(2.32)--32左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识.pdf

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1、中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12专家共识左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识郎景和1冷金花1邓姗1陈蓉1陈晓军2冯力民3顾向应4金力1李坚5吴尚纯6杨欣7周应芳81中国医学科学院北京协和医院妇产科 100730；2复旦大学附属妇产科医院妇科，上海200011；3首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 100070；4天津医科大学总医院计划生育科 300052；5首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科 100026；6国家卫生健康委科学技术研究所女性临床研究室，北京 1000

2、81；7北京大学人民医院妇产科100044；8北京大学第一医院妇产科 100034通信作者：郎景和，Email：【摘要】左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）是1种子宫腔内高效孕激素的缓释系统，全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生，在中国获批的适应证目前限于前两种。本专家共识不仅对LNGIUS用于各年龄段女性避孕，以及用于不同病因导致的月经过多的长期管理进行了系统的证据梳理并给出了推荐建议；也对LNGIUS用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、原发性痛经、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科常见病症的临床处理给予了专家建议和指导；还对LNGIUS的常

3、见不良反应的临床处理方法以及长期使用的安全性问题给予了以循证证据为基础的专家共识性指导建议，均旨在为广大妇产科医师提供临床使用LNGIUS的实用参考和专家指导。DOI:10.3760/cma.j.issn.0529567x.2019.12.005左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNGIUS）由芬兰赫尔辛基大学甾类性激素实验室和美国人口理事会国际避孕研究委员会联合研发，于1990年首先在芬兰上市，2000年在中国上市。LNGIUS有软而小巧的“T”形支架，支架由聚乙烯材料制成，长和宽均为32 mm；纵臂上的圆柱体为储

4、药库，含有左炔诺孕酮（LNG）52 mg，其在子宫腔内的释放速率为20g/d。LNGIUS在全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经和雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生，在中国获批的适应证为避孕和特发性月经过多。LNGIUS放置至宫腔后15 min即可在血清中检测到LNG1，数周后血清LNG浓度趋于平稳，在150200 ng/L。LNGIUS使宫腔内形成高浓度孕激素的环境，对子宫内膜产生明显的抑制作用。使用LNGIUS期间，子宫内膜至肌层的LNG浓度梯度100倍，子宫内膜至血清中的浓度梯度1 000倍2；也能观察到子宫内膜的形态学变化，如腺体萎缩、间质肿胀蜕膜化、动脉壁增厚等。LNGIUS发

5、挥避孕作用的机制主要包括3个方面：（1）LNG使子宫颈黏液变厚，阻止精子通过子宫颈管进入子宫腔与卵母细胞结合；（2）子宫内膜高浓度的LNG下调了内膜中ER、PR的表达，使子宫内膜对血液循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强的子宫内膜增生拮抗作用，使受精卵无法着床；（3）LNGIUS可抑制精子在子宫和输卵管内的正常活动，抑制精子与卵母细胞的结合从而阻止受精。LNGIUS治疗月经过多的机制主要是通过宫腔内高浓度的孕激素对子宫内膜的强抑制作用，使子宫内膜萎缩变薄，可明显减少月经出血量和出血天数。同时，LNGIUS通过减少月经出血量和前列腺素的合成，降低宫内压力、抑制子宫收缩，从而缓解痛经。已有大量循证

6、医学证据证实了LNGIUS的诸多非避孕获益，在临床上其被广泛用于有异常子宫出血（AUB）和痛经症状的相关妇科疾病的管理，如排卵障碍性AUB（AUBO）、子宫内膜增生、子宫内膜异位症（内异症）和子宫腺肌病等。LNGIUS避孕的临床应用LNGIUS可为女性提供5年长效可逆的避孕，在所有年龄段女性中有效性一致，在使用有效期内DOI:10.3760/cma.j.issn.10051201.2019.0.001 815中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12避孕的失败率相似，且避孕效果不受依从性

7、的影响。使用第1年的比尔指数为0.5/100妇女年，避孕效果优于含铜宫内节育器（CuIUD），与输卵管绝育术相当。使用LNGIUS不会增加盆腔炎症性疾病（PID）的风险，并能降低异位妊娠的发生率。使用者对LNGIUS的满意度及续用率均较高，且高于CuIUD使用者及复方口服避孕药（COC）使用者3。一、人工流产后女性人工流产尤其是重复流产会严重损害女性的健康，90%以上的女性在孕早期流产后1个月内恢复排卵，因此，人工流产后对希望避孕的女性迅速采取避孕方法可减少非意愿妊娠。LNGIUS用于流产后女性的避孕效果优于CuIUD，5年累积避孕失败率为0.8%4。人工流产后放置宫内节育器与普通人群月经间期

