心理诊断技能-二级xxp.pptx

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1、心理诊断技能心理诊断技能二级二级吕 锋 主任医师 教授网站：精神与心理卫生网http/:Email:电话：0539-8027091 13705497379第一节第一节 鉴别诊断鉴别诊断u与神经症相关的鉴别诊断u识别重性精神病u常见人格障碍的特点一、学习目的一、学习目的学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别二、工作程序二、工作程序熟练掌握神经症的临床简易评定方法区分不同类型的神经症第一单元第一单元 与与神经症相关的鉴别诊断神经症相关的鉴别诊断（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法神经症的定义：是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到

2、这种冲突，并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。特点：意识的心理冲突、精神痛苦、持久性、妨碍心理或社会功能、没有器质性基础1.1.神经症的临床评定方法神经症的临床评定方法（许又新）（许又新）u心理冲突的性质u常形:与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件;有明显的道德性质;为正常u变形:与现实处境没有什么关系;不带明显的道德色彩;为神经症离婚离婚不离婚不离婚吃药吃药不吃药不吃药心理冲突的常形心理冲突的变形生活中的重大生活事件生活中的重大生活事件具有道德色彩具有道德色彩与普通人判断相同与普通人判断相同具有普通人的可理解性具有普通人的可理解性生活中的小

3、事生活中的小事缺乏道德色彩缺乏道德色彩在正常人看来怎么都行在正常人看来怎么都行对普通人不具有可理解性对普通人不具有可理解性1.1.神经症的临床评定方法神经症的临床评定方法（许又新）（许又新）项目123病 程3月3-12月1年精神痛苦自己主动设法摆脱靠别人帮助或改变处境完全无法摆脱社会功能轻微受损中度受损严重受损33分：非神经症分：非神经症4-54-5分：可疑神经症分：可疑神经症6 6分：确诊神经症分：确诊神经症评分2.2.神经症与其他疾病的鉴别神经症与其他疾病的鉴别u身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。u如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成

4、立的。3 3.神经症与人格障碍神经症与人格障碍u神经症都大多有一定的人格缺陷u人格障碍易患神经症u人格障碍自幼逐渐形成，而神经症多开始于成年u神经症与人格障碍可以共病u多轴诊断案例分析案例分析案例案例1-1 P31-1 P3u有躯体症状但医院检查未发现器质性病变u变形的心理冲突：对老鼠过分注意和担忧u病程半年，可记2分u痛苦无法自行解脱，可记2分u学习效率很差，家庭关系紧张，但没有回避行为，社会功能受损程度可记2分u按许又新关于神经症的简易评定标准，共计6分，可初步诊断为神经症案例案例1-2 P4u排除器质性疾病u与重性精神病相鉴别u按许又新关于神经症的简易评定标准评定：病程近1年，2分痛苦，

5、自己无法摆脱，3分停职休息，影响了社会功能，3分初步诊断为神经症（二）区分不同类型的神经症（二）区分不同类型的神经症u神经衰弱u焦虑性神经症（焦虑症）u恐怖性神经症（恐怖症）u强迫性神经症（强迫症）u躯体形式障碍（躯体化障碍、疑病症等）u不典型神经症：人格解体神经症、抑郁性神经症（恶劣心境）1.1.神经衰弱（三组症状）神经衰弱（三组症状）u与精神易兴奋相联系的精神易疲劳u情绪症状 三个方面：烦恼、易激惹、心情紧张 三个特点：感到痛苦，愿意倾诉和寻求帮助；感到控制不了货摆脱不了；情绪的强度和持续时间与生活事件和处境不相称。u心理生理症状：睡眠障碍：入睡困难、头部不适感和个别内脏的不适u慢性疲劳综

6、合症（DSM-IV)2、焦虑性神经症（焦虑症）、焦虑性神经症（焦虑症）特点特点焦虑的情绪体验焦虑的身体表现：躯体焦虑主要类型急性焦虑发作惊恐发作、惊恐障碍广泛性焦虑u急性焦虑发作：惊恐发作急性焦虑发作：惊恐发作/惊恐障碍惊恐障碍发作无诱因、无相关的特定情景，不可预测发作间期可以没有任何症状，也可以有预期性焦虑，害怕再次发作发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物神经紊乱的症状，可有短暂人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。突然开始，迅速达到高峰，每次发作10-20分钟发作时意识清晰，事后能回忆。u鉴别诊断鉴别诊断躯体疾病引发的急性焦虑：病史及体格检查恐怖症：仅限于特定的场所抑郁症：若

