常见心律失常药物优秀课件.ppt

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1、常见心律失常药物第1 页，本讲稿共51 页一、概述 二、抗心律失常药物的现代认识 v 几个临床试验结果的启示几个临床试验结果的启示 v 传统药物分类存在的问题传统药物分类存在的问题 v 药物的选择问题药物的选择问题 v 常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗 v 药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用 三、心律失常的非药物治疗及其存在的问题v 电技术电技术 v 介入治疗介入治疗 v 外科手术外科手术 第2 页，本讲稿共51 页概述 进入20世纪80年代以来，心律失常的治疗学发生重大变化，以射频导管消融、埋藏式自动心脏转复除颤装置和心脏起搏为代表的非药物疗法取得了重大进展。广大全科医生虽

2、不参与这些技术的直接应用和操作，但应认真学习和了解这些新技术的基本原理，适应证和随访中应注意的事项。第3 页，本讲稿共51 页 近年来新的抗心律失常药物虽然不多，但如何合理使用抗心律失常药物却出现了一系列重要的新概念，如抗心律失常药物的致（促）心律失常作用；I 类抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后的室性早博或非持续室性心动过速可能增加猝死和总死亡率；奎尼丁可有效转复心房颤动，并减少复发，但存在增加死亡的风险。全科医生治疗心律失常的主要手段是抗心律失常药物，学会合理使用这些药物至关重要。第4 页，本讲稿共51 页心律失常的临床意义 心律失常的表现差异极大。有的心律失常无任何症状，无重要临床意义；有

3、的则对健康状况或生活质量造成严重影响甚至危及生命，具有重要的临床意义。第5 页，本讲稿共51 页心律失常治疗的必要性 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查；对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时，施予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物；对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作。第6 页，本讲稿共51 页临床医师应重视治疗手段的二重性 所有的治疗手段或治疗方法对心律失常虽然都有有益的方面，即治疗作用，但同时出都有造成新的心律

4、失常的危险性（致心律失常作用），因此应高度重视各种治疗方法的适应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应用十分广泛，应深入了解它们对自律性传导性和心脏收缩功能的影响，同时应熟知它们的致心律失常作用。第7 页，本讲稿共51 页抗心律失常药物的现代认识 几个大规模临床试验结果及启示 IMPACTIMPACT试验：研究目的是观试验：研究目的是观IIbb类抗心律失常药类抗心律失常药物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，观察例数为观察例数为630630人，为期人，为期1212个月；结果美西律组的个月；结果美西律组的病死率为病死率为7.6%7.6%而安慰剂组为

5、而安慰剂组为4.8%4.8%。CAST-1CAST-1：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象为心梗后室早数为心梗后室早数66个个/h/h及室速及室速1515个个/次，但无临次，但无临床症状的病人，共床症状的病人，共20002000例，结果：当观察至例，结果：当观察至1616个个月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常的致死率较安慰剂组高出的致死率较安慰剂组高出33倍。倍。第8 页，本讲稿共51 页CASTCAST-2-2：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本与与CASTCAST-1-1相

6、同，病例数为相同，病例数为13251325例。观察发现：例。观察发现：用药两周内的病死率为用药两周内的病死率为17%17%，而安慰组为，而安慰组为3%3%，而且长期观察也未能降低治疗组的病死率。而且长期观察也未能降低治疗组的病死率。ESVEMESVEM试验：该试验的目的是比较有创电生理试验：该试验的目的是比较有创电生理检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外发现：发现：II类抗心律失常药物有效后继续服用一年类抗心律失常药物有效后继续服用一年的病人，的病人，95%95%

7、的病例心律失常复发，部分病例死的病例心律失常复发，部分病例死亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有67%67%，且没有死亡病例。且没有死亡病例。第9 页，本讲稿共51 页CAMIATCAMIAT及及EMIATEMIAT试验，两项研究的目的试验，两项研究的目的都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究结果表明及心功能不全病人的病死率，研究结果表明并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较安慰