8、放置相比，脱落率较高，5 年累积脱落率CuIUD为15.4%，LNGIUS为10.5%。晚期流产后立即放置比早期流产后放置的脱落率更高，但因疼痛而取出率无差异5。人工流产后立即放置宫内节育器与普通人群相比不增加出血、感染、疼痛等并发症的风险5。二、产后女性我国女性产后1年内非意愿妊娠的发生率远高于欧美发达国家。产后放置LNGIUS是高度有效和可接受的避孕方法，女性避孕方法临床应用的中国专家共识6中推荐使用高效避孕方法如LNGIUS作为产后女性选择使用的避孕措施。产后女性使用避孕药具的安全性备受关注。产后仅使用单孕激素避孕方法（如LNGIUS、皮下埋植剂、单孕激素注射剂和口服剂）一般不会增加使用

9、者发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险。产后放置LNGIUS不会对母乳喂养或母乳喂养婴儿的生长发育产生负面影响，但哺乳期女性放置或在产后36周以内放置均是发生子宫穿孔的高危因素。产后即时放置宫内节育器与产后延迟放置的脱落率均高于普通人群，分娩方式、放置手术术者的经验、产次均对脱落率有影响。尽管产后即时放置有较高的脱落率，但美国妇产科医师协会（ACOG）“产后即时长效可逆避孕指南”7还是强烈建议产后即时放置宫内节育器，尤其是对不能完成产后随访的高风险人群。临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册（2017修订版）8推荐产后4周后放置宫内节育器（包括剖宫产术后）。临床实践中，可在指南、循证医学证据和

10、实际经验的基础上，在临床获益（高效避孕避免非意愿妊娠）与风险（子宫穿孔、脱落等）之间权衡决定放置时机。三、青少年和未育女性青少年女性的人工流产数量有逐年上升的趋势。24 岁以下的女性占人工流产总数的 50%以上，且该人群中重复流产率超过30%。因此，强烈推荐青少年使用高效可逆的避孕方法，以避免或减少非意愿妊娠的发生。ACOG、WHO及美国儿科学会（AAP）均推荐LNGIUS作为青少年的一线避孕方法911。LNGIUS不增加PID的风险，长期使用对骨密度无不良影响，对未来的生育力无影响。四、绝经过渡期女性4044岁女性的非意愿妊娠率为10%20%，而4549岁女性仍接近12%12。40岁以上的性

11、活跃女性如无生育需求，仍推荐使用避孕方法。40岁以上女性因卵巢功能下降、间歇性排卵会反复出现AUB13，同时心血管疾病、乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢上皮性癌（卵巢癌）风险升高，骨密度下降，避孕指导时需要额外的考虑。LNGIUS在提供高效避孕的同时，还可长期管理绝经过渡期女性的AUB症状并控制复发，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜病变的发生风险。LNGIUS可作为绝经激素治疗（MHT）的孕激素补充，与雌激素联合应用能够有效缓解围绝经期症状。LNGIUS的全身血药浓度低，长期使用对绝经过渡期女性的脂代谢、肝功能影响较小，不增加心脑血管疾病的风险，不会加速腰椎和前臂的年龄相关骨密度的丢失。上述特点均适合绝

12、经过渡期女性使用LNGIUS。共识要点：LNGIUS可为女性提供5年长效可逆的避孕，在所有年龄段女性中有效性一致，避孕效果与输卵管绝育术相当。人工流产或产后及时落实高效避孕方法如LNGIUS，可降低非意愿妊娠的发生风险、合理规划妊娠间隔以优化再次妊娠的结局。青少年和未育女性使用LNGIUS同样安全，不影响未来的生育力。绝经过渡期女性应用LNGIUS，高效避孕的同时还可长期管理AUB症状并控制复发，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜病变的发生风险；而且，对脂代谢、肝功能影响较小，不增加心脑血管疾病和骨质疏松的风险。816中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet

13、 Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12LNGIUS在妇科疾病患者中的临床应用一、月经过多月经过多（heavy menstrual bleeding）指连续数个规则周期的经期出血量过多，既往的多国指南均采用相对客观的测量指标，每次经期出血量80 ml诊断为月经过多。欧洲1项关于月经过多的大型流行病学调查显示，1857岁女性中月经过多的发病率达27.2%14，而处于绝经过渡期的女性，约1/3会出现月经过多15。2018年，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）的指南16中则采用患者的主观评价定义月经过多，当月经期出血量影响女性的身体、情绪、社会和物质生活的质量，无

