(43)--妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识.pdf

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1、 190 中国妇产科临床杂志 2018 年 3 月 第 19 卷 第 2 期Chin J Clin Obstet GynecolMarch2018，Vol.19，No.2妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识妊娠合并子宫颈癌是指妊娠期和产后 6 个月内诊断的子宫颈癌。妊娠期子宫颈癌的发生较为少见。文献报道，子宫颈癌合并妊娠的发病率为 1/1 2001/10 0001。妊娠期女性生理机能及免疫系统均处于一种特殊的状态。传统观念认为，一旦确诊妊娠合并子宫颈癌，应尽快终止妊娠并行子宫颈癌治疗。但近年研究发现，妊娠并未加快子宫颈癌前病变和子宫颈癌的进展，尽管在妊娠期发现子宫颈上皮内病变（CIL），但产后病变进

2、展少见1-2。Fader 等3报告妊娠期低级别鳞状上皮内病变（LSIL，即 CIN1）有86%产后自然消退。妊娠期组织学确诊的高级别鳞状上皮内病变（HSIL，即 CIN2/3）自然消退率为 48%70%4-7，尚无证据显示妊娠期上皮内病变会影响妊娠患者临床结局。对于妊娠期子宫颈癌的处理并非所有患者均需立即终止妊娠后治疗子宫颈癌。研究显示，对于妊娠 16 周后确诊的子宫颈癌，延迟治疗并未显示出对母体预后有不利影响8。近年来也有一些关于妊娠合并子宫颈癌保留胎儿治疗获得成功的报 道2,9。美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）在 2012 年更新的子宫颈癌筛查异常管理指南中也涉及到妊娠期的管理10。

3、我国妊娠合并子宫颈癌发病情况不容忽视。一项关于13 家医院 52 例妊娠期子宫颈癌的资料显示，患者平均年龄 33 岁，5 年内从未做过筛查的患者占 53.46%；在妊娠中晚期发现子宫颈癌占 71.15%；子宫颈癌分期（FIGO 2009）IB 期占 55.77%，期及以上占 36.53%11。我国妊娠合并子宫颈癌筛查及处理亟待规范管理。关于妊娠期子宫颈病变管理流程在中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）的“中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识”12中已有介绍。在其基础上，鉴于我国日趋严重的妊娠期子宫颈癌现状，结合文献报道和国外相关指南，CSCCP 专家认为有必要及早提出我国

4、妊娠合并子宫颈癌的管理共识，以指导临床处理。中华医学会妇科肿瘤学会已制定了子宫颈癌保留生育功能的治疗常规13，在此不再重复。一、妊娠期子宫颈癌筛查与异常结果的管理（一）妊娠期子宫颈癌的筛查1.筛查目的：妊娠期筛查的目的在于发现子宫颈癌。妊娠期间确诊的 HSIL 对于妊娠及母儿结局并不构成威胁。2.筛查建议：未规范参加子宫颈癌筛查的女性，尤其是从来没有接受过筛查的女性；恰到需要再次进行子宫颈癌筛查的女性；在孕前检查或第一次产前检查时应进行子宫颈癌筛查14。3.筛查方法：妊娠期子宫颈癌筛查方法同非妊娠期。主要采用以宫颈细胞学为主的筛查方法，在整个妊娠期行细胞学检查不会对母儿构成威胁。对于临床症状和

5、体征不能除外子宫颈癌者，应直接转诊阴道镜或直接活检，根据病理学结果确诊。（二）妊娠期子宫颈癌筛查结果异常的管理1.妊娠期细胞学异常的管理同非妊娠期：对于细胞学检查结果为不能明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和癌的管理分别如下，见图 1。ASC-US：高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性者延迟至产后复查；阳性者应转诊阴道镜检查。也可视情况直接转诊阴道镜。LSIL：转诊阴道镜检查。对于子宫颈细胞学为 ASC-US 或 LSIL