8、剂组低安慰剂组低38%38%和和35%35%。有人总结有关胺碘。有人总结有关胺碘酮的酮的1313个临床研究报告，共计个临床研究报告，共计65006500例病人。例病人。胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人的死亡率达的死亡率达13%13%（与安慰剂组相比），降低（与安慰剂组相比），降低与心律失常有关的病死率达与心律失常有关的病死率达29%29%。第10 页，本讲稿共51 页SWORDSWORD试验：研究目的是观察右旋（试验：研究目的是观察右旋（DD）施太可（该药被人认为施太可（该药被人认为阻滞作用较弱，可阻滞作用较弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），结

9、果用于左心功能不全的室性心律失常），结果显示：与安慰剂相比，显示：与安慰剂相比，d-d-施太可显著增加病施太可显著增加病死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，观察组病死率为观察组病死率为5.75.7，安慰剂组为，安慰剂组为3.6%3.6%）。）。第1 1 页，本讲稿共51 页与与SWORDSWORD结果相反，结果相反，JACC1997JACC1997的研究报告和的研究报告和中国的两个有关中国的两个有关d-d-施太可用于室早的报道均表明，施太可用于室早的报道均表明，d-d-施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著。施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著

10、。国内一组观察国内一组观察d-d-施太可对阵发性房颤的疗效表明，施太可对阵发性房颤的疗效表明，该药的治疗效果显著。该药的治疗效果显著。CIBIS-ICIBIS-I和和MERIT-HFMERIT-HF试验，研究目的是观察试验，研究目的是观察阻阻滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显示，示，阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者的猝死（的猝死（32%32%），和总病死率（），和总病死率（20%20%）。）。根据上述的研究报告，目前可以获得出下列几个启示：第12 页，本讲稿共51 页 I 类抗心律失常药物对减少心肌梗塞后

11、的室性早搏虽然有效（氟卡胺、恩卡胺对VPBS 的有效率分别为79%和83%，安慰剂只有37%），但I 类药物对这些病的最终预后非但无益，反而有害，猝死和总病死率均有明显增加。提示此类药物对以往有梗塞史的病人并不适用，同时也说明单纯抑制VBPS 不能降低猝死的发生率。第13 页，本讲稿共51 页 II 类抗心律失常药能显著改善心梗后和心衰病人的预后，是唯一能够明显减少上述两类病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。III 类抗心律失常药物胺碘酮不论是近期疗效，还是远期预后，其作用均令人鼓舞。III 类兼II 类抗心律失常药物的作用仍有争议，但多数研究报告与权威人士认为此类药物明显优于I 类抗心律失常

12、药。第14 页，本讲稿共51 页抗心律失常药物分类中存在的问题 上世纪七十年代，Vaughan Williams 根据药物的电生理作用，提出将抗心律失常药分为四类。根据药物对O 相上升速率及复极时间的影响差异，将I 类又分为Ia（降低O 相上升速率，明显延长复极时间），Ib（轻度降低O相上升速率，缩短复极时间），Ic（明显降低O 相上升速率，轻度延长复极时间）三个亚类。Vaughan Williams 的上述分类尽管沿用至今也得到国际医学界的广泛认可，但这种分类仍存在几个方面的问题：第15 页，本讲稿共51 页 该 分 类 仅 仅 针 对 快 速 型 心 律 失 常，不 适用 于 缓 慢 性

13、心 律 失 常；药 物 分 类 没 有 严 格的 界 定，如 索 他 洛 尔，既 有II 类 作 用，同 时 又有III 作 用，胺 碘 酮 在 分 类 上 归 属 于III 类，但同 时 又 具 有I、II、IV 类 药 物 的 作 用；一 些对 心 律 失 常 具 有 明 显 作 用 的 药 物 如 洋 地 黄、阿 托 品、腺 苷 等 并 未 纳 入 分 类 之 中；在 相同 条 件 下，同 一 药 物 的 作 用 仍 有 明 显 差 异，如 索 他 洛 尔 的 右 旋 体（d-sotalol）其 阻 滞 作用 很 弱，而 左 旋 体（l-sotalol）的 阻 滞 作 用则 很 明 显。