14、论单独发生还是与其他症状伴发，即可诊断月经过多。本共识认同这个定义，其更关注患者的主观感受，但在这一定义下月经过多的发病率可能更高。月经过多重在描述1种症状，其病因可以有多种，其中生殖系统结构性病变如子宫肌瘤（即“PALMCOEIN”病因分类中的“L”）、子宫腺肌病（即“PALMCOEIN”病因分类中的“A”）等约占30%，而多种非结构性病变，如AUBO、全身凝血相关疾病所致 AUB（AUBC）、医源性 AUB（AUBI）、子宫内膜局部异常所致AUB（AUBE）也会表现为月经过多。使用LNGIUS后所有女性的出血量均减少，无论之前的月经出血量如何。LNGIUS与传统药物治疗相比，可以显著改善月

15、经过多，改善生命质量。LNGIUS 与 一代子宫内膜切除术（transcervicalresection of endometrium）及二代热球子宫内膜切除术相比疗效相当，可明显减少经血量，改善生命质量，但子宫内膜切除术对子宫内膜的作用是不可逆的；而LNGIUS的治疗费用低于子宫内膜切除术，并可用于子宫内膜切除术后的继续治疗，减少术后复发率17。与子宫切除术相比，LNGIUS可保留生育力，更容易被患者接受且费用更低。2018年的NICE指南16建议LNGIUS作为无结构性病变、直径孕8周，宫腔深度10 cm；视觉模拟评分法（VAS）评分7分的重度疼痛；月经量多引起贫血的患者。药物预处理可采用

16、GnRHa 36个月。（3）术中放置：主要适用于术中发现合并DIE的患者。合并子宫腺肌病但行子宫腺肌病活检或局部病灶切除而未进宫腔的患者。对于合并子宫内膜增厚或AUB等不除外子宫内膜异常增生者放置前应行诊刮术以除外子宫内膜病变；诊刮后可直接放置LNGIUS。2.注意事项：（1）子宫腺肌病患者因宫腔增大、子宫收缩力异常和月经过多，发生LNGIUS脱落的概率较正常避孕女性略高，12个月的累积脱落率为 11%25，放置前应用 GnRHa 可显著降低脱落率。对于局部腺肌瘤导致宫腔变形的患者，可以先行宫腔镜治疗处理后再放置，可以有效提高续用率。有条件的医疗机构也可以在超声或宫腔镜监视下放置。（2）相比于

17、非子宫腺肌病或内异症患者，子宫腺肌病和内异症患者放置LNGIUS后不规则出血的不良反应更为常见，但这种出血模式的不良反应会随时间延长呈逐步改善趋势。做好充分的放置前告知有利于提高配合度26；另一方面，在子宫腺肌病或内异症相关症状控制满意的情况下，如果出血量少可以观察，必要时辅以药物干预；对于症状控制不满意或者不良反应无明显改善的情况，应及时就诊并行相应检查以寻找原因，必要时考虑更换其他治疗方法。（3）LNGIUS脱落的原因与子宫腺肌病和内异症原发病的特点相关，而脱落的结果也与不规则出血不良反应及疗效不满意密切相关。放置1个月后建议超声随诊LNGIUS的位置，如LNGIUS上缘至宫底内膜的距离1

18、 cm考虑下移；可采用超声监视下或宫腔镜直视下复位。以后每36个月随诊1次，根据病情程度和症状轻重延长或者缩短就诊时间。如LNGIUS纵臂超过子宫颈外口，则应该取出LNGIUS。共识要点：LNGIUS可显著改善内异症相关疼痛并预防术后复发。LNGIUS可显著改善子宫腺肌病相关的疼痛和月经过多症状，保守手术后放置可减少术后症状复发，控制疾病进展。与正常避孕人群相比，子宫腺肌病和内异症患者放置LNGIUS后的脱落率和不规则出血的不良反应发生率略高。三、原发性痛经原发性痛经的发病率较高，严重影响女性的生命质量，但往往被临床忽视；治疗方法有非甾体类抗炎药（NSAID）、激素类药物。使用LNGIUS避孕

19、的女性相较使用其他方法或不使用方法的女性，痛经评分显著下降27。女性避孕方法临床应用的中国专家共识6推荐原发性痛经者首选LNGIUS作为避孕方法，高效避孕的同时可以有效缓解痛经症状，提高其生命质量。WHO推荐LNGIUS用于缓解重度痛经患者的症状11。加拿大妇产科医师协会（SOGC）原发性痛经指南28推荐，原发性或继发性痛经的女性可使用LNGIUS减轻疼痛症状。但原发性痛经患者多数较年轻，若无性生活则不适合放置LNGIUS，可选用COC。共识要点：LNGIUS可有效缓解原发性痛经症状。四、子宫肌瘤子宫肌瘤患者应首选手术，如果不适合手术或不能耐受手术（如血液病、心脏病、白血病的患者），可使用LN

