口腔门诊常见病历模板汇总.doc

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1、浅龋主 诉：右下后牙发现黑色龋洞1周。现 病 史：患者1周前发现右下后牙黑色龋洞，无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：46窝沟处黑褐色龋损，探诊粗糙有卡顿感，无疼痛，冷、热诊反应正常，叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。邻牙未见明显异常。初步诊断：46浅龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。治 疗：1.46去净腐质，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。医生签名：中龋主 诉：右下后牙冷热不适1

2、月余。现 病 史：患者近1月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软。否认自发痛、放射痛及夜间痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：46颊沟处可见绿豆大小龋损面，黑褐色。探诊质地松软，无明显不适。冷刺激进入龋洞时一过性酸感。叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。邻牙未见明显异常。初步诊断：46中龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。治 疗：1.46去净腐质未见露髓，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。医生签名：深龋主 诉：右下

3、后牙冷热酸痛1周现 病 史：患者右下后牙龋坏半年余，近1周来进食常有嵌塞痛，冷热刺激一过性酸痛，否认自发痛及夜间痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：46合面可见龋损，边缘不规则，黑褐色。探诊质地松软，轻度酸痛，未探及穿髓孔。冷热刺激进入龋洞时一过性酸痛。叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。邻牙未见明显异常。辅助检查：X线片示： 46牙周膜及根尖周未见明显异常。初步诊断：46深龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。治 疗：1. 充填治疗：46去净腐质，近髓，轻度酸感，无延缓痛，行氢氧化钙垫底，玻璃

4、离子+光固化复合树脂双层充填，调合，抛光。安抚治疗：46去净腐质，近髓，酸痛明显，延缓痛，氧化锌丁香油粘固剂暂封安抚治疗，约日复诊，不适随诊。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。医生签名：楔状缺损主 诉：右下后牙刷牙时酸痛1月余。现 病 史：患者近1月来刷牙漱口时酸痛，冷刺激时自觉右下后牙酸软。否认自发痛、放射痛及夜间痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：44、45颊侧牙颈部可见楔形缺损面，边缘整齐，牙组织本色。探诊质地坚硬光滑，酸痛不适，未及穿髓点。冷刺激进入缺损时一过性酸感。叩痛（-），无松动，颊侧牙龈退缩。邻牙未见明显异常。初步诊断：44、4

5、5楔状缺损治疗计划及知情同意：44、45充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。治 疗：1.44、45修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，抛光。2.医嘱：口腔卫生宣教。近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。医生签名：急性牙髓炎初诊主 诉：右下后牙剧烈疼痛1天现 病 史：患者右下后牙龋坏，偶有食物嵌塞痛，冷、热刺激痛。1周前自觉冷热刺激一过性疼痛，渐发展为自发性、阵发性疼痛，放散至右侧头面部，昨日夜间疼痛剧烈，遂来我院就诊。既 往 史：否认系统性疾病及药物过敏史。体格检查：46合面可见大面积龋损，内含大量软腐及食物残渣。冷、热诊疼痛（+），呈延缓性疼

6、痛，叩痛（+），无松动，牙龈未见明显异常，未探及牙周袋。邻牙未见明显异常，对颌牙未见明显异常。辅助检查：X线片示：46牙周膜及根尖周未见明显异常。初步诊断：46急性牙髓炎治疗计划及知情同意：46根管治疗+单冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因局麻下36降合，去腐，开髓，揭髓顶，置慢失活剂，暂封。2.药物：3.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。医生签名：复诊复 诊：无不适现 病 史：因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。体格检查：46暂封在位，叩痛（-），无松动，牙龈未见明显异常。诊

7、断：46根管治疗复诊治 疗：1.46去除暂封及失活剂，拔根髓，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（近颊19mm F1#，近舌19mm F1#，远中20mm F2#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名：慢性牙髓炎初诊主 诉：左下后牙冷、热刺激痛1年现 病 史：患者1年多前发现左下后牙龋坏，常有食物嵌塞痛，冷、热刺激痛，无剧烈自发疼痛史，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：3