6、，临床无可疑病史和体征，也可在产后 6 周再行子宫颈癌筛查。初次阴道镜检查评估为 LSIL 或组织学 LSIL（CIN1），建议产后复查。细胞学 ASC-H、HSIL 及以上、AGC 及以上均应转诊阴道镜检查。2.妊娠期阴道镜检查（1）妊娠期转诊阴道镜指征：病史异常：不能解释的非产科因素的阴道出血或者同房后出血；体征异常：子宫颈肿物，或肉眼可见外观异常，或盆腔检查明显异常，可疑浸润癌时；筛查异常：HPV 阳性的 ASC-US；LSIL及以上鳞状细胞学异常、腺细胞异常者。（2）妊娠期阴道镜检查时间：整个妊娠期均可进行阴道镜检查，以妊娠早期或中期进行阴道镜检查较好。如果doi:10.13390/j

7、.issn.1672-1861.2018.02.034基金项目：国家科技支撑计划（2015BAI13B06）；国家重点研发计划（2016YFC1302901）作者单位：北京大学人民医院妇产科（魏丽惠、赵昀、沈丹华、李明珠、李静然、赵超、王悦、李小平、王建六）；浙江大学医学部附属妇产科医院（谢幸）；南京医科大学第一附属医院（尤志学）；北京大学第一医院（毕蕙）；山东大学齐鲁医院（孔北华）；中国人民解放军总医院（李亚里）；中山大学附属肿瘤医院（刘继红）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（马丁）；复旦大学附属妇产科医院（隋龙）；中国疾病控制中心妇幼保健中心（王临虹）；四川大学华西第二医院（郄明蓉）；

8、天津医科大学总医院（薛凤霞）；中国医科大学附属盛京医院（张淑兰）；重庆市肿瘤研究所妇瘤中心（周琦）通信作者：魏丽惠 Email：http:/ 中国妇产科临床杂志 2018 年 3 月 第 19 卷 第 2 期Chin J Clin Obstet GynecolMarch2018，Vol.19，No.2在妊娠早期阴道镜检查不能全面识别并评价转化区和病变者，可于妊娠 20 周后复查阴道镜。（3）妊娠期阴道镜检查的注意事项：患者充分知情同意，并签署同意书；应由有经验的阴道镜医师完成；妊娠期禁止行子宫颈管搔刮术（ECC）。（4）阴道镜下活检：如可疑子宫颈高级别病变或癌，建议在阴道镜指示下在高度可疑异常

9、部位取活组织送病理学检查，取材后注意观察出血情况并及时止血。3.对于妊娠期筛查结果、阴道镜检查或病理诊断不能除外子宫颈浸润癌时，应及时转诊至上级医院。（三）妊娠期子宫颈上皮内病变的管理1.随诊：ASCCP 及美国妇产科医师学会（ACOG）的指南，推荐妊娠期的 HSIL 暂不需要治疗，直至产后 68周复查15。（1）组织学 LSIL（CIN1）：妊娠期组织学 LSIL 或阴道镜下印象为 LSIL 未取活检者，建议产后 6 周复查。（2）组织学 HSIL（CIN2/3）：排除子宫颈浸润性癌后，间隔 12 周复查细胞学和阴道镜检查，直至妊娠晚期和产后6 周重新评估子宫颈细胞学及阴道镜。若细胞学可疑浸

10、润癌，或阴道镜下子宫颈局部病变有进展时，推荐重复活检。2.子宫颈电环切术/冷刀锥切术：妊娠期行子宫颈电环切术（LEEP）/冷刀锥切术（CKC）的唯一指征是高度怀疑子宫颈浸润癌。其目的是明确诊断是否存在子宫颈癌，而不是对转化区的病变进行治疗16-17。应该充分评价手术的必要性，并严格限定切除的范围。由于存在子宫颈出血、流产和早产的风险。术前应和患者及家属充分沟通、知情同意，做好充分准备后实施手术。及淋巴结转移情况。美国放射学会19提出，到目前为止并未发现在妊娠期任何时间 MRI 暴露会对胎儿的发育产生影响。肿瘤标志物，即鳞状细胞癌抗体（SCC）检测等。2.对妊娠情况的评估：确诊子宫颈癌时的妊娠周

11、数：妊娠早期（13 周），妊娠中期（1427 周+6）和妊娠晚期（28 周）。评估胎儿情况：主要是对中、晚期妊娠者全面评估胎儿的情况。当决定保留胎儿时，应对胎儿生长发育情况做全面评估。（二）决定治疗方案时需要考虑的因素1.因妊娠期合并子宫颈癌患者涉及到多学科管理，对这类患者的管理治疗应在有条件和经验的医院进行。2.采取多学科管理模式，包括妇科肿瘤、产科、病理学、影像学医师共同管理，结合患者具体情况，综合子宫颈癌的恶性程度、妊娠周数及胎儿发育情况，采取个体化的管理方案。多学科医师在妊娠期间严密监测患者病情发展及产科情况，并随时沟通。3.患者及家属对妊娠的期望是非常重要的因素，在决定治疗方案前，应