14、Vaughan Williams 的 分 类，从 以 上问 题 可 以 看 出，并 不 全 面、科 学、合 理、实用，有必要用新的分类加以取代。第16 页，本讲稿共51 页 1991年国外抗心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分类”（Sicilian gambrit），该分类突破传统分类，根据药物作用靶点，表述了每个药物作用的通道，受体和离子泵。在此分类中，对一些未归类的药物也找到了相应的位置，该分类有助于理解抗心律失常药物的作用机理，但由于心律失常机制的复杂性，西西里岛分类仍难于在实际中应用，故临床上目前仍习惯地使用Vaughan Williams 分类。第17 页

15、，本讲稿共51 页 中华医学会心管病分会、抗心律失常药物治疗专题组在“抗心律失常药物治疗建议”中，在Williams 分类的基础上，增加了“其它”这一分类，这一类别药物的共同特点是均能缩短APD 或Q-T 间期，包括了腺苷（开放延迟整流性钾电流IK），阿托品（阻滞M2受体）和地戈辛（阻滞Na/k 泵）。第18 页，本讲稿共51 页抗心律失常药物临床应用的选择原则 选择抗心律失常药物时，应首先考虑三个方面：是否需要用药：即是否具备药物应用的适应是否需要用药：即是否具备药物应用的适应症；症；选用何种药物的危险选用何种药物的危险/效益比最小；效益比最小；是否有比药物治疗更好的方法。是否有比药物治疗更

16、好的方法。第19 页，本讲稿共51 页 关于适应症问题：一般来说，凡是具有明显症状的各种心律失常均具需要予以治疗；凡是没有明显症状且不具潜在恶性心律失常危险的心律失常都应予以观察而不急于治疗；对于那些对心功能和血流动力学产生明显影响的各种心律失常除考虑抗心律失常药物外，还应更多地考虑选用其它措施，包括非药物的措施。第20 页，本讲稿共51 页 关于危险/效益比，使用抗心律失常药物，必须选择药物药物疗效最明显，而危险性最小的制剂，从大规模临床试验的结果看，诸多I 类药物处于被放弃的地位，莫雷西嗪，美西律、普罗怕酮虽在临床上继续使用，但大都只用于无严重器质性心脏病的患者，如需使用，应坚持短期、慎重

17、和严密临护的原则。II 类或III类药物目前看来，其危险/效益比最小。但其应用过程中仍应注意观察，尤其是Q-T 的变化。第21 页，本讲稿共51 页 非药物治疗：在下列情况下应作为首选：（1）伴明显血流动力学障碍（低血压、休克、急性左心衰）的快速型心律失常，应首选电击复律；（2）伴有快速心室率合并心衰的房扑、房颤，如无近期栓塞史、血钾不低、亦无洋地黄过量的病人，应即刻电击复律；（3）反复发作的恶性室性心律失常，伴休克或室颤，应尽快电击复律，成功后尽早安置ICD。第22 页，本讲稿共51 页常见心律失常的药物治疗 心房颤动 心房颤动是十分常见的心律失常，其治疗主要有三个目标：控制心室率，恢复窦性

18、心律及预防血栓栓塞。但不同类型的房颤具有不同的处理方法：第23 页，本讲稿共51 页 阵发性房颤：此类房颤能自身恢复为窦性心律，无复律治疗之必要，发作期的治疗主要是减慢心室率，针对病情的特点，减慢心室率的药物又各不相同：对器质性心脏病伴心力衰竭的病人，如房颤的发作无预激（旁路下传）的参与，应首选西地兰静脉注射，如有预激参与，但血流动力学稳定，应首选普鲁卡因酰胺静注，如血流动力学不稳定，应采用体外用步直流电复律；对心脏不大，无心衰征象的病人，如房颤无预激的参与，均可选用地尔硫卓或 阻滞剂（维拉帕米亦可）静脉注射，通常钙拮抗剂的一次量为5mg；第24 页，本讲稿共51 页 对于心肌梗塞后的房颤，如