8、6合面可见大面积龋损，内含大量软腐及食物残渣。探诊疼痛，探及穿髓孔。冷、热诊疼痛（+），呈迟缓性，叩痛不适，无松动，牙龈无肿胀，未探及牙周袋。邻牙未见明显异常，对颌牙未见明显异常。辅助检查：X线片示：36根分叉及根尖周未见明显异常。 初步诊断：36慢性牙髓炎治疗计划及知情同意：36根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因局麻下36降合，去腐，开髓，揭髓顶，置慢性失活剂，暂封。 2.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。复诊复 诊：无不适现 病 史：因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复

9、诊。 体格检查：36 暂封在位，叩痛（-），无松动，牙龈未见明显异常。诊 断：36根管治疗复诊 治 疗：1.36去除暂封及失活剂，拔根髓，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（近颊19mm F1#，近舌19mmF1#，远中20mm F2#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名：急性根尖周炎初诊主 诉：左上后牙肿痛3天。 现 病 史：患者半年前左上后牙龋坏，冷、热刺激痛，自发痛，口服消炎药后好转，近3天来左

10、上后牙咬合疼痛明显，逐渐加重，口服消炎药后未见明显好转，无明显全身自觉不适症状，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：26合面可见大面积龋损，内含大量软腐及食物残渣。探及穿髓孔，无疼痛。冷、热刺激无反应，叩痛（+），松动，颊侧粘膜稍红肿，深压痛，触诊未及波动感。邻牙未见明显异常。辅助检查：X线片示： 26牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影。 初步诊断：26急性根尖周炎治疗计划及知情同意：26根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.26降合，去腐，开髓，揭髓顶，疏通根管，根管内渗出较多， 3%

11、双氧水+0.9%生理盐水冲洗，髓腔内置棉球开放引流。 2.药物：3.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。医生签名：复诊1复 诊：疼痛缓解现 病 史：因患牙疼痛来我院做开髓处理，后疼痛缓解，今来复诊。体格检查：26棉球在位，未见明显渗出，叩痛不适，无松动，牙龈未见明显异常。诊 断：26根管治疗复诊治 疗：1.26去除棉球，疏通根管，根测确认工作长度，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（近颊19mm F1#，远颊19mm F1#，腭根20mm F2#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，髓腔内髓腔内置CP棉球，暂封。2.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。医生签名

12、：复诊2复 诊：无不适现 病 史：因患牙疼痛来我院做根管治疗，现无明显不适，今来复诊。体格检查：26暂封在位，叩痛（-），无松动，牙龈未见明显异常。诊 断：26根管治疗复诊 治 疗：1.26去暂封及棉球，3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名：慢性根尖周炎初诊主 诉：右上后牙牙龈反复肿痛溢脓1年。现 病 史：患者1年来右上后牙反复疼痛，曾口服消炎药好转，1周前发现牙龈区脓肿，破溃溢脓，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性

13、疾病及药物过敏史。体格检查：16合面可见大面积龋损，内含大量软腐及食物残渣。探及穿髓孔，无疼痛。冷、热刺激无反应，叩痛不适，松，颊侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘘道，探诊溢脓，未及深牙周袋。邻牙未见明显异常。辅助检查：X线片示：16牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影。初步诊断：16慢性根尖周炎治疗计划及知情同意：16根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.16降合，去腐，开髓，揭髓顶，疏通根管，根测确认工作长度，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（近颊19mm F1#，远颊19mm F1#，腭根20mm

14、 F2#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，髓腔内置CP棉球，暂封。 2.药物：3.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。医生签名：复诊复 诊：无不适现 病 史：因患牙疼痛来我院做根管治疗，现无明显不适，今来复诊。体格检查：16暂封在位，叩痛（-），无松动，牙龈瘘管已愈合。诊 断：16根管治疗复诊 治 疗：1.46去除暂封及棉球，3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名：根管治疗后根尖周炎初诊主 诉：左下后牙牙