7、同时存在心境低落，优先考虑抑郁症u广泛性焦虑广泛性焦虑缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安有显著的自主神经系统症状，肌肉紧张，运动性不安难以忍受的担心和紧张，无法解脱，感动痛苦诊断要点：符合神经症的诊断标准，以原发性焦虑为主；经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安u鉴别诊断鉴别诊断以心境低落或悲伤为主，要与抑郁症鉴别突然的非诱发性的急性焦虑发作，要与惊恐发作鉴别存在恐惧并回避特定的场景，要与恐怖症鉴别u焦虑症的心理学诊断焦虑症的心理学诊断1.以急性惊恐发作或慢性广泛性焦虑及不同程度的植物神经功能紊乱为主要表现2.感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识

8、，但难以克制3.与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、疑病4.主要的心理冲突来自于本我、超我或外部世界的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受羞愧与自责的焦虑与躯体不适3 3 恐怖性神经症（恐怖性神经症（恐怖症恐怖症或恐惧症）或恐惧症）u特点：害怕与处境不相称；病人感到很痛苦，并伴有植物神经系统功能障碍；对所怕处境的持续回避，造成社会功能损害。u主要种类：场所恐怖症、社交恐怖症、特殊恐怖症u其他：余光恐惧、面赤恐惧、异性恐惧症等u鉴别诊断鉴别诊断伴有害怕得病，与疑病症鉴别：疾病恐惧症只是害怕得一种病，无求医要求；疑病症对健康过分担心，四

9、处求医伴有强迫观念时，与强迫症鉴别伴有抑郁症状时，与抑郁症鉴别u恐怖症的心理学诊断恐怖症的心理学诊断1、以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为主要表现2、对自身的不合理的情绪有一定的认识能力，试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显的回避行为；3、与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、非精神病性投射4、主要的焦点冲突常表现为俄狄浦斯期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受更大焦虑的、对外在情景的恐怖症状u广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖症的区别广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖症的区别广泛性焦虑障碍中焦虑是持续存在的，尽管有时其严重性会有

10、所波动；不限于特定的情景。恐惧性焦虑障碍中，焦虑是间断的，仅在特定的环境中出现在惊恐障碍中，焦虑是间断的，但不与任何特定的环境相关。4 4、强迫性神经症（强迫症、强迫性障碍）、强迫性神经症（强迫症、强迫性障碍）u特点强迫与自我反强迫同时存在；主要临床相：意识地自我强迫与自我反强迫同时存在；体验到观念或冲突来源于自我；有自知力，感到异常，自觉痛苦，主动求治。u主要类型原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向继发性强迫动作。u强迫症的心理学诊断强迫症的心理学诊断1、以强迫症状为主要表现；2、对自身的强迫这种有一定的认识能力，有试图克制的欲望和因努力无效而带来的强烈痛苦感3、与症状有关的主

11、要心理防御机制有：压抑、置换、隔离、反向形成、合理化；4、主要焦点冲突常表现为俄狄浦斯期及肛欲期的冲突，即来自本我的攻击内驱力和性驱力与超我和现实的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成强迫症状，为了保护自我不至于受到更强烈的痛苦，如不能忍受的焦虑、罪恶感、羞愧感等。u主要特征对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏和疑病观念（是一种超价观念，达不到妄想程度）5 5、疑病性神经症疑病性神经症（疑病症）（疑病症）u疑病症的临床相疑病症的临床相对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生的解释不能消除其疑虑；多

12、合并焦虑和抑郁。u疑病症的心理学诊断疑病症的心理学诊断以疑病症状为主，过分担心身体健康，对生理现象做出疑病解释，缺乏根据反复就医或要求医学检查，但检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑发生的心理学机制：社会学机制、生理学机制、动力学机制u不同神经症的焦虑应对方式不同神经症的焦虑应对方式强迫症：重复恐怖症：回避疑病症：对躯体的关注惊恐发作：急性焦虑广泛性焦虑：慢性发作6 6、抑郁性神经症抑郁性神经症（心境恶劣）（心境恶劣）u抑郁的表现：兴趣减退甚至消失对前途悲观失望无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点鉴别点鉴别点抑郁症抑郁症（内源