20、GIUS缓解月经过多症状。使用LNGIUS12个月后，子宫肌瘤相关的月经过多患者血红蛋白和铁蛋白水平显著增加29。SOGC指南30、欧洲绝经协会（EMAS）指南31、NICE 指南16均推荐LNGIUS用于子宫肌瘤引起的月经过多。女性避 818中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12孕方法临床应用的中国专家共识6推荐LNGIUS作为子宫肌瘤及术后患者首选的避孕方法，可在避孕的同时缓解月经过多、痛经等症状。注意事项：子宫肌瘤导致宫腔变形是LNGIUS的相对禁忌证。月经过多及子宫肌瘤患者的

21、脱落率较普通女性显著增加，其中子宫体积较大者明显高于子宫体积较小的女性。对于黏膜下肌瘤患者，建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术，再放置LNGIUS，可有效减少LNGIUS的脱落率。共识要点：LNGIUS可有效减少症状性子宫肌瘤患者的月经量。子宫肌瘤导致宫腔变形是LNGIUS的相对禁忌证，可在宫腔镜手术后放置。五、子宫内膜息肉子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变之一，发病率较高。子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，复发的高危因素包括多发性息肉、既往子宫内膜息肉切除术史、合并内异症或子宫内膜增生等32。子宫内膜息肉的病因与炎症、激素环境紊乱、细胞因子及其受体失调、细胞增殖凋亡失衡等有关33。而LNGIUS宫

22、腔局部释放的孕激素可使子宫颈黏液变厚，降低宫腔炎症的发生率；对抗雌激素对子宫内膜的增生作用；同时可下调子宫内膜ER、PR及细胞增殖因子的表达、增加细胞凋亡因子的表达，均有利于预防子宫内膜息肉的复发34。女性避孕方法临床应用的中国专家共识6推荐，对已完成生育或近期无生育需求的子宫内膜息肉患者，在息肉切除术后可考虑使用LNGIUS，避孕的同时可减少子宫内膜息肉的复发风险。临床使用指导：1.放置时机：充分沟通知情同意下，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术中即可放置。优点包括：（1）术中即刻放置意味着立即落实降低术后复发的长期管理措施，且避免了二次手术操作，可减轻患者的痛苦和经济负担；（2）宫腔镜术中可直视检

23、查LNGIUS的位置，如有异常可即刻在宫腔镜直视下调整其位置，减少放置后的脱落、疼痛、出血等不良反应的发生率35。2.注意事项：（1）不能确定或怀疑子宫内膜息肉恶变的情况下，建议延缓放置。子宫内膜息肉恶变的高危因素包括绝经、绝经后出血、肥胖、糖尿病、息肉增大和使用他莫昔芬等36。提示子宫内膜息肉恶变的镜下特征有息肉表面的血管增加和息肉数目增加37。对于无恶变高危因素的患者，如果镜下见息肉形态似水滴、表面光滑、无增生粗大异形的血管、无腺体开口、无明显内膜异常等特征，可考虑术中即刻放置LNGIUS。（2）对于不适合术中即刻放置者，应在手术前后加强对患者的子宫内膜息肉易复发等疾病知识的宣教，建立疾病

24、长期管理的观念。明确病理性质后，应尽早完成LNGIUS的放置，可于术后获得病理报告的当天放置，为减少放置后的点滴出血，放置时可先搔刮子宫内膜再放置LNGIUS，并加用7 d屏障避孕法以确保避孕效果；也可于月经末期放置。共识要点：子宫内膜息肉，尤其是多发性息肉术后复发率高，强烈建议建立术后长期管理的观念。为降低子宫内膜息肉术后复发的风险，建议手术同时放置LNGIUS。需结合病史和镜下所见的特征，警惕子宫内膜息肉恶变的可能，必要时延迟放置LNGIUS。六、子宫内膜增生子宫内膜增生是子宫内膜在长期无孕激素保护的雌激素暴露下发生的异常增生，分为不伴不典型子宫内膜增生（endometrial hyper

25、plasia withoutatypia，EH）及不典型子宫内膜增生（endometrialatypical hyperplasia，EAH）。规范持续的药物干预是有效治疗子宫内膜增生，进而预防病变复发或恶变的必要措施。EH的药物治疗原理是不同途径补充孕激素以促进子宫内膜转化，具体方法包括LNGIUS和口服低 剂 量 孕 激 素。英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 协 会（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）子宫内膜增生治疗指南38以及 女性避孕方法临床应用的中国专家共识6均推荐将LNGIUS作为无生育要求患者EH的首选治疗方案，可有效逆转子宫内膜增生，并减少复发。LNGIUS对于EH的逆