15、龈反复肿痛溢脓1月。现 病 史：患者1年前于他院行左下后牙根管治疗，后偶有隐痛不适，咬合时疼痛加剧，1月前发现牙龈区脓肿，破溃溢脓，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：36合面可见牙色充填物，未见明显隐裂纹。冷、热刺激无反应，叩痛（+），松，颊侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘘道，探诊溢脓，未及深牙周袋。邻牙未见明显异常。辅助检查：CBCT示：36根管内欠充影，未见明显异物残留影，未见牙根折裂影，牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影。初步诊断：1）36 慢性根尖周炎；2）36 不完善根管治疗术后治疗计划及知情同意：36试尝予根管再治疗保留，如炎症反复或加重需二期拔除。向

16、患者交代病情、治疗计划及具体费用及风险已告知，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.36 降合，去除冠部充填物，除丁克拆除根管充填物，疏通根管，根测确认工作长度，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（近颊19mmF1#，近舌19mmF1#，远中20mmF2#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，髓腔内置CP棉球，暂封。 2.药物：3.医嘱：约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。医生签名：复诊复 诊：无不适现 病 史：因患牙疼痛来我院做根管再治疗，现无明显不适，今来复诊。体格检查：36暂封在位，叩痛（-），无松动，牙龈瘘管已愈合。诊 断：36根管再治

17、疗复诊 治 疗：1.36去除暂封及棉球，3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名：牙周牙髓联合病变主 诉：右上后牙咬合痛2月。现 病 史：患者右上后牙2月前开始出现咬合痛，否认明显自发痛病史，自觉患牙松动，1年来刷牙及咬硬物时牙龈出血，牙齿冷、热敏感，遂来我院就诊。既 往 史：否认系统性疾病及药物过敏史。 否认长期药物服用史。体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度, 菌斑指数2，菌斑牙面50%，牙龈充血红肿，质地松软，边缘

18、厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2，BOP（+）位点30%。16未见明显病损，腭侧牙根暴露，龈退缩3mm，腭侧可探及深牙周袋5mm，7mm，5mm，BOP（+），冷、热诊无疼痛，叩（+），松动，颊腭侧牙槽黏膜未见瘘道。前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查: X线片示：16根周围牙槽骨垂直性吸收至根中1/3，根尖周可见明显低密度影像。初步诊断：1. 16牙牙周牙髓联合病变；2.慢性牙周炎治疗计划及知情同意：16试予根管治疗保留，如炎症反复或加重需二期拔除，全口牙周系统治疗，拔除无保留价值患牙，具体费用及风险已告知，患者知情同意。治 疗：1.全口龈上超声洁治术，冲洗。口腔卫生宣教。2. 16降合，开

19、髓，探查根管口，3根管，牙根管钙化； 10#，15#K锉疏钙化通根管，使用根管测长仪测定长度，近颊根17mm，远颊根17mm，腭根16mm，髓腔和根管内置放根管润滑剂，机用Ni-Ti器械预备根管，使用一次性冲洗器，3%双氧水+生理盐水冲洗根管，根管及髓腔消毒干燥后髓腔内髓腔内置CP棉球，暂封。拟下次进行根管充填。（试尖到位：2506）3.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。医生签名：慢性牙周炎主 诉：牙龈反复出血1年余。现 病 史：患者1年来刷牙及咬硬物时牙龈出血，偶有自发性出血，伴有牙龈退缩，牙齿冷热敏感，并不断加重，牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认系统性疾病及药物

20、过敏史。 曾有洁牙治疗史，治疗后出血略有好转。体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度, 菌斑指数2，菌斑牙面50%，牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2，BOP（+）位点30%，牙周袋深约4-6mm，探之根面粗糙有较多量牙石。下颌2-2牙龈退缩，约3mm，32-42松动II度。37松动III度，远中牙周袋8mm，根分叉2度，轻度叩痛。未查及明显牙齿龋损，前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查：CBCT示：牙槽骨水平吸收至根中1/2，37远中牙槽骨吸收至根尖。初步诊断：慢性牙周炎治疗计划及知情同意：牙周系统治疗，拔除无保留价值患牙，其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案，具体