12、让患者及家属有充分的知情权，结合病情，选择是否保留胎儿。对选择保留胎儿者，在整个妊娠期间应随时告知患者及家属母儿情况，并取得知情同意。（三）妊娠期合并子宫颈癌的处理原则目前对妊娠各期子宫颈癌的治疗尚无成熟方案，根据目前的一些报道，可以参照以下原则：1.不考虑继续妊娠，与非妊娠期的处理相同。在妊娠期间，各期子宫颈癌均可根据患者及家属的意愿，终止妊娠并治疗子宫颈癌。妊娠 20 周前发现 IA2及以上的子宫颈癌，原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规手术。对需要保留生育功能的早期子宫颈癌患者，可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。2.对选择继续妊娠保留胎儿，多采取个体化处理原则。2009 年及 2

13、014 年国际妇科肿瘤学会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）提出了关于保留胎儿的子宫颈癌治疗20-21，对于 IA2IB1、肿瘤直径大小 2 cm、淋巴结阴性，可进行单纯的子宫颈切除术或大的锥切，不推荐在妊娠期间进行根治性子宫颈切除术；对于更高级别的子宫颈癌，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NACT）是唯一可以保留胎儿至成熟的方案。结合我国现状，由于缺乏足够的技术和经验，建议对妊娠期行腹腔镜下淋巴切除及子宫颈切除术取慎重态度。根据我国现有经验，妊娠期子宫颈癌的管理应首先考虑孕妇的安全，同时考虑到胎儿的伦理。（1）子宫颈癌 IA1 期：期待治疗，在妊娠期间严

14、密监测管理，包括重复细胞学、阴道镜检查，如未发现肿瘤进展，可以推迟到产后治疗。由于此种方法存在子宫颈癌进展的风险，需要患者及家属明确的知情同意。（2）在妊娠 2030 周 IB 期以上的患者，可采用 NACT 23 疗程后，促胎儿肺成熟。文献报道，在妊娠中期进行NACT，使患者得以完成妊娠，并到产后进行子宫颈癌的手术治疗或放化疗22-24。妊娠期的 NACT 推荐以铂类为基础的二、妊娠期合并子宫颈癌的管理（一）对妊娠期确诊为子宫颈癌的评价妊娠期子宫颈癌的诊断方法同非妊娠期18。1.对子宫颈癌恶性程度的评估：当组织病理学诊断为子宫颈癌时，应对子宫颈癌的恶性程度进行评估：组织学类型：通常妊娠期取子

15、宫颈活检组织少，病理科应尽可能明确报告组织学类型。临床分期：根据妇科检查，进行 FIGO（2009）分期。影像学检查（MRI）：MRI 可有助于评估肿瘤大小、间质浸润、阴道及宫旁受侵程度，以子宫颈癌图 1 妊娠期女性细胞学异常的管理*临床无可疑病史和体征，阴道镜检查可推迟至产后 6 周进行；HPV 阳性，可行阴道镜检查，无浸润癌改变，可以推迟至产后 6 周进行妊娠期女性细胞学异常的管理ASC-H、HSIL、AGCASC-US/LSIL*阴道镜，异常部位取活检送病理学检查产后 6 周复查阴性常规筛查CIN/子宫颈癌按常规管理无进展CIN2/3可疑癌行 LEEP/锥切阴性或 CIN1间隔 12 孕

16、周，重复细胞学/阴道镜检查按妊娠合并子宫颈癌管理http:/ 中国妇产科临床杂志 2018 年 3 月 第 19 卷 第 2 期Chin J Clin Obstet GynecolMarch2018，Vol.19，No.2化疗方案24，报道较多的是顺铂（7075 mg/m2）+紫杉醇（135175 mg/m2），每 3 周一次25。目前采用的以铂类为主的化疗方案，未发现对新生儿造成损伤26-27。（3）妊娠 30 周以上发现的子宫颈癌患者，也可以进行 NACT，一般进行 1 个疗程，在化疗最后一个疗程到预计分娩时间，应有 3 周间隔，以避免化疗对母儿产生骨髓抑制（出血、感染及贫血）21。欧洲肿