13、性抑郁）（内源性抑郁）抑郁性神经症抑郁性神经症（反应性抑郁）（反应性抑郁）症状症状精神运动性迟滞；体重下精神运动性迟滞；体重下降；早醒；罪恶感；昼重降；早醒；罪恶感；昼重夜轻；自杀观念或行为夜轻；自杀观念或行为心理冲突：怨天尤人；追求完美；心理冲突：怨天尤人；追求完美；自怜；疑病诉苦；责怪别人自怜；疑病诉苦；责怪别人病史病史/家族史家族史既往情感事件（抑郁或躁既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全缓解狂）并完全缓解神经症神经症病前性格病前性格/人格人格多完整多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；多人格缺陷：缺乏自信、自尊；过分依赖；自我强求；心情不良过分依赖；自我强求；心情不良病程病程间歇性间歇性慢性，

14、慢性，2年，或多年不愈年，或多年不愈u区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义内源性抑郁：是一种疾病，需要服药，自己不要自责来折磨自己，因为自己没有责任，也无法负责抑郁性神经症：是某种生活风格的产物，一定行为模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发挥主动性促使自己健康，上帝只能帮助自助者二者处理方式不可颠倒，否则产生严重后果三、相关知识三、相关知识u掌握和分析不同神经症的案例（一）恐怖性神经症（一）恐怖性神经症案例案例1-3 P121-3 P12u场所恐怖症：对乘坐火车的特殊场所、处境恐惧案例1-4 P13u特定的恐怖症：对特定物体或情景，如动物、高处、黑暗、雷

15、电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等（二）疑病性神经症（二）疑病性神经症案例案例1-5 P131-5 P13u疑病性神经症：存在疑病观念或疑病妄想u心理学意义：性取向与社会价值观不一致，造成了很大的精神压力，通过“疑病”可以回避女大当婚的现实（三）焦虑性神经症：广泛性焦虑（三）焦虑性神经症：广泛性焦虑案例案例1-6 P151-6 P15u有焦虑的情绪体验：预期的焦虑u有植物神经系统功能紊乱的症状：心慌、胸闷u有运动性不安u病程超过半年u初步诊断：广泛性焦虑（四）焦虑性神经症：惊恐发作（四）焦虑性神经症：惊恐发作案例案例1-7 P151-7 P15案例案例1-8 P161-8 P16（五

16、）强迫性神经症（五）强迫性神经症案例案例1-9 P161-9 P16u心理冲突分析u要不要揭穿父亲的不轨行为常形u要不要关灯的睡前仪式变形（六）抑郁性神经症（六）抑郁性神经症案例案例1-10 P171-10 P17u神经症性抑郁为轻到中度的抑郁案例案例1-11 P191-11 P19u恶劣心境属于心境障碍，病程2年以上四、注意事项四、注意事项有些神经症偶尔也会出现类似精神障碍的症状强烈精神刺激下出现的情绪波动称为“神经症性反应”,类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失没有器质性基础，是指不能用器质性疾病解释，而不是没有器质性疾病。第二单元第二单元 识别其他常见精神障碍识别其他常见精

17、神障碍一、学习目标一、学习目标掌握上述各种类型神经症之外的其他精神障碍的诊断要点，并能准确识别二、工作程序二、工作程序学习精神障碍的症状学重点掌握ICD-10中常见精神和行为障碍的诊断要点三、相关知识三、相关知识关于ICD10、DSMIV、CCMD3ICD10有关内容1.1.躁狂期间：躁狂期间：精力和活动增加精力和活动增加 心境高涨或易激惹心境高涨或易激惹言语加快言语加快失去控制失去控制睡眠需求减少睡眠需求减少 自高自大自高自大患者注意力容易转移患者注意力容易转移1、双相情感障碍F31主诉主诉：患者可能在一段时期内出现下面所描述的抑郁，躁狂或兴奋。其诊断要点：2.2.抑郁期间：抑郁期间：*心境

18、低落或悲伤心境低落或悲伤*兴趣或快感缺失兴趣或快感缺失睡眠紊乱睡眠紊乱自杀观念或行为自杀观念或行为疲乏或精力减退疲乏或精力减退食欲紊乱食欲紊乱自罪或自我贬低自罪或自我贬低注意力集中困难注意力集中困难1 1、双相情感障碍、双相情感障碍F31F31u以上两者之任何一种形式可能占优势u可能频繁发作也可能间以正常心境的时期u严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉（凭空听到声音或看到事物）或妄想（怪异或不合逻辑的信念）。u鉴别诊断鉴别诊断：酒精或药物使用可能引起类似的症状。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍F10和药物使用障碍F1案例案例1-12 P211-12 P21u该案例具备了双相情感