21、费用及风险已告知，患者知情同意。治 疗：1.全口龈上超声洁治术，冲洗。2.口腔卫生宣教。3.医嘱：一月后复诊完成基础治疗。 医生签名：慢性牙龈炎主 诉：牙龈反复出血3月现 病 史：患者近3月来晨起及刷牙时牙龈出血，偶有牙龈肿胀及口腔异味，无自发性出血史，无牙齿冷热敏感及咬合不适，遂来我院就诊。 既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史及长期服药史。平均每天刷牙2次，每次2分钟。体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度，菌斑指数2，菌斑牙面50%，牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2，BOP（+）位点30%，龈沟深度3mm，无附着丧失。 牙龈表

22、面未见溃疡，附着龈色质正常。牙齿无松动，未查及明显早接触及合干扰。初步诊断：慢性牙龈炎治疗计划及知情同意：全口超声洁治。治 疗：1.全口洁治，冲洗上药。口腔卫生宣教。2.医嘱：每半年复查一次，每6-12个月洗牙一次。医生签名：牙周脓肿主 诉：左上后牙龈肿痛3天。现 病 史：患者近1年来牙龈反复肿痛，刷牙时牙龈出血，口服消炎药可缓解，3天前左上后牙牙龈突发肿胀、跳痛，牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛，遂来我院就诊。既 往 史：否认系统性疾病及药物过敏史。否认长期药物服用史。体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度, 菌斑指数2，菌斑牙面50%，牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2，

23、BOP（+）位点30%，26未见明显病损，颊侧近龈缘牙龈肿胀明显，可及波动感，触痛明显，根分叉2度，颊侧可探及深牙周袋5mm，7mm，5mm，探诊时见脓性物牙周袋内溢出。冷热诊无疼痛，叩（+），松动。余牙牙周袋深约4-6mm，探之根面粗糙有较多量牙石。未查及明显牙齿龋损，前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查: X线片示：26根周围牙槽骨垂直性吸收至根中1/3，根尖周未见明显低密度影像。初步诊断：1. 26牙周脓肿；2.慢性牙周炎治疗计划及知情同意：牙周系统治疗，如26炎症反复或加重需二期拔除，其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意。治 疗：1.26局麻下肿胀

24、区域切开引流，生理盐水冲洗。2.药物：3.医嘱：肿胀缓解后完成基础治疗。 医生签名：单纯疱疹主 诉：右上唇起疱伴疼痛3天。现 病 史：患者3天前自觉右上唇灼痛伴痒感，数小时后出现小水疱，随后破溃、疼痛明显，无畏寒发热，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：右上唇皮肤可见成簇状小水疱，直径约3mm，部分破溃，渗出物结痂，周围有轻度红斑，触痛。口内黏膜未见明显异常。初步诊断：唇单纯疱疹治 疗：1.药物：2.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊。医生签名：疱疹性口炎主 诉：口腔溃疡伴疼痛3天。现 病 史：家长诉患儿1周前感冒发热，3天后口腔黏膜起疱，破溃，拒食、流涎、烦

25、躁，曾用青霉素类抗生素治疗未见好转，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：啼哭不安，配合度差。舌背、舌腹、双侧唇颊黏膜、牙龈等多处可见密集小圆形溃疡，溃疡周围黏膜充血，触痛，唾液分泌旺盛。咽部黏膜、四肢躯干皮肤未见明显异常。初步诊断：疱疹性龈口炎治 疗：1.药物：2.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊。医生签名：复发性阿弗他溃疡主 诉：口腔溃疡伴疼痛1周。现 病 史：患者口腔反复溃疡数年，通常为单个溃疡，一般1周愈合。1周前右颊黏膜、舌缘溃疡生长，疼痛明显，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：右颊黏膜/右舌缘可见单个圆形溃疡，直径约

