(109)--讲稿12支原体肺炎2139.doc

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1、讲稿12 大家好，今天我们继续不同病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎。前两天诊室里来了一个7岁的小女孩妮妮，蹦蹦跳跳的进来的，其他带小孩来看病的家长都觉得奇怪：“这孩子不是来看病的吧，看上去没病啊？”孩子的妈妈进来后大家才知道，原来妮妮已经发热1周了，从最初的高热转为现在的低热，一直精神都很好，去社区么很听了肺部没有问题，所以也没有作特别处理，但是这两天咳嗽明显加重，呈阵发性剧咳，就赶紧来医院了。医生听诊肺部仍没有啰音，但查胸片提示大叶性肺炎，肺炎支原体抗体阳性，诊断为肺炎支原体肺炎收入院了。近半年来，像妮妮这种情况的患儿特别多，他们都是感染了一种特殊病原体肺炎支原体，发展为肺炎支原体肺炎。肺炎支原

2、体肺炎是学龄儿童，及青年常见的一种肺炎，在临床上并不少见，近年来还有明显增多的趋势。本病全年均可发生，占小儿肺炎的10%20%，流行年份可达30%。病原体为肺炎支原体（病原特点），是一种介于细菌和病毒之间的微生物。肺炎支原体是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，依靠细胞膜外展形成的粘附细胞器粘附于呼吸道上皮细胞。肺炎支原体对作用于细胞壁的抗菌药物，如青霉素与头孢菌素类天然耐药。其感染与年龄和机体免疫状态有一定的关系，发病高峰年龄是学龄前期和学龄期。其致病机制，西医认为包括两个方面，第一是直接损伤，通过粘附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成损伤；第二是免疫机制导致的炎性损伤，通过免疫机制引起呼吸道及肺外

3、系统损伤。肺炎支原体肺炎成重症或难治的原因是多方面的，多原因促使微血栓形成甚至是肺栓塞形成，使局部供血不足，造成肺组织的坏死以及社区获得性呼吸窘迫综合征；还有肺炎支原体产生毒素引起气道上皮细胞受损等等。中医（病因病机）认为肺炎支原体肺炎的病因包括外因和内因，病位在肺，常累及心肝脾肾。总病机为肺气郁闭，病理因素涉及热、毒、痰、瘀的方面，病程中可见常证及变证，可分为初期、极期及恢复期。重症多因邪热炽盛，肺热郁滞不解，蕴生毒热，痹阻于肺，热毒痰瘀互结，进入肺系。肺炎支原体肺炎难治型，多为素体虚弱，正不胜邪，邪气久留，进一步耗伤气阴，临床主要表现为虚实夹杂证或正虚邪恋证，病情缠绵难愈，此时肺之气阴亏虚

4、为本，痰浊毒瘀为标。肺炎支原体感染后，病初有全身不适感，乏力头痛，23天后出现发热，体温常达39左右，持续13周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23天开始，初为干咳后，转为顽固性刺激性咳嗽，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续14周。肺部体征多不明显，甚至全无，少数可闻及干湿啰音，但都很快消失，肺部体征与剧咳及发热的临床症状不一致，为本病特点之一，前面提到的妮妮正是如此。重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸，坏死性肺炎等等，少数患儿病情发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸机或体外膜肺支持，最终可导致死亡。大约25%的肺炎支原体肺

5、炎患儿，有其他系统表现，包括皮疹，血管拴塞，溶血性贫血，脑膜炎，心肌炎，肝大和肝功能障碍，肾炎，吉兰巴雷综合征等，常发生在起病数天至数周。也有一些患儿肺外表现明显，而呼吸道症状轻微。有报告，对大环内酯类药物耐药的肺炎支原体感染，更易有其他系统表现。而难治性肺炎的诊断标准为：大环内酯类抗生素正规治疗超过7天以上，仍然有持续的发热，临床症状加重，出现肺外并发症，病程延长，并伴有影像学征象的进展。辅助检查包括病原学检测，第一病原学检测；第二是胸片x线检查，本病的重要诊断依据为肺部X线改变，特点有以下四点，第一，支气管肺炎改变，第二间质性肺炎改变；第三，均匀一致的片状阴影是大叶性肺炎改变，第四，肺门阴

6、影增浓，上述改变可相互转化，有一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润，有时呈薄薄的云雾状浸润影，亦可有胸腔积液。体征轻，而X线改变明显是肺炎支原体肺炎的又一特点。肺炎支原体肺炎多采取中西医结合治疗。轻症肺炎支原体肺炎可在门诊治疗，肺炎支原体感染有一定的自限性，根据多部指南的指导建议，以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗生素，是抗支原体感染的一线药物。对症治疗可根据临床症状严重程度，适当给予退热，止咳，祛痰，平喘等药物。中医治疗肺炎支原体肺炎多采用内外合治综合方案，综合方案包括中药的辨证口服，外治法等。肺炎的初期和极期为实证阶段，中医辨证中表里俱热证，常见风热闭肺证，里实热症，常见痰热闭肺

7、证及湿热闭肺证。风热闭肺证以清肺开闭，方用麻杏石甘汤和银翘散加减，痰热闭肺宜清热化痰，开肺定喘，常用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减；湿热闭肺宜清热利湿，开肺平喘，常用麻杏石甘汤合三仁汤加减；肺炎支原体肺炎恢复恢复期多见阴虚肺热及肺脾气虚证，阴虚肺热宜养阴清热，润肺止咳，常用沙参麦冬汤加减；肺脾气虚证宜补肺健脾，益气化痰，常用玉屏风散加减，当然还有中医的特色外治法，包括中药的敷背等。中西医疗法在肺炎支原体肺炎的治疗中，均发挥着良好的作用，为了提高肺炎支原体肺炎的临床疗效，建议采用中西医结合，内外合治的综合方案治疗。好，这节课就到这里，我们总结一下，今天学习了一种特殊病原体肺炎支原体感染所致肺炎的的基本概念，病原体致病机制，临床特征，辅助检查和中西医结合治疗，需要大家掌握的是：临床特征，辅助检查及中西医治疗方案，谢谢大家。