19、障碍的特异性症状2.2.抑郁发作抑郁发作 F32F32主诉主诉u患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏，疼痛）。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。u有时易激惹是主要的问题。u某些群体是高危人群（例如，最近分娩或患过中风者，帕金森氏病或多发性硬化患者）。2.抑郁发作抑郁发作 F32 诊断要点诊断要点u*心境低落或悲伤u*兴趣或快感缺失u下列相关症状经常出现：u睡眠紊乱u自罪或丧失自信u疲乏或精力减退或性欲减退u激越或运动、言语迟缓u食欲紊乱u自杀观念或行为u注意集中困难u焦虑或精神紧张症状也经常出现。u 鉴别诊断鉴别诊断如果存在幻觉（凭空听到声音，看到事物）或妄想（怪异或不寻常的信念），

20、参见急性精神病性障碍F23中这些问题的治疗。考虑会诊治疗问题。如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快），参见双相情感障碍F31。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍F10和药物所致障碍F11。某些药物可能产生抑郁症状（例如，受体拮抗剂，其它抗高血压药物，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素）。案例案例1-13 P221-13 P22u该案例具备了抑郁发作的特异性症状3 3、适应障碍适应障碍F43F432 2主诉主诉u患者感到不能承受生活的重压或难以应付。u可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸u诊断要点诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。由某

21、一事件或专注于此事引起极度痛苦。可以以躯体症状为主。其它症状可能包括：心境低落或悲伤、焦虑、担忧、感到难以应付急性反应通常持续数天到数周。u 鉴别诊断鉴别诊断如果存在分离性症状（突发的不寻常的或戏剧性的躯体症状），参见分离性（转换性）障碍F45。急性症状可能随时间而持续存在或发展。如果明确的症状持续存在超过一个月，应考虑其它诊断：*如果持续存在明显的抑郁症状，参见抑郁症F32。*如果持续存在明显的焦虑症状，参见广泛性焦虑障碍F411。*如果持续存在应激相关的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉F45。*如果症状可归于失去亲人，参见居丧障碍Z63。案例案例1-14 P231-14 P23案例案例1-

22、15 P241-15 P24u以上两例为重大生活事件后产生的适应障碍4分离性（转换）障碍分离性（转换）障碍F44主诉主诉u患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状，例如抽搐，遗忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失音，身份识别障碍，“附体”状态。u诊断要点诊断要点1.躯体症状有下列特点：表现不同寻常与已知疾病不一致2.经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。3.急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常随时间经常改变与别人的关注有关4.在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。u鉴别诊断鉴别诊断应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因。完整的病史以及详细的躯体检查（包括神经系统）很

23、有必要。神经系统疾病的早期症状（例如：多发性硬化）可能类似转换性症状。如果存在其它难以解释的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉F45。如果存在突出的抑郁症状，参见抑郁症F32。案例案例1-16 P251-16 P25u发病有精神刺激作为诱因、症状中出现附体体验u初步诊断：分离性障碍案例案例1-17 P251-17 P25u初步诊断：癔症性遗忘，或称选择性遗忘、心因性遗忘 5难以解释的躯体主诉难以解释的躯体主诉F45主诉主诉u可以存在任何躯体症状。症状可能因文化不同而变化多端。u主诉可能单一或多样，并可能随时间而变化u诊断要点诊断要点*各种各样无躯体性解释的躯体症状（需要完整的历史和躯体检查以确定

24、这一点）。*无视各种阴性检查结果而经常就诊。*某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）。*抑郁和焦虑症状较为常见。u鉴别诊断鉴别诊断*寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状。参见药物使用障碍F11。*如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32。*如果存在有关症状的奇怪观念（例如：器官正在溃烂的想法），参见急性精神病性障碍F23。*如果焦虑症状占有优势，参见惊恐障碍F410和广泛性焦虑障碍F41.1。案例案例1-18 P261-18 P26案例案例1-19 P271-19 P27u初步诊断：难以解释的躯体主诉u躯体化障碍u心理学