26、3mm，表面黄色假膜覆盖，周围黏膜有充血红晕带，中央凹陷，灼痛明显。初步诊断：复发性阿弗他溃疡治 疗：1.药物：2.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊。医生签名：创伤性溃疡主 诉：口腔溃疡伴疼痛10天余。现 病 史：患者10天前进食时不慎咬伤右舌黏膜，后发展为溃疡，疼痛明显，口服消炎药未见好转，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：47残冠，舌侧可见尖锐牙尖，右舌缘可见单个深大溃疡与尖锐牙尖相对应，溃疡形态不规则，深及黏膜下层，边缘规则，轻度隆起，表面假膜覆盖，基底无浸润，触痛明显。伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧颌下及颈部浅表淋巴结未触及。初步诊断：1）创伤性溃疡

27、；2）47残冠治疗计划及知情同意：拔除残根、残冠，对症治疗。若溃疡一周以上不愈，建议进一步活检排除癌变。治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡局麻下拔除47，拔牙窝搔刮，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：3.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，一周复诊。医生签名：扁平苔藓主 诉：右颊粗糙不适2年，进食刺激性食物疼痛1月现 病 史：患者两年前发现右颊白花纹，自觉粗糙不适，未曾治疗，近一月来自觉进食有刺激性疼痛，不影响生活。食欲、睡眠基本正常，大小便基本正常，皮肤无病损史。遂来我院就诊。既 往 史：既往体健，否认有系统性家族遗传性疾病，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。体格检查：面部无畸形

28、，张口正常，牙列整齐，无尖锐牙尖，咬合关系可。右下后牙颊沟处，舌腹近舌根处见广泛白色斑纹，轻度充血，未见糜烂，触诊质软，与黏膜平齐，擦拭不能去除，有轻微触痛。舌背黏膜、牙龈色泽正常，伸舌无障碍。四肢皮肤、指甲未见明显异常。初步诊断：口腔扁平苔藓诊疗计划：告知患者口腔黏膜疾病大多数与一些全身疾病有关，必须遵医嘱定期复诊，进行疗效观察。根据变化及时调整治疗方案，必要时需要进行组织病理检查。治 疗：1.查血常规+肝肾功能+免疫球蛋白 2.帕夫林 0.3gx36片 Sig：0.6g tid po.3.维生素A2.5万单位x100片 Sig：1#qd 局部涂敷4.苏打片 100片 Sig：4#加入200

29、ml水中 tid 含漱5.医嘱：一周后复诊，不适随诊。请仔细阅读口腔黏膜病患者生活须知，请遵医嘱。医生签名：慢性唇炎主 诉：唇部干燥脱屑1周。现 病 史：患者1周前嘴唇干燥、皲裂、脱皮。常反复发作，时轻时重，干燥季节加重。有舔唇及咬唇不良习惯，经常用手撕皮，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史。体格检查：上下唇红部潮红，干燥、开裂，有黄白色脱屑，局部可见开裂出血，有痒感。口内黏膜未见明显异常。全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常。初步诊断：慢性唇炎治 疗：1.口腔卫生宣教：纠正咬唇、舔唇等不良习惯，戒除烟酒，忌辛辣饮食，避免风吹、寒冷刺激，保持唇部湿润。2.药物

30、：医生签名：血管神经性水肿主 诉：上唇突发肿胀1小时。现 病 史：患者1小时前进食海鲜后/蚊虫咬伤后，自觉上唇瘙痒，随即发生明显肿胀，四肢及躯干无瘙痒不适感，无畏寒发热，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史，既往无类似病史。体格检查：上唇弥漫性肿胀，唇红呈淡红色，表面光亮如蜡，质中有弹性，表面无破溃，上唇皮肤无丘疹样病变，无触痛。口内黏膜未见明显异常。四肢及躯干皮肤未见明显异常。初步诊断：上唇血管神经性水肿治 疗：1.药物：2.尽可能明确并隔离变应原。医生签名：舌乳头炎主 诉：舌部疼痛不适半月余。现 病 史：患者半月前自觉舌根部肿胀，疼痛不适，进食时有异物感，常伸舌自检，遂来