19、血流动力学稳定，心衰征象不明显，减慢心室率首选药物胺碘酮或索他洛尔，血流动力学稳定，心衰征象明显时，虽可选用上述两药，但以选用D-索他洛尔为宜，如血流动力学不稳定，应尽快施行电击复律；对于特发性房颤（孤立性）病人，如发作与交感神经张力增高有关，且发作间期心率仍旧较快，其治疗应以 阻滞剂为首选；如房颤的发生与迷走神经兴奋有关（多在夜间发作），且发作间期心率较慢，在防治房颤的过程中可适量加用阿托品或安茶碱。第25 页，本讲稿共51 页 持续性房颤：持续数天（一般为27 天），且需某些措施方能恢复为窦性心律的房颤称持续性房颤。此类房颤治疗的首要目标是复律。但复律之前亦应对增快的心室率加以控制。而复律

20、的药物首选Ic 类及胺碘酮，对血流动力学不稳定的病人仍应首选非药物方法。复律前应充分考虑影响复律效果的其它因素。如心房大小，房内有无血栓形成等。第26 页，本讲稿共51 页 关于房颤的药物复律：到目前为止，复律效果较为确切的药物为数不多。奎尼丁，普鲁卡因胺，Ic 类、胺碘酮和索他洛尔对维持窦律的作用较为肯定，但有效率也只有60%左右。奎尼丁、普鲁卡因胺由于潜在的致心律失常作用使其在应用上受到限制，最近一个多中心调查分析表明，奎尼丁维持窦性心律可增加患者的病死率。Ic 类抗心律失常药物氟卡胺和普罗怕酮对新近发生的Af 转复和维持窦律的效果均非常好。第27 页，本讲稿共51 页 心律平600mg

21、顿服或氟卡胺300mg 顿服3h 内转复成功率可达50%，8h 内可达7080%。对血流动力学稳定，且无明显心衰的病人，转复时是值得推荐的。但Ic 类药物的致心律失常作用亦高度重视。胺碘酮静脉注射对新发生Af 的转复有效率为2583%，而且对电复律后窦性心律的维持效果较其它药物为好，对Ic 类药禁忌的Af 和急性心梗、左心功能不全病人的Af 亦可应用。索他洛尔主要用于Af 转复后窦性心律的维持治疗，但应注意，该药具有致尖端扭转型室速的潜在危险。第28 页，本讲稿共51 页 永久性房颤：指即便是采取复律的最佳方法亦不能转复维持窦性心律的房颤。这类房颤的治疗目标是减慢心室率和预防血栓栓塞性疾病。减

22、慢心室率药物选用与阵发性房颤相同，除洋地黄，阻滞与钙拮抗剂外，索他洛尔与胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋地黄类药物对心室率的减慢作用在静息时较为明显。而对活动后心室率的控制并不突出，这与此类药物的作用是通过拟迷走神经起作用有关；阻滞剂包括索他洛尔和胺碘酮则相反，对运动时心室率减慢尤为突出，因而能明显提高房颤病人的运动耐量，钙拮抗剂静脉给药能迅速减慢心室率。危重时可予地尔硫卓静脉滴注。第29 页，本讲稿共51 页 关于房颤的抗凝治疗：有关Af 栓塞预防的临床试验表明，用华法林治疗每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低达68%，而阿斯匹林对危险度的降低只有36%，几乎相差一倍。但由于

23、阿斯匹林应用后出血并发症明显低于华法林（阿为1.6%，华为5%），且使用方便，但要反复观察血凝指标。新近的研究表明，阿325mg.d-1较75mg.d-1有效，同时提示，低剂量华与阿的联用并不可取，因为联用后死亡率及卒发生率均较华常规治疗为高。为了达到有效抗凝及尽可能减少出血并发症，应用华法林时，应使INR 保存持在23 水平，2 则无效、INR 达45 出血危险会明显增加。第30 页，本讲稿共51 页 预激综合征引起的房颤：由于洋地黄与钙拮抗剂均可使附加束的传导速度加快因而属于禁用药物。首选的方法应为电击复律，如无条件，药物只能选择普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮。对伴有心衰者以选胺碘酮为宜。