25、意义6 6进食障碍进食障碍F50F50主诉主诉患者可能因为暴食或采取极端的节食手段例如自己诱导的呕吐、过多服用减肥药物等来就诊。家人可能因为患者体重减轻，拒绝进食，呕吐或停经而寻求帮助u诊断要点诊断要点常见的要点有：*不可理喻地害怕长胖或体重增加*过分努力控制体重（严格地节食，呕吐，使用泻药，过多的锻炼）*否认体重或饮食习惯是问题所在u神经性厌食患者通常表现为：神经性厌食患者通常表现为：*体重很低仍严格节食*扭曲的体像（如，无端地认为自己体重过重）*停经u神经性神经性贪贪食患者通常表现为：食患者通常表现为：*暴食（在短时间内吃进大量食物）*诱导排出（自己诱导的呕吐，服用利尿剂或泻剂）同一患者可

26、能在不同的时间表现为厌食或贪食u鉴别诊断鉴别诊断抑郁可能与暴食症或厌食症并存。参见抑郁症F32。厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经，低钾血症，惊厥，心律失常）。7 7睡眠问题（失眠）睡眠问题（失眠）F51F51主诉主诉u患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点u*入睡困难u*睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏u*频繁或延长的觉醒期u鉴别诊断鉴别诊断短期的睡眠问题可能导致应激性生活事件、急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其它的原因：*如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁症F32#。*如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑F411。酒精或物质滥用可能

27、以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭，肺部疾病，疼痛）。考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂，某些抗抑郁剂）。如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。从同眠者处获取睡眠情况会有帮助。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间的醒觉。8 8性功能障碍（男性）性功能障碍（男性）F52F52主诉主诉u患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。u小文化群体中可能有特殊问题u诊断要点诊断要点男性中常见的性功能障碍有：*勃起障碍或阳痿（不能勃起或不能维持到达到满意的性交流）。*早泄（射精过早不能达到满意的性

28、交流）。*性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）。*性欲低下（双方准备要孩子或女方性欲很强时更成为问题）u鉴别诊断鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症-F32。婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其是性欲障碍。射精问题可能是境遇性的（例知：操作焦虑，过于兴奋，对性伴侣的矛盾情感）或者可能由于用药引起，但是特殊的器质性病因较为少见。某些躯体因素可能导致阳痿，包括糖尿病，高血压，多发性硬化，酒精滥用和各种药物案例案例1-20 P291-20 P29u初步诊断：男性性功能障碍？9 9性功能障碍（女性）性功能障碍（女性）F52F52主诉主诉u患者可能不愿

29、意讨论有关性的事情，而可能会诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。u小文化群体中可能有特殊问题u诊断要点诊断要点女性中常见的性功能障碍有：*性欲低下（如果双方准备要孩子或男方性欲很强问题会更突出）*在试图插入时阴道痉挛或阴道肌肉的痉挛性收缩（常见于不美满的婚姻）*性交困难（性交过程中阴道或盆腔区域的疼痛）*性乐缺失（体验不到性高潮）u鉴别诊断鉴别诊断*如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32。*婚姻关系中出现的问题经常引起性功能障碍，尤其是性欲障碍。*阴道痉挛极少有躯体病因。*可能导致性交困难的因素包括阴道感染，盆腔感染（输卵管炎）及其它盆腔病变（肿瘤或囊肿）。*性交中的快感缺失很常见。病因不

30、明，某些病例药物治疗可能有效案例案例1-21 P311-21 P31u初步诊断：女性性功能障碍？1010精神发育迟滞精神发育迟滞F70F70主诉主诉在儿童期：*一般发育的延迟（行走，说话，便溺习惯的训练）*因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难。*行为问题在青春期：*同龄伙伴相处困难*不适当的性行为在成人：*日常功能困难（例如：做饭，清洁）*正常社会发展方面的问题（例如：找工作，结婚，抚养孩子）u鉴别诊断鉴别诊断特殊的学习困难，注意缺陷障碍（参见多动障碍F90），运动障碍（例如：脑性瘫痪）以及感觉问题（例如：失聪）等也可能影响学校表现。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。精神发育迟