31、我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史。体格检查：张口度正常，舌体色泽、形态、质地正常，运动自如，无麻木。舌根部轮廓乳头肿大突起，轮廓清晰，充血，轻微疼痛。牙列未见明显异常，口内黏膜未见明显异常。初步诊断：舌乳头炎治 疗：1.药物：2.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊。医生签名：念珠菌性口炎主 诉：口腔黏膜灼痛1月余。现 病 史：患者1月前自觉口干、味觉减退，黏膜灼痛，近1周来疼痛加重，无畏寒发热，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史。否认长期药物服用史。体格检查：张口度正常，伸舌无障碍，无麻木，全口义齿。舌背乳头萎缩，舌背光

32、滑，充血发红，颊黏膜充血发红，触痛。舌背及颊黏膜可见白色凝乳状斑膜，不规则增厚，不易擦去。口角湿白潮红。全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常。初步诊断：念珠菌性口炎治 疗：1.药物：2.医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊。医生签名：灼口综合征主 诉：舌灼烧样疼痛3月余。现 病 史：患者3月前自觉味觉迟钝，舌灼烧样疼痛，晨轻晚重，过度说话、口干、静息时加重，不影响生活。更年期，食欲、睡眠差，大小便基本正常，皮肤无病损史。遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史。体格检查：张口度正常，牙列整齐，无尖锐牙尖，咬合关系可。舌背粘膜潮红，无破溃，触诊无明显疼痛，运动自如，

33、舌体无麻木。全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常。初步诊断：灼口综合征治 疗：医嘱：口腔卫生宣教，清淡饮食，消除局部刺激因素，停用可疑药物，纠正伸舌自检等不良习惯，改善心理状态。医生签名：雪口病主 诉：患儿哺乳困难，口内粘膜发红3周。现 病 史：患儿3周来无明显诱因出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红，上有白色可擦去物，未经治疗，患儿啼哭不安，无明显全身症状，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：患儿颊、舌、软腭及咽部粘膜充血水肿，上有散在的白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳，呈半粘附性略微高起，稍用力可擦去，部分斑片擦去后见红色黏膜糜烂面。辅助检查：取口腔黏

34、膜假膜样本图片直接镜检，可见折光性强的芽生孢子和假菌丝。初步诊断：雪口病（急性假膜型念珠菌性口炎）治 疗：1.药物：4%碳酸氢钠液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日0.2%氯己定含漱液 5ml含漱或清洗口腔 3次/日重组人表皮生长因子喷剂喷涂患处 3次/日2.医嘱：4%碳酸氢钠液消毒日常用品，清淡饮食，7日后复诊，不适随诊。医生签名：乳牙滞留主 诉：右下前牙舌侧新牙萌出3天。现 病 史：患儿家长述3天前发现患儿右下前牙舌侧牙齿萌出，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：混合牙列，牙列拥挤，深覆合，浅覆盖，71松动，81松动， 41萌出于81舌侧，牙冠形态正常，牙龈未见

35、明显异常，31未萌。初步诊断：81乳牙滞留治疗计划及知情同意：拔除81。治 疗：局麻下拔除81，棉球压迫止血，拔牙后常规医嘱。医生签名：乳牙反颌主 诉：发现患儿“地包天”2周。现 病 史：家长述患儿下颌包住上颌，呈“地包天”姿态2周，遂来我院就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：颜面外形对称，张口正常，未见明显上颌后缩及下颌前突。上切牙舌倾，下切牙唇倾。在正中咬合时，乳前牙呈反覆合、反覆盖关系，末端平面为垂直型。初步诊断：乳前牙反合治疗计划及知情同意：轻者可试行咬翘法，调磨乳尖牙法，改变不良习惯为主；重者选用上颌颌垫舌簧矫治器。治 疗：转口腔正畸科治疗。医生签名：残根主 诉