17、瘤内科学会（ESMO）推荐28，因妊娠 34 周后发生自发早产的可能性大，故不建议在妊娠 33 周后进行 NACT。J,2009,127:359-365.9 Han SN,Verheecke M,Vandenbroucke T,et al.Management of gynecological cancers during pregnancy J.Current Oncol Rep,2014,16:415.10 Massad LS,Einstein MH,Huh WK,et al.2012 updated consensus guidelines for the management of a

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20、039.16 Siegler E,Lavie O,Amit A,et al.Should the risk of invasive cancer in pregnancy and the safety of loop electrosurgical exci-sion procedure during the first 15 weeks change our practice?J.J Low Genit Tract Dis,2017,21:299-303.17 Robova H,Rob L,Pluta M,et al.Squamous intraepithelial lesion-micro

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23、n pregnancy:guidelines of a second international consensus meet-ing J.Int J Gynecol Cancer,2014,24:394-403.22 王丹青,李清丽,李克敏,等.新辅助化疗延期治疗妊娠期宫颈癌 1 例报告 J.中国实用妇科与产科杂志,2016,03:284-285.23 李明珠,赵昀,李小平,等.妊娠合并局部晚期子宫颈癌的治疗与妊娠结局 J.中国妇产科临床杂志,2017,18:180-181.24 Ilancheran A.Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer

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26、Up J.Ann Oncol,2013,24:i160-i170.（收稿日期：2017-12-30）3.妊娠合并子宫颈癌的分娩时机及方式关于分娩时机，IGCS 和 ESGO 关于妊娠合并子宫颈癌 2009 年共识20认为，分娩应推迟至妊娠 35 周以后，2014 年共识21认为分娩推迟至足月妊娠（37 周），但如孕妇状况恶化或需要放射治疗，可以尽早终止妊娠。关于分娩方式，对妊娠期子宫颈癌患者建议进行剖宫产，术中应仔细检查胎盘是否存在转移21。妊娠合并子宫颈癌患者在终止妊娠并治疗子宫颈癌后，均应按常规进行随访。参 考 文 献1 Nguyen C,Montz FJ,Bristow RE.Manag

27、ement of stage I cervical cancer in pregnancy J.Obstet Gynecol Surv,2000,55:633-643.2 Amant F,Han SN,Gziri MM,et al.Management of cancer in preg-nancy J.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2015,29:741-753.3 Fader AN,Alward EK,Niederhauser A,et al.Cervical dysplasia in pregnancy:a multi-institutional

28、 evaluation J.Am J Obstet Gynecol,2010,203:111-113.4 Yost NP,Santoso JT,McIntire DD,et al.Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III Lesions J.Obstet Gynecol,1999,93:359-362.5 Paraskevaidis E,Koliopoulos G,Kalantaridou S,et al.Management and evolution of

29、cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum J.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,104:67-69.6 Ahdoot D,Van Nostrand KM,Nguyen NJ,et al.The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period J.Am J Obstet Gynecol,1998,17

30、8:1116-1120.7 Coppolillo EF,DE Ruda VH,Brizuela J,et al.High-grade cervical neoplasia during pregnancy:diagnosis,management and postpar-tum findings J.Acta Obstet Gynecol Scand,2013,93:293-297.8 Goncalves CV,Duarte G,Costa JS,et al.Diagnosis and treat-ment of cervical cancer during pregnancy J.Sao Paulo Medical 图 2 妊娠期子宫颈癌的管理妊娠期子宫颈癌的管理NACT*终止妊娠后按子宫颈癌常规治疗分娩后常规筛查*宫颈癌IB1期以上，NACT 可作为妊娠中期子宫颈癌保留胎儿的治疗选择妊娠20 周宫颈癌 IA1妊娠 2030 周妊娠30 周促胎儿肺成熟后行剖宫产术33 周3033 周每间隔 12 孕周，重复细胞学/阴道镜检查阴性按 CIN/子宫颈癌 常规管理分娩后按常规治疗子宫颈癌保留胎儿不保留胎儿http:/