31、滞的大多数病因还不能治疗。较为常见的可治性病因包括甲状腺功能低下，铅中毒以及某些先天性的代谢障碍（例如：苯丙酮尿症）。案例案例1-22 P321-22 P32u初步诊断：精神发育迟滞智力缺陷等级智力缺陷等级IQIQ的范围的范围占智力缺陷的百分率占智力缺陷的百分率(%)(%)轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度506950693549354920342034019019858510103 32 21111多动（注意缺陷）障碍多动（注意缺陷）障碍F90F90主诉主诉*不能静坐*总在活动*不能等待他人*不听别人说些什么*注意集中困难年幼患儿可能难以完成学业u诊断要点诊断要点*严重的注意力维持困难（注

32、意时限短，活动变化频繁）*异常的躯体性不安（在课堂上和吃饭时最为明显）*冲动性（患者不能排队等候，或未经思考就行动）有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在于所有场合（家庭，学校，娱乐）。避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的u鉴别诊断鉴别诊断*某种特殊的躯体疾病（例如：癫痫，胎儿酒精综合征，甲状腺疾病）*广泛性情绪障碍（患者表现出焦虑抑郁）*孤独症（存在社交/言语损害及刻板行为）*品行障碍（患者表现出无目的的破坏性行为，参见品行障碍F91）*轻度精神发育迟滞或学习困难多动行为既可以导致也可归于父母子女关系问题。对家庭关系的评估可能很重要案例案例1-23 P331-2

33、3 P33u初步诊断：注意缺陷障碍u药物治疗：利他林1212品行障碍品行障碍F91F91主诉主诉u父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助诊断要点诊断要点u某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式，诸如：打架、偷窃、残忍、故意破坏、撒谎、逃学、欺负别人u*品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。u*品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。u鉴别诊断鉴别诊断某些反叛行为可能属于正常范围。家庭中教养原则不一致或冲突，或是学校的监督不够，都可能导致破坏性行为。破坏性行为也可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。如果活动过多和注意力不集中占有优

34、势，参见多动障碍F90。案例案例1-24 P341-24 P34u初步诊断：品行障碍1313遗尿症遗尿症F98F980 0u主诉主诉：反复尿裤子或尿床u诊断要点诊断要点u排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。u排尿：*通常是不自主的，但偶尔是故意的*或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后*有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现*可能在应激或创伤事件后出现u鉴别诊断鉴别诊断大多数遗尿症并无躯体病因（原发性遗尿症），但也可继发于：*神经源性疾病（脊柱裂），这种遗尿也出现于白天*糖尿病及利尿剂，它们可引起多尿和尿急*惊厥障碍*尿道结构异常*急性泌尿道感染*广泛性

35、情绪紊乱初步评估应包括尿液检查。如果仅是遗尿而白天排尿正常，则勿需做进一步检查对于非器质性遗尿，主要是了解父母对孩子的教养态度，特别是对于遗尿时的态度和处理方法1414居丧障碍居丧障碍Z63Z63主诉主诉：*感到丧失不可承受*沉浸在失去亲人的痛苦之中*丧失也可引起躯体症状u诊断要点诊断要点正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：*心境低落或悲哀*睡眠障碍*兴趣缺失*自责自罪*焦虑不安患者还可能*日常行为和社会交往的退缩*很难考虑将来u鉴别诊断鉴别诊断如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。参见抑郁症F32。不适当的自罪及无用感

36、与失去亲人无关。显著的精神运动性迟滞直接提示抑郁症。但是类似抑郁症的症状并不预示抑郁症（例如：愧疚在亲人去世之前没为他做什么；想死的念头如“我应该跟他一起死”或“应该换我去死”；某些幻觉如看见了失去的亲人，听见他/她的声音）第三单元第三单元 常见人格障碍常见人格障碍一、学习目标一、学习目标u了解常见人格障碍的特点，识别人格障碍二、工作程序u掌握人格障碍的三个要素u识别常见人格障碍的特征u人格障碍的三要素人格障碍的三要素早年开始，童年或少年期起病人格的某一方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良给病人带来痛苦或贻害周围人格障碍的概念人格障碍的概念u指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯

37、的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。u病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。人格障碍的概念人格障碍的概念症状学标准症状学标准u个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离

38、是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。严重程度标准严重程度标准u特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。病程标准病程标准u开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。的表现或后果。1.反社会人格障碍反社会人格障碍u高度的攻击性，缺乏羞惭感，不能从经