26、转率90%，明显高于口服孕激素3940。EAH为子宫内膜癌的癌前病变，首选治疗方案为子宫切除术，但对于年轻有强烈生育要求或各种原因不适合手术的患者，在排除保留生育功能治疗的禁忌证后，可考虑药物保守治疗。大剂量高效孕激素治疗是 EAH 保留子宫的传统治疗方案，2016 年的 RCOG 和 BSGE 指南38推荐将 LNGIUS 819中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12作为EAH的一线方案，大剂量口服孕激素（醋酸甲地孕酮160320 mg/d或醋酸甲羟孕酮200600 mg/d）为替

27、换方案。LNGIUS对EAH的逆转率可达90%，高于口服孕激素（约70%）41。EAH逆转后面临促进生育的问题，对于无不孕症病史的EH或轻度EAH患者，可尝试口服促排卵药短期试孕。而对于合并不孕症的EAH患者，自然受孕的概率低，建议尽早接受辅助生殖技术治疗42。因LNGIUS在宫腔局部释放孕激素强力抑制子宫内膜增殖，不抑制排卵，所以为避免促排卵治疗过程中子宫内膜病变的复发，可采用促排卵周期中宫腔内放置LNGIUS以保护子宫内膜，待准备胚胎移植前再取出LNGIUS。目前，对于非子宫内膜增生的辅助生殖治疗患者的观察性研究显示，放置LNGIUS对获卵数、成熟卵母细胞数、赠卵周期和妊娠结局等均无不良影

28、响43。LNGIUS 用于EAH 和子宫内膜癌的小样本量回顾性研究也显示，使用LNGIUS获得了良好的生育结局44。LNGIUS宫腔内缓释高效孕激素持续5年的特点使得其在预防子宫内膜增生性病变发生及逆转后复发方面具有更大的优势。临床使用指导：1.放置时机：一旦确诊应尽早放置LNGIUS，尽量在月经末期放置，对于子宫内膜较厚者由于直接放置可能导致子宫内膜损伤而异常出血，可酌情考虑给予孕激素撤药性出血后再放置LNGIUS或诊刮（建议行诊刮）的同时放置。2.应用效果评估和随访：（1）EH患者放置LNGIUS后，每36个月进行1次子宫内膜活检，病理检查评估应用效果。子宫内膜活检方式可采用内膜吸取活检、

29、诊刮或宫腔镜检查的同时诊刮。连续2次子宫内膜活检病理未见异常病变者可认为达到完全缓解而停止内膜活检。此后改为每612个月超声检查随访。对于复发的高危人群（如肥胖、多囊卵巢综合征等）应严密随访。对于治疗超过12个月仍未缓解者，建议宫腔镜全面评估和病理检查，排除合并更严重病变的可能，必要时手术切除子宫。（2）EAH患者放置LNGIUS后，每3个月宫腔镜下子宫内膜活检或直接诊刮，获取子宫内膜送病理检查以评估应用效果。连续2次子宫内膜活检病理未见异常病变者可认为达到完全缓解。此后改为每612个月超声检查和子宫内膜活检。EAH保留生育功能的治疗一般69个月可获得完全缓解，如超过12个月仍为EAH或应用期

30、间任何时候发现疾病进展为子宫内膜癌，应手术切除子宫。（3）因绝大部分子宫内膜增生患者无法去除致病因素（如排卵障碍或肥胖），所以无论EH或EAH患者均建议终生随访或随访至子宫切除。3.注意事项：（1）由于LNGIUS通过宫腔内局部释放孕激素达到子宫内膜萎缩的效果，因此如宫腔过大可能导致 LNG 无法到达全部的子宫内膜而导致治疗失败。因此，对于宫腔较大、形态不规则等情况，考虑LNGIUS缓释的孕激素可能无法覆盖全部子宫内膜的EAH患者，不建议单独使用LNGIUS。可选择GnRHa缩小子宫后再放置LNGIUS，或口服孕激素系统治疗联合LNGIUS局部治疗。（2）放置LNGIUS不能完全除外子宫内膜病

31、变复 发 的 可 能 性，因 此 EH 或 EAH 逆 转 后 放 置LNGIUS随访的过程中，如出现AUB、超声检查显示子宫内膜不均质或宫腔异常占位时，应及时进行子宫内膜病理检查。共识要点：无论EH还是EAH均可将LNGIUS作为首选治疗方案。EH患者放置LNGIUS后需每36个月、EAH患者放置LNGIUS后需每3个月子宫内膜活检评估治疗效果。EAH合并不孕症的患者，治疗逆转后建议积极辅助生殖技术治疗，取卵周期中维持放置 LNGIUS 有利于预防促排卵过程中的病变复发，而对辅助生殖治疗结局根据现有证据无不良影响。七、其他1.剖宫产术后子宫瘢痕缺损：剖宫产的并发症之一剖宫产术后子宫瘢痕缺损（