24、普鲁卡因酰胺对室上速、房颤、室速在血流动力学较稳定的病人都是较为适用的，尤其是宽QRS 心动过速一时难以鉴别时更为适用。第31 页，本讲稿共51 页 常 用 的 方 法 是，先 给1015mg/kg 负 荷量 iv，速 度 50mg.min；然 后 以24mg.min-1静 点。为 防 止 低 血 压 反 应，用 药 时 应 另 建 一 静 脉 通 路 随 时 滴 注 多 巴胺。用 药 过 程 中，尤 其 给 负 荷 量 时，应注 意 监 测QRS 宽 度，如 用 药 后QRS 增 宽已超过用药前50%，应停止使用。第32 页，本讲稿共51 页 心房扑动的药物治疗与心房颤动相同。房室结折返性心

25、动过速与房室折返性心动过速。对偶尔发作，无晕厥或严重血流动力学障碍对偶尔发作，无晕厥或严重血流动力学障碍的病人，治疗目的是静脉给药终止其发作，的病人，治疗目的是静脉给药终止其发作，无需长期口服药物预防。无需长期口服药物预防。对发作频繁或发作时伴晕厥、严重血流动力对发作频繁或发作时伴晕厥、严重血流动力学障碍的病人，应在及时终止心动过速发作学障碍的病人，应在及时终止心动过速发作后，长期口服有效药物以预防其复发。后，长期口服有效药物以预防其复发。第33 页，本讲稿共51 页 治疗PSVT 的药物包括下列几类：作用于慢径路的药物：腺苷、异搏定、洋地作用于慢径路的药物：腺苷、异搏定、洋地黄及黄及阻滞剂。

26、阻滞剂。作用于快径路的药物：作用于快径路的药物：IAIA及及IBIB类。类。对快、慢径路均有作用的药物：对快、慢径路均有作用的药物：IIIIII类及类及ICIC类。类。临床上，大多首选作用于慢径路或快慢径路临床上，大多首选作用于慢径路或快慢径路均有作用的药物，最常用的有均有作用的药物，最常用的有ATPATP、异搏定、异搏定、心律平和洋地黄类。心律平和洋地黄类。第34 页，本讲稿共51 页 对于隐匿性旁路参与的A VRT，如病情需要，使用洋地黄是完全安全的，因为旁路没有房室前传的功能，即使发生房颤，也是经房室结下传心室，不会使心律失常恶化。但对于显性预激参与的A VRT，应尽量避免使用洋地黄。第

27、35 页，本讲稿共51 页 使用ATP 时，可从10mg 开始，不稀释，1-2min 内快速IV，如无效，可将剂量增至20mg，重复使用。对于准备作射频治疗的病人，用ATP 治疗并不影响电生理检查时心动过速的诱发和电位标测，这是ATP 的一大优点。第36 页，本讲稿共51 页 阻 滞 剂 用 于PSVT 的 终 止 并 不 常 用，主要 原 因 是 其 单 药 有 效 率 不 高，但 与 地 戈辛 合 并 口 服 时，预 防PSVT 发 作 的 效 果 则比 较 好，尤 其 对 既 有 心 衰，又 有PSVT 反复 发 作 的 病 人 较 为 适 用。通 常 的 用 法 是：倍 他 乐 克 2

28、550mg，Bid+地 戈 辛0.1250.25mgQd。第37 页，本讲稿共51 页室性心律失常 室性早搏及非持续性（短阵）室速：室性早搏：我国学者证实，在非心肌梗死的室性早搏：我国学者证实，在非心肌梗死的器质性心脏病患者中，心律平美西律和莫雷器质性心脏病患者中，心律平美西律和莫雷西嗪（西嗪（IcIc类）对类）对VPBSVPBS是安全有效的。对于是安全有效的。对于经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的的VPBSVPBS，即使在，即使在HoltorHoltor监测中属于连发、监测中属于连发、多形成对或成串者，如病人长期无明显症状，多形成对或成串者，如病人