39、历中取得经验教训，行为受偶然动机驱使，社会适应不良2.2.偏执性人格障碍偏执性人格障碍u固执，敏感多疑，过分警觉，心胸狭窄，好嫉妒u自视甚高，有错常归结于他人，不能做自我批评，更不能接受他人批评u对挫折和失败过分敏感喜争论诡辩甚至冲动攻击；常有某些超价观念；缺乏幽默感；u常自感不安全而处于紧张戒备状态中并千方百计寻找怀疑偏见的证据；u无端揣测别人对其有不良动机；u歪曲别人的善意提醒，不知好歹。u本型以男性多见。3.3.分裂样人格障碍分裂样人格障碍u思维古怪，表现为思维反常、固执，有时可见短暂的怪异思维发作。对社交的不利后果非常敏感，在抵制这种敏感的过程中可表现为焦虑、害羞和悲伤；u他们不能容忍

40、周围的人对自己的轻视和忽略，但又非常不自信，感到无法改变这一事实，故常采取与社会隔绝的方式以逃避，但内心还是渴望与周围接触4.4.强迫型人格障碍强迫型人格障碍u高标准、严要求，做事按部就班，一丝不苟，反复检验，苛求细节，如不完美就会焦虑、紧张和苦恼。自我克制谨小慎微，过分的道德感。给人以刻板、迂腐之感。不一定影响婚姻和工作，但别人与其交往，往往感到困难，因而缺少挚友5.5.表演型人格障碍表演型人格障碍u以人格不成熟和情绪不稳定为特征。暗示性、依赖性特别强。为了引起别人的注意而有过分做作和夸张的行为。u高度自我中心，不为他人考虑；情绪变化无常，易激动。对人情感肤浅，难以长久交往。常以别人不理解自

41、己而感到受伤害；好幻想把想象当成现实；追求新异刺激，难耐寂寞，喜欢热闹；打扮奇异，卖弄风情，有挑逗性，但性生活被动6.冲动型人格障碍冲动型人格障碍u情绪不稳定，缺乏冲动控制。易激惹，常因微小刺激而发作，动辄就会以暴力威胁。在不发作期间是正常的。对发作时的所作所为感到后悔，但不能防止复发。少量饮酒可引起发作。7.7.依赖型人格障碍依赖型人格障碍u妇女多见。u特征是缺乏自信，不能独立活动，感到自己无助和笨拙，情愿把自己置于从属的地位。u一切听从他人安排（父母或配偶）。第二节第二节 识别病因识别病因u引发心理与行为问题的生物性因素 u引发心理与行为问题的社会性因素 u引发心理与行为问题的心理因素 第

42、一单元第一单元 引发心理与行为问题的生物性因素引发心理与行为问题的生物性因素一、学习目标u学习寻找引发心理行为问题的生物学原因二、工作程序二、工作程序u咨询或检查求助者是否有躯体疾病体检、会诊u确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系u考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响u考虑性别因素对心理行为问题形成的影响 三、相关知识三、相关知识u生理功能与心理活动的改变的相互关系生理功能与心理活动的改变的相互关系心理因素会导致生理功能方面的变化，生理功能的改变也会引起心理活动的改变影响求助者对生理活动改变主诉的原因缺少知识而无意忽略涉及某些隐私而有意回避咨询师的工作在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患

43、有躯体疾病 生物学因素导致的心理障碍，在病因消除后，心理症状应逐步消除；当心理症状再次出现时，应先消除生物学因素，再进行心理治疗案例案例1-25 P381-25 P38案例案例1-26 P391-26 P39u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 感染所致的心理行为异常可见于严重感染者主要症状不同程度的意识障碍狂躁、抑郁、幻觉、妄想少数人出现人格和行为异常u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 肺性脑病多见于慢性阻塞性呼吸系统病、呼吸麻痹、呼吸中枢抑制主要症状早期：头昏、头痛、耳鸣、不安、淡漠逐渐出现间歇性意识障碍，严重者进入昏迷状态u常见躯体疾

44、病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 肝性脑病见于暴发性肝炎、肝硬化、肝癌后期主要症状早期：迟钝、少动、寡言、先躁动后嗜睡并出现昼夜颠倒进入昏迷状态心源性脑病肾性脑病u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 心源性脑病由脑缺氧引起的心理行为障碍疲劳易激惹情绪不稳、抑郁、死亡恐怖注意力涣散健忘失眠、噩梦失神、晕厥肾性脑病u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 肾性脑病急性肾功能衰竭主要症状迟钝、无欲、精神委靡、淡漠昼夜睡眠颠倒或嗜睡、谵妄以幻觉和妄想为主的幻觉妄想状态和类躁狂状态慢性肾功能衰竭主要症状记忆减退智力减退可有人格改变u常见躯