36、：左下后牙牙根残留半年。现 病 史：患者左下后牙残根半年，无明显不适症状，因修复需要拔除残根。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史。否认长期药物服用史。体格检查：35龋损至龈下2mm，牙本质黄褐色，质地松软，叩痛（-），无松动。唇舌侧牙龈无肿胀，未见瘘道，邻牙无倾斜，无松动，对颌牙伸长。辅助检查：X线片示：35根尖周小面积低密度影，牙周膜稍增宽。初步诊断：35残根治疗计划及知情同意：拔除35。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（复杂牙拔除术知情同意书已签字）。治 疗：1. 1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除35，搔刮拔牙窝，置明胶

37、海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：医生签名：残冠主 诉：右下后牙缺损不能咀嚼2年。现 病 史：患者右下后牙龋坏缺损，不能咀嚼2年，要求拔除。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史。否认长期药物服用史。体格检查：46牙冠大面积龋坏，表面可见大量腐质及食物残渣，髓室底可探及穿孔，牙龈无红肿及瘘道，冷诊无反应，探诊（-），叩痛（-），松动，邻牙无倾斜，对颌牙无伸长。辅助检查：X线片示：46根尖周不规则低密度影，牙周膜增宽。初步诊断：46残冠治疗计划及知情同意：拔除46。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（复杂牙拔除术知情同意书

38、已签字）。治 疗：1. 1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除46，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物： 医生签名：重度牙周炎主 诉：右下后牙松动伴咬合痛半年余。现 病 史：患者半年来自觉右下后牙松动，咬合疼痛，刷牙出血，遂来我院就诊。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史。否认长期药物服用史。体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度, 菌斑指数2，牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2。46未见明显病损，可探及深牙周袋7mm，BOP（+），根分叉病变度，冷、热诊无疼痛，叩痛不适，松动，颊腭侧牙槽黏膜未见瘘道。辅助

39、检查：全景片示：全口牙槽骨水平吸收，46牙槽骨吸收达根尖1/3。初步诊断：46牙周炎晚期治疗计划及知情同意：拔除46。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（牙齿拔除术知情同意书已签字）。治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除46，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：医生签名：正畸减数牙主 诉：正畸科转诊要求拔牙。现 病 史：患者病史同前，因正畸需要要求拔除14 、24 、34 、44既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史体格检查：颜面外形对称，张口度正常。牙列拥挤，14 、24 、34、 44 牙

40、体未见明显病损，无松动，叩痛（-），牙龈未见明显异常。辅助检查：全景片示：14、 24 、34、 44根尖周未见明星异常，牙根无明显弯曲。初步诊断：牙列拥挤治疗计划及知情同意: 拔除14、 24 、34 、44。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（牙拔除术知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，微创拔除14 、44 ，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。建议一周后若无不适拔除24 、34。2.药物：医生签名：多生牙（已萌出）主 诉：上前牙腭侧尖锐牙尖生长1周余。现 病 史：家长诉患儿1周前发现上前牙腭侧尖锐牙尖生长，无疼痛不适，遂来我院

41、就诊。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：颜面外形对称，张口度正常。11 、21牙冠远中倾斜，形态正常，无松动，叩痛（-）。11 、21之间腭侧可见一枚锥形牙尖，无松动，叩痛（-）。牙龈未见明显异常。辅助检查：CBCT示：11、 21之间腭侧多生牙一枚，牙根发育完成，根尖向21弯曲。初步诊断：多生牙治疗计划及知情同意: 拔除11 、21间多生牙。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（复杂牙拔除术知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，微创牙铤增隙后拔除11、21间多生牙一枚，拔牙窝搔刮，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。