29、长期无明显症状，从危险从危险/效益比的角度看，一般不支持常规效益比的角度看，一般不支持常规抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物治疗。第38 页，本讲稿共51 页 但下列情况的但下列情况的VPBSVPBS或短阵室速应予积极治或短阵室速应予积极治疗：疗：AMIAMI，急性心肌缺血，再灌注心律失常、，急性心肌缺血，再灌注心律失常、严重心衰、心肺复苏后、室速频繁发作后，严重心衰、心肺复苏后、室速频繁发作后，长长Q-TQ-T、严重低、严重低0202血症、呼衰、酸碱平衡紊血症、呼衰、酸碱平衡紊乱等。对心梗后的室早或短阵室速，应优先乱等。对心梗后的室早或短阵室速，应优先考虑考虑IIII类或类或IIIIII类抗

30、心律失常药物，如病人心类抗心律失常药物，如病人心脏扩大明显，脏扩大明显，EF35%EF35%，以选用胺碘酮为宜，以选用胺碘酮为宜，如不能耐受胺碘酮治疗者，最好选用右旋索如不能耐受胺碘酮治疗者，最好选用右旋索他乐尔（他乐尔（DD施太可）。对发作频繁、伴血施太可）。对发作频繁、伴血流动力学异常或左心功能不全的短阵流动力学异常或左心功能不全的短阵VTVT，应，应按持续性按持续性VTVT予以处理！予以处理！第39 页，本讲稿共51 页 持续性室性心动过速 持续性VT 是指VT发作时间发作时间3030 的室速或虽未达到30，但，但VTVT 发作已造成严重血流动力学异常者。持续性VT 根据发作的表现形式，

31、治疗上亦有所不同：普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因普通单形性室速的治疗药物，仍以利多卡因为首选，先以为首选，先以50100mgiv50100mgiv，间隔，间隔1010 可重复 可重复1212次，次，VTVT停止后以停止后以14mg/min14mg/min 速度持续 速度持续12241224小小时可考虑停用，为防止复发，可用胺碘酮、时可考虑停用，为防止复发，可用胺碘酮、索他洛尔等口服。索他洛尔等口服。第40 页，本讲稿共51 页 如 如VT VT对利多卡因治疗无效，亦可选用安碘酮对利多卡因治疗无效，亦可选用安碘酮或索他洛尔等药静脉注射：通常使用的方法或索他洛尔等药静脉注射：通常使用的方法

32、是：胺碘酮是：胺碘酮0.15+10%Gs20mliv0.15+10%Gs20mliv，VT VT 一旦停止，一旦停止，用 用0.5mg/miniv80.5mg/miniv8+维持，索他洛尔维持，索他洛尔0.21.0mg/kg+NS20mliv0.21.0mg/kg+NS20mliv，有效后可改为口服，有效后可改为口服维持。发生于有器质性心脏病患者的持续性维持。发生于有器质性心脏病患者的持续性室速：其治疗包括终止发作和预防复发两方室速：其治疗包括终止发作和预防复发两方面。面。第41 页，本讲稿共51 页（1 1）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步）终止发作：有血流动力学障碍者应立即同步电复律

33、，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）电复律，情况紧急（如发生晕厥、多形性室速）也可非同步电复律。药物复律需也可非同步电复律。药物复律需v v给药，利多卡给药，利多卡因虽较常用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧因虽较常用，但效果欠佳，且量大时付作用仍旧较明显。常规剂量无效时，应尽快改用其它药物，较明显。常规剂量无效时，应尽快改用其它药物，胺碘酮胺碘酮iv iv 安全有效，应提倡积极使用。多形性室速，安全有效，应提倡积极使用。多形性室速，Q-TQ-T正常者，提倡先给予美托洛尔正常者，提倡先给予美托洛尔510mgiv510mgiv，但，但应缓慢，室速终止后则应立即停药。无效再用利应缓慢，室速终止后则应