32、previouscesarean scar defect，PCSD）的发生率随剖宫产次数的增加而增加。对于有长期避孕需求的患者，LNGIUS应用于PCSD引起的月经过多等症状，可在放置3个月后显现较为稳定的疗效，并且长期应用的费用更低。PCSD 以手术治疗为主，可联合LNGIUS改善手术疗效。宫腔镜手术加薄化子宫内膜后放置LNGIUS与经腹或阴式子宫瘢痕切除或宫腹腔镜联合子宫瘢痕切除手术相比，可减少手术时间、术中出血量、住院天数及术后的月经持续时间45。820中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.5

33、4,No.122.MHT：有子宫的围绝经期和绝经后女性使用MHT的同时需加用孕激素以保护子宫内膜，避免长期单纯使用雌激素引起子宫内膜增生；LNGIUS中的LNG在子宫内膜的浓度远远高于在血中的浓度，可以大大减少孕激素对全身的影响。除了保护子宫内膜的作用，围绝经期使用LNGIUS还可起到避孕的效果，是方便的孕激素给药方式。LNGIUS在MHT中对血脂和其他心血管危险因素无影响46。3.乳腺癌内分泌治疗患者的相关应用：ER阳性的乳腺癌患者接受内分泌治疗时常使用选择性ER调节剂（如他莫昔芬、托瑞米芬）预防乳腺癌复发，这些药物的长期使用可增加子宫内膜增生、子宫内膜息肉的风险，他莫昔芬与子宫内膜癌风险增

34、加相关。乳腺癌患者在他莫昔芬治疗时放置LNGIUS可大大降低上述风险，可以起到有效的子宫内膜保护作用47。关于安全性的研究，LNGIUS对乳腺癌复发的影响有不同的结论4748。所以，基于目前的证据，对乳腺癌患者使用LNGIUS应持审慎态度。共识要点：LNGIUS可作为无生育要求的PCSD患者治疗月经期过长的备选方案之一。LNGIUS可以用作MHT的孕激素方案之一。基于目前的证据，对乳腺癌患者使用LNGIUS应持审慎态度。八、对疾病的预防效应LNGIUS自1990年上市以来，经过多年的实践观察，发现其长期应用对于子宫内膜癌、卵巢癌均有预防和保护作用4950。LNGIUS可使子宫颈黏液变厚、子宫内

35、膜被抑制从而降低 PID 的风险。LNGIUS因发生PID的取出率显著低于CuIUD25，而LNGIUS相关PID的风险可能与放置操作过程有关。临床使用指导及注意事项：1.鉴于LNGIUS对于子宫内膜癌的防护效应，建议对高危人群推荐使用LNGIUS。高危人群的纳入标准包括：长期表现为AUBO，不孕症病史，肥胖，年龄45岁，药物治疗效果欠佳。2.对于既往有PID病史的女性，选择LNGIUS较CuIUD放置后PID的发生率可能降低。但放置前应确保PID已治愈，盆腔或下生殖道急性感染是LNGIUS放置的禁忌证。放置LNGIUS后的抗生素治疗并不能降低术后PID的风险，重在术前评估及术中严格无菌操作。

36、3.放置后如果反复出现盆腔感染或子宫内膜炎症状，经过治疗无好转，则应取出LNGIUS并行病原学检查。共识要点：长期放置LNGIUS能降低子宫内膜癌、卵巢癌和PID的风险。对于子宫内膜癌的高危人群，建议放置LNGIUS以预防癌变。放置LNGIUS应遵循放置前的评估常规和无菌操作原则，放置LNGIUS期间PID的风险显著低于CuIUD。常见临床热点问题的咨询与处理LNGIUS兼具单孕激素避孕药具和宫内节育器具的特性，在生育间隔长期规划以及临床常见病症的长期管理方面均具有显著的优势。但在使用过程中常出现一些不良反应，有时甚至因此而停止使用。如何正确看待不良反应以及如何采取合理的应对策略是推广使用过程

37、中亟待解决的临床热点问题。知情选择使用任何1种避孕药具的临床实践中，咨询是使用者在知情选择过程中必不可少的关键步骤，临床医务人员应充分认识咨询工作的重要性。规范的咨询应该包括：避孕方法的有效性、使用期限、可能的风险及不良反应、非避孕获益、开始使用和停止的步骤、何时寻求帮助、解决常见不良反应的方法和途径。使用者应充分获得相关的信息，通过正确指导来选择适宜的避孕药具，以提高避孕有效率。了解和预知不良反应及获益，有利于增加使用者对不良反应的耐受性，消除顾虑，提高满意度，降低终止率，提高续用率。使用前咨询可以让使用者轻松度过适应期，减少不必要的取出；放置后咨询可平缓使用者的紧张情绪，对个别不良反应进行