42、3.药物：医生签名：多生牙（未萌出）主 诉：摄片发现上前牙区多生牙1月余。现 病 史：家长诉1月前摄片发现患儿上前牙区一枚多生牙埋伏生长，无疼痛不适，今来院要求拔除。既 往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查：颜面外形对称，张口度正常。11 、21牙冠远中倾斜，形态正常，无松动，叩痛（-）。牙龈未见明显异常。辅助检查：CBCT示：11、 21根尖区多生牙一枚埋伏阻生，倒置，牙根孔呈喇叭状，与鼻腭神经管邻近。初步诊断：多生牙治疗计划及知情同意: 拔除11 、21间多生牙。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（埋伏阻生牙拔除术知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡

43、因/盐酸甲哌卡因局麻下，沿13-23腭侧龈缘切开，翻瓣，去除多生牙冠周骨阻力，微创牙铤增隙后拔除多生牙，拔牙窝搔刮并冲洗，龈瓣复位并可吸收缝线缝合，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：医生签名：埋伏阻生牙主 诉：摄片发现左下智齿埋伏生长1周。现 病 史：患者诉1周前摄片发现左下智齿埋伏阻生，今来院要求拔除。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史。体格检查：颜面外形对称，张口度正常，下唇无麻木。37未见龋损，远中未探及深牙周袋，无松动，叩痛（-），牙龈无红肿。38未见萌出，38区域牙龈无肿胀、膨隆，无对颌牙。颈部淋巴结未及肿大。辅助检查：全景片示：38近中

44、中位阻生，根尖邻近下颌神经管。初步诊断：38阻生牙治疗计划及知情同意: 拔除埋伏阻生牙38。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（阻生牙拔除术知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，37龈缘至远中行袋形/角形切口，翻瓣，去除38冠周骨阻力，钻针截开38近中牙冠并去除，微创牙铤增隙后拔除剩余牙体组织，拔牙窝搔刮并冲洗，置明胶海绵，龈瓣复位并缝合，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：医生签名：阻生牙主 诉：右下后牙反复肿痛1年余。现 病 史：患者诉1年来右侧下后牙牙龈反复肿痛，口服消炎药后好转，今来院要求拔牙。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心

45、脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史。体格检查：颜面外形对称，张口度正常，下唇无麻木。47远中龋损，未探及深牙周袋，无松动，叩痛（-），牙龈无红肿。48部分萌出，近中向生长，叩痛（-），冠周牙龈无肿胀、膨隆。颈部淋巴结未及肿大。辅助检查：全景片示：48近中高位阻生，47远中见牙本质减低影近髓，根尖周未见明显异常。初步诊断：1）48阻生牙；2）47深龋治疗计划及知情同意：拔除阻生牙48，择期治疗47。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（阻生牙拔除术知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，钻针截开48近中牙冠并去除，微创牙铤增隙后拔除剩余牙体组织

46、，拔牙窝搔刮并冲洗，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱。2.药物：医生签名：牙冠折主 诉：上前牙外伤折断伴疼痛2小时。现 病 史：患者2小时前因外伤致双侧上前牙折断，当时即感疼痛难忍，无昏迷，无胸闷气急，无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐等症状，遂来院求治。既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史。体格检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。颜面外形对称，张口正常。上唇稍肿胀，未见开放性伤口。11、21牙冠中1/3斜行冠折，可见露髓点，松动I度，叩痛（+），牙龈未见明显撕裂及出血。余牙未见明显异常，后牙咬合关系正常。辅助检查：X线片示：11

47、、21根尖闭合，未见明显根折影像，牙周膜未见明显异常。 初步诊断：11 、21冠折治疗计划及知情同意：11、21行一次性根管治疗，择期桩冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。（根管治疗知情同意书已签字）治 疗：1.1%利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，11、21揭髓顶，拔根髓，手用K锉疏通根管，Protaper机用镍钛器械根备（11：19mm平断端F3#；21：19mm平断端F3#），3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗，隔湿干燥，AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填，拍摄术后片示恰填，暂封。2.药物：3.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物。观察一周，若无明显不适行桩冠修复。医生签名：牙根折主 诉: 上前牙外伤