34、立即停药。无效再用利多卡因或胺碘酮。（多卡因或胺碘酮。（22）预防复发，在排除一过性）预防复发，在排除一过性因素所致室速的情况下，选用因素所致室速的情况下，选用ICDICD是最为明智的。是最为明智的。CASHCASH 和 和A VIDA VID试验均已表明，试验均已表明，ICDICD能显著降低这能显著降低这类病人的猝死率。无条件安置类病人的猝死率。无条件安置ICDICD可予以胺碘酮可予以胺碘酮或并用或并用 阻滞剂。阻滞剂。第42 页，本讲稿共51 页 无器质性心脏病的室速，即特发性室速（无器质性心脏病的室速，即特发性室速（IVT IVT）：）：IVTIVT可被可被认为是特殊类型的单形性室速，其

35、特点是多见于年轻人，认为是特殊类型的单形性室速，其特点是多见于年轻人，持续多年，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性持续多年，发作时血流动力学异常并不严重，多无器质性心脏病基础，心脏病基础，IVT IVT 大致可分为两种类型：（大致可分为两种类型：（1 1）起源于左室的）起源于左室的持续性 持续性IVT IVT，其特点是发作时，其特点是发作时ECG ECG 呈 呈RBBBRBBB 型伴电轴左偏；型伴电轴左偏；（22）起源于右室流出道的反复发作型）起源于右室流出道的反复发作型IVTIVT（即右室型（即右室型IVTIVT），其特点是发作时），其特点是发作时ECGECG 呈 呈LBBB LBBB

36、型体电轴右偏，型体电轴右偏，IVTIVT 发作时 发作时间短，但易于反复，运动诱发的可能性大，关于 间短，但易于反复，运动诱发的可能性大，关于IVTIVT 的治疗问 的治疗问题：由于 题：由于IVT IVT 的发作与触发活动这一机制关系密切，无论左 的发作与触发活动这一机制关系密切，无论左室型亦或右室型，因此，室型亦或右室型，因此，IVT IVT 的治疗应以抑制触发活动密切相 的治疗应以抑制触发活动密切相关的细胞内钙超载为重点。首选药物是 关的细胞内钙超载为重点。首选药物是Verapamil Verapamil（V V）发作时）发作时以 以V510mg+10%Gs20mlV510mg+10%G

37、s20ml中中iv iv，再以，再以4080mg8h4080mg8h 口服，以防 口服，以防复发。如单用 复发。如单用V V 效果不佳，可并用 效果不佳，可并用 阻滞剂。对伴血流动力学阻滞剂。对伴血流动力学改变明显的病人，发作时亦首选电复律。改变明显的病人，发作时亦首选电复律。IVT IVT 目前可用射频 目前可用射频根治，有条件应优先考虑。根治，有条件应优先考虑。第43 页，本讲稿共51 页某些特殊类型的某些特殊类型的VTVT的药物治疗：（的药物治疗：（11）致心律失常）致心律失常性右室心肌病（性右室心肌病（ARVCARVC）并发的）并发的VTVT：ARVCARVC的病理的病理改变是右室肌几

38、乎全部被脂肪组织所替代，临床改变是右室肌几乎全部被脂肪组织所替代，临床特征是室性心律失常，右室大及猝死，特征是室性心律失常，右室大及猝死，ECG ECG表现表现为为LBBBLBBB型型VTVT或室颤。药物治疗多建议使用胺碘酮或室颤。药物治疗多建议使用胺碘酮+阻滞剂，最好是安置阻滞剂，最好是安置ICDICD（Implantable Implantable cardioverter and defibrillatercardioverter and defibrillater）。（）。（22）BrugadaBrugada综合征并发的综合征并发的VTVT，该综合征无器质性心脏依据，该综合征无器质性心

39、脏依据，但反复发作但反复发作VTVT或或VfVf，ECGECG为为RBBBRBBB 伴 伴ST ST-1-3-1-3抬高。抬高。对该综合征，药物治疗几乎无效主要是安置对该综合征，药物治疗几乎无效主要是安置ICDICD，无条件者可试用胺碘酮或，无条件者可试用胺碘酮或阻滞剂。阻滞剂。第44 页，本讲稿共51 页 多形性室速 多形性VT 包括伴Q-TQ-T 延长的尖端扭转型VT（TDP），不伴Q-T 延长的多形性VT、双向性VT 及多源性VTVT。TDPTDP根据病因不同，分为先天性及获得性两种，前者是由交感神经张力不平衡（左侧交感NN节功能亢进而右侧交感神经节节功能亢进而右侧交感神经节功能减退）所