38、处理。一、出血模式改变放置LNGIUS后，大多数女性会出现可预期的月经模式改变。部分使用者在放置后6个月内可出现不规则出血和点滴出血，但随后症状可逐渐缓解甚至消失。使用LNGIUS前临床医务人员应充分告知使用者可能出现的出血模式改变，可大幅提高使用者的满意度26。放置LNGIUS后的不规则出血一般总出血量很少，无需特殊治疗。对于一些 821中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12焦虑情绪较重、迫切希望治疗的女性，可选择NSAID、COC、米非司酮等药物调整治疗。治疗观察中进行必要的妇科

39、检查和超声检查，以确认LNGIUS位置是否异常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能。如使用者经咨询指导或治疗，仍无法耐受出血模式改变的持续困扰，必要时可取出LNGIUS。放置LNGIUS 1年后部分使用者会出现闭经，为“药物性月经暂停”；是由于宫腔局部高浓度的LNG对子宫内膜产生了强的抑制作用，无法出现周期性的子宫内膜脱落，但不影响卵巢功能，所以不等同于绝经，故无需特殊治疗，取出后月经即可恢复。放置后闭经的发生率与基础月经状况相关，出血量较少、出血天数较短的女性出现闭经的可能性更大51。临床上因闭经可获得更多的健康益处，可减少出血从而改善贫血，同时可避免经前期综合征。二、卵巢囊肿放置LNGI

40、US后的功能性卵巢囊肿、卵泡增大多数是在行盆腔超声检查时发现的，通常无明显症状，相对较小，可自行缓解。部分女性可有不适感，当直径5 cm时建议密切随访，罕见情况下可能需要手术治疗。临床上，生理性增大的卵泡与卵巢囊肿（占位性病变）要区分。绝大多数生理性卵巢囊肿超声检查时显示为边界清晰、内容透声好，在23个月的观察期内自发消失。如果持续存在，除进行超声动态监测外，建议进行其他有关的实验室检查（如肿瘤标志物）。三、移位、脱落所有的宫内节育器使用后都有脱落的风险。LNGIUS的累积脱落率与CuIUD相似。常见的导致移位、脱落的原因有月经过多、子宫腺肌病、子宫复旧不全（中期妊娠流产后或产后）、放置时机不

41、当等。有效避免或减少移位和脱落的方法是选择较为适宜的时机放置 LNGIUS。建议在放置后的第1、3个月，月经后行常规超声检查确认LNGIUS的位置。使用中，如突然出现出血或疼痛症状，出血量突然增加，或治疗前伴有的症状复发（如月经量多、痛经），应警惕可能发生LNGIUS移位或脱落。出现移位时应告知使用者避孕失败的概率可能会增加。放置后的前几个月如发现LNGIUS部分脱落，可考虑保守治疗，因为子宫峡部肌层的向上收缩力可将其推向宫底52。如LNGIUS末端超过子宫颈管内口则需取出。当移位的LNGIUS末端仍位于子宫颈内口上方时，可在超声引导下试行复位，或在宫腔镜下进行复位，这是有效手段35，可缓解疼

42、痛、出血症状。四、体重变化LNGIUS使用者体重变化的差异很大。尽管有使用者会主诉使用后体重增加，但却不是要求终止使用的常见原因。另外，并无证据表明，女性体重的增加会导致肥胖。使用者的体重增加与年龄相关。使用LNGIUS与CuIUD 10年使用者的体重变化无显著差异53，可证实“长期使用激素避孕必然会导致肥胖”的惯有认识是错误的。共识要点：放置LNGIUS后出血模式的改变是激素类药物的普遍问题，随时间推移可明显改善。放置LNGIUS后，绝大多数卵巢囊肿为生理性囊肿，可在6个月内自然消退。月经过多、子宫肌瘤和子宫腺肌病是LNGIUS下移或脱落的高危因素，应注意把握放置时机并加强随访。体重变化的个

43、体差异很大，LNGIUS并不一定导致体重增加。长期应用的安全性使用LNGIUS虽有不同程度的不良反应，但大多可自行缓解，对身体健康无明显及长期的不良影响，绝大多数女性均可耐受。国内外的研究也从各个方面证实了LNGIUS长期应用的安全性。一、生育力恢复LNGIUS放置在宫腔，子宫内膜中的LNG浓度远高于血液中，基本不抑制排卵，取出后即可恢复生育能力。根据血浆孕酮水平判断，LNGIUS与宫内节育器Multiload 250在使用1年后的排卵率相同1；女性在使用这2种避孕药具期间有85%的比例存在排卵周期。LNGIUS宫腔内局部孕激素的释放可导致子宫内膜腺体萎缩及间质细胞蜕膜化，也可见局部炎症及坏死