45、体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 内分泌系统疾病甲亢精神兴奋性增高老年常抑郁可出现幻觉、妄想状态甲减精神兴奋性降低脑垂体功能减退精神兴奋性降低，有的出现重性精神病的症状肾上腺皮质机能亢进焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感，可有人格改变及智力障碍u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 内分泌系统疾病甲亢精神兴奋性增高老年常抑郁可出现幻觉、妄想状态甲减精神兴奋性降低脑垂体功能减退精神兴奋性降低，有的出现重性精神病的症状肾上腺皮质机能亢进焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感，可有人格改变及智力障碍u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致

46、的心理行为异常 代谢疾病低血糖急性发作烦躁不安、头昏、眼花、恐惧、焦虑、易激惹低血糖持续注意力不集中、记忆力减退、躁动兴奋、意识障碍直至昏迷低血糖频繁发作人格改变、情感淡漠，理解力、判断力下降，严重时呈痴呆状态手术后以意识障碍多见u常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常 爱滋病确诊感染后的心理变化否认期怨恨期妥协期抑郁期接受期了解严重性的患者心理或情绪危机期：悲观、绝望危机期后经历前述5期u生物年龄对心理行为活动的影响生物年龄对心理行为活动的影响儿童、少年儿童受到刺激后很容易泛化，因而心理问题容易转化成心理障碍由于儿童情感表达没有成人那样高度语言化和内心压抑，所以，年龄较

47、小的儿童，其心理紊乱的内容与形式并不十分复杂，心理障碍更多以行为障碍为主,如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等入学后成人的错误对待给少年个性造成不良影响u生物年龄对心理活动的影响生物年龄对心理活动的影响儿童、少年案例男性，5岁，学前班儿童。自幼聪慧，两岁半能讲很多大人话，但胆小、敏感，一人不敢在家。晚上必须妈妈陪在身边才可入睡。入幼儿园时全托，开始很不喜欢，强迫送进幼儿园一周后，发现患儿一人独处，不与小朋友一起玩耍，对老师有恐惧感。后来无奈，请保姆在家看管5岁时，为了将来入学有基础，送进一学前班幼儿园。开始阶段还好，老师教的课程内容均能学会，也有兴趣。一月前，因于另一小朋友争夺一块橡皮被老师大

48、声训斥，当即因害怕而失声大哭，又被老师严厉制止不敢哭泣。回家后，发现不自主地挤眼、歪头，大人制止时可以控制，但过后仍改不掉，最近不单挤眼、歪头，而且喉咙里还同时发出一种怪声音u生物年龄对心理活动的影响生物年龄对心理活动的影响老年老年人的心理习惯之一是倾向回忆往事，不愿展望未来，因为未来对待他们来说不甚乐观曾经幸福的老年人情绪方面多数比较平稳曾经坎坷的老年人，情绪方面多愁闷和低沉老年人的心理需要多数比较现实，要求眼下有事可做，特别是刚刚离开工作岗位的离退休人员由于社会交往的减少，孤独感是造成老年人心理问题和心理障碍的原因之一 u性别因素对心理行为的影响性别因素对心理行为的影响男性对性行为的经历可

49、能并不在意，但女性可能因“失贞”而引起较大的焦虑并导致较重的心灵创伤同样都有“更年期”，但由于性激素改变的幅度有较大的性别差异，对男女心理行为的影响不同，男性的更年期综合征远远不如女性那么明显和严重 u注意事项注意事项没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情 案例案例1-27 P401-27 P40案例案例1-28 P421-28 P42案例案例1-29 P431-29 P43第二单元第二单元 引发心

50、理与行为问题的社会性因素引发心理与行为问题的社会性因素一、学习目标一、学习目标u学习寻找求助者的心理行为问题的社会性因素二、工作程序二、工作程序u确定相关生活事件，人际关系及所处的生存环境u分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系u确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系 相关知识相关知识u生活事件和社会支持系统u心理应激u个人生活方式与心理健康u社会支持系统对应激的作用u跨文化心理学注意事项注意事项除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件，也会成为应激源注意生活事件的发生频度注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