40、致，心脏往往无器质性病变可查，功能减退）所致，心脏往往无器质性病变可查，药物治疗以药物治疗以 阻滞剂为首选，单用无效时，可与苯妥英钠合用；第45 页，本讲稿共51 页 获得性TDP的病因多为严重的缓慢性心律失常、影响Q-T 药物、严重的心肌疾病及电解质异常等。因而治疗与先天性TDP有本质上的区别。获得性TDP治疗的关键在于缩短Q-T 间期，积极的措施是：尽快消除延长Q-T 的因素，如低K+、低Mg2+及某些药物；终止VT：首选硫酸镁2-5giv，随之以2-20mg.min-1ivg+，无效时试用利多卡因、美西律或苯妥英钠iv；心脏起搏（药效不佳时采用）；异丙肾1mg+500u 液ivg+，使用

41、时应小心，因该药可使VT 恶化为vf。第46 页，本讲稿共51 页 不伴Q-T 延长的多形性VT 是指发作时Q-T 正常（0.45），但QRS 形态与TDP相同，虽然如此，这种VT 与TDP的治疗亦有本质的不同：前者可选用IA、IC 及III类抗心律失常药物，而TDP则属禁用范畴。需要指出的是，在临床上有时很难准确测定Q-T 间期，对其长短不能作出判断，有时Q-T 正好处于0.45 这一临界值上，这些情况无疑增加了药物选用的难度，此时可采用一个较为稳妥的办法，即硫酸镁iv，因为该药对无论Q-T 延长与否均可奏效，亦与试用利多卡因。第47 页，本讲稿共51 页 宽QRS 心动过速抗心律失常药物应

42、用血流动力学不稳定的宽血流动力学不稳定的宽QRSQRS心动过速，即使心动过速，即使不能立即明确类型，亦应及早应用电复律，不能立即明确类型，亦应及早应用电复律，血流动力学稳定者，如常规检查不能明确类血流动力学稳定者，如常规检查不能明确类型时，药物治疗首选普鲁卡因胺或胺碘酮型时，药物治疗首选普鲁卡因胺或胺碘酮iviv。有器质性心脏病或心功能不全病人，不宜使有器质性心脏病或心功能不全病人，不宜使用利多卡因、索他洛尔、普洛帕酮、维拉帕用利多卡因、索他洛尔、普洛帕酮、维拉帕米或地尔硫草。米或地尔硫草。第48 页，本讲稿共51 页 心梗或心衰过程中快速性心律失常的治疗问题：AmI并并PSVT 或Af：须积

43、极处理：无心衰无低血压者，可给Diltiazem 及BetalocivBetalociv，分别为分别为5mg/5mg/次，合并心衰及低血压应首选电复律或食道心房起搏治疗。不建议使用Ic 类药物。房颤者可用胺碘酮治疗，AmI24hAmI24h之后，如有心衰并之后，如有心衰并Af、可首选洋地黄治疗。第49 页，本讲稿共51 页AmIAmI并室颤、室速的治疗：并并室颤、室速的治疗：并VfVf 者必须立即非同步直流电复律AmI 并VTVT，同时伴心绞痛、低血压、肺水肿应尽早同步电复律，如不伴上述情况，药物可先用利多卡因、胺碘酮、素他洛尔等药。AmI 并短偶发室早，短阵室速的治疗：如无血流动力学异常，主张严密观察或至多予以利多卡因（常规量）治疗。第50 页，本讲稿共51 页 CHF 并室性心律失常：对于无症状的短阵室速，不主张积极抗心律失常药物治疗，对持续性VT，无论血流动力学是否稳定，均应积极治疗，稳定者首选胺碘酮，其次为利多卡因，血流动力学不稳定或药物治疗无效者均应行电击复律治疗。CHD安置安置ICDICD 预防猝死的价值至今仍不明确。抗心律失常药物致心律失常作用。第51 页，本讲稿共51 页