44、的现象，但在取出后13个月子宫内膜活检病理形态即可恢复正常。停用LNGIUS 1年的妊娠率为79.1%96.4%，与屏障避孕法的妊娠率相似54；与CuIUD相比累积妊娠率无差异，两者的活产率也无差异55。二、乳腺癌的风险LNGIUS长期应用是否增加乳腺癌的风险结 822中华妇产科杂志 2019 年12月第 54 卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2019,Vol.54,No.12论不一4748。新近的1项大型前瞻性研究显示，与从未使用LNGIUS的女性相比，LNGIUS不增加乳腺癌的发生风险50。三、血脂、糖代谢和骨密度糖尿病患者使用LNGIUS对血糖的代

45、谢水平无影响56。围绝经期女性使用后空腹血糖水平较前升高、舒张压下降，但收缩压、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、三酰甘油（TG）、总胆固醇、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）水平无明显变化57。在糖耐量异常或糖尿病患者中应谨慎评估使用LNGIUS的利弊，并告知风险、加强监测。肥胖（体质指数30 kg/m2）女性使用LNGIUS，不影响女性的血压、胰岛素及脂代谢水平58。与宫内节育器TCu380相比，放置LNGIUS后随访2年使用者的骨密度无显著变化59。四、长期、连续应用LNGIUS可以长期、连续使用。77%使用LNGIUS超过

46、10年的使用者无不良健康事件发生，在更换第2个LNGIUS时的月经出血模式与使用第1个时相似60。临床使用指导：1.针对单孕激素避孕药具（包括LNGIUS）与乳腺癌风险相关的现有证据有限。应告知女性使用任何激素避孕方法均应每年常规进行乳腺检查。2.长期放置LNGIUS，对正常人群的血脂、血糖代谢无影响，但在糖耐量异常或糖尿病患者中应谨慎评估使用LNGIUS的利弊，并告知风险、加强监测。共识要点：取出LNGIUS后即可恢复生育能力。大型前瞻性研究随访12.5年的数据提示，LNGIUS可降低子宫内膜癌和卵巢癌的发生风险，不增加乳腺癌的发生风险。LNGIUS对血脂代谢、糖代谢、骨密度无明显影响。利益

47、冲突所有作者均声明不存在利益冲突参与本共识讨论的编写组专家：程玉芬（江西省妇幼保健院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、段华（首都医科大学附属北京妇产医院）、古健（中山大学附属第三医院）、郭瑞霞（郑州大学第一附属医院）、哈春芳（宁夏医科大学总医院）、华克勤（复旦大学附属妇产科医院）、黄薇（四川大学华西第二医院）、黄向华（河北医科大学第二医院）、卢丹（首都医科大学附属北京妇产医院）、孟跃进（郑州大学第二附属医院）、石钢（四川大学华西第二医院）、史精华（中国医学科学院北京协和医院）、王刚（广东省佛山市第一人民医院）、王国云（山东大学齐鲁医院）、王立杰（山东大学齐鲁医院）、王世宣（华中科技大

48、学同济医学院附属同济医院）、王素敏（南京市妇幼保健院）、王泽华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、吴大保（安徽省立医院）、许泓（国际和平妇幼保健院）、薛敏（中南大学湘雅三医院）、杨清（中国医科大学附属盛京医院）、张蔚（武汉大学中南医院）、张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）编写组秘书：邓姗（中国医学科学院北京协和医院）参考文献1Luukkainen T,Lhteenmki P,Toivonen J.Levonorgestrelreleasing intrauterine deviceJ.Ann Med,1990,22(2):8590.DOI:10.3109/078538990091472

49、48.2NilssonCG,HaukkamaaM,VierolaH,et al.Tissueconcentrationsoflevonorgestrelinwomenusingalevonorgestrelreleasing IUDJ.Clin Endocrinol(Oxf),1982,17(6):529536.DOI:10.1111/j.13652265.1982.tb01625.x.3BirgissonNE,ZhaoQ,SecuraGM,et al.Preventingunintended pregnancy:the Contraceptive CHOICE Project inrevie

50、wJ.J Womens Health(Larchmt),2015,24(5):349353.DOI:10.1089/jwh.2015.5191.4PakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparison of levonorgestreland copperreleasing intrauterinesystems immediately after abortion,with 5 years followupJ.Contraception,2003,68(1):3134.DOI:10.1016/s00107824(03)001045.5Ste