(9.3)--中国胰腺癌诊治指南（2021）.pdf

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1、中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7中国胰腺癌诊治指南【摘要】胰腺癌的发病率在世界范围内呈上升态势，临床诊治极具挑战性。为了体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，促进学科发展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对 胰腺癌诊治指南（2014）进行修订，以循证为基础，以问题为导向，针对胰腺癌诊断、外科治疗、局部进展期胰腺癌的转化治疗、胰腺癌合并寡转移、辅助治疗与新辅助治疗、手术标本的标准化检测及切缘状态评估、不可切除胰腺癌的系统治疗、基因学检测、术后随访等若干热点问题，评述现状与进展，结合文献及临床经验提出40项指导性建议

2、，并根据证据质量对每项建议进行推荐强度分级，以规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，提高多学科特别是外科诊治水平，最大限度地改善患者预后。【关键词】胰腺肿瘤；诊断；治疗；多学科治疗团队；指南Guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China(2021)Chinese Pancreatic Surgery Association,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Zhao Yupei,Depart

3、ment of General Surgery,Peking Union Medical CollegeHospital,Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China,Email:【Abstract】The incidence of pancreatic cancer has been rising worldwide,while its clinicaldiagnosis and treatment remain a great challenge.To present

4、 the update and improvements in theclinical diagnosis and treatment of pancreatic cancer in recent years,Chinese Pancreatic SurgeryAssociation,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical Association updated“Guidelines for thediagnosis and treatment of pancreatic cancer in China（2021）”based on the Gui

5、deline ofManagement of Pancreatic Cancer in China which had been published in 2014.This updatedguideline was formulated after reviewing evidencebased and problemoriented literaturespublished from 20152021,mainly focusing on highlight issues regarding diagnosis and surgicaltreatment of pancreatic can

6、cer,conversion strategies for locally advanced pancreatic cancer,treatment of pancreatic cancer with oligo metastasis,adjuvant and neoadjuvant therapy,standardizedprocessing of surgical specimens and evaluation of surgical margin status,systemic treatment forunresectable pancreatic cancer,genetic te

7、sting,as well as postoperative follow up of patients withpancreatic cancer.Forty recommendation items were finally proposed based on the above issues,andthe quality of evidence and strength of recommendations were graded using the Grades ofRecommendation,Assessment,Development,and Evaluation system.

8、This guideline aims to improvethe ability of clinical diagnosis and therapy,especially surgical treatment of pancreatic cancer inChina,and furtherly improve the prognosis of pancreatic cancer patients.【Key words】Pancreatic neoplasms;Diagnosis;Treatment;Multidisciplinary team;Guideline胰腺癌的发病率在世界范围内呈持

9、续上升态势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性居第10位，女性居第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位1。中国国家癌症指南与规范DOI：10.3760/112139-20210416-00171收稿日期 2021-04-16本文编辑 李静引用本文：中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国胰腺癌诊治指南（2021）J.中华外科杂志,2021,59(7):561-577.DOI:10.3760/112139-20210416-00171.561中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7中心201

10、7年统计数据显示，胰腺癌居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位2。作为预后极差的消化系统肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。为规范我国胰腺癌的临床诊疗行为，提高多学科协作特别是外科诊治水平，体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，促进学科发展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014年制定的 胰腺癌诊治指南（2014）进行修订，以循证为基础，以问题为导向，通过对近年文献的复习总结，结合临床经验对胰腺癌临床诊治的若干热点问题逐一评述并提出推荐意见，以更好地为临床诊治策略及路径选择提供参考及指导。本指南依据建议、

11、评估、发展和评价的分级（gradingofRecommendationsAssessment，Development and Evaluation，GRADE）系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据等级分为高、中、低三级，推荐强度分为强烈推荐和一般性推荐两级3。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，即胰腺癌。建议在较大规模的中心由多学科治疗团队（multidisciplinary team，MDT）进行胰腺癌的诊治，由外科、影像科、内镜科、病理科、肿瘤内科、介入科、放疗科等专业的医师参与，并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理学类型，共同制定个体化诊疗

12、计划，使患者达到最佳的治疗效果。一、胰腺癌的诊断（一）临床表现及高危因素根据肿瘤部位和大小、受累器官及其严重程度不同，胰腺癌患者可表现为上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的患者。上述症状均无特异性，部分患者亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位。与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。5%10%的胰腺癌患者具有遗传易感因素（表1）4。据中国胰腺疾病大数据中心的统计，近5年来在国内较大规模的胰腺中心接受手术切除的10 000余例胰腺癌患者中，华东地区占比最高。男性占近 60%，6074 岁患者占 53%，吸烟史者占

13、27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者仅占1%，低于国外文献报告。推荐意见 1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的患者，应定期进行胰腺癌筛查（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（二）血清肿瘤标志物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义血清CA199是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，其诊断胰腺癌的灵敏度为79%81%，特异度为82%90%。由于CA199在胆道梗阻及感染状态下亦可异常升高，故应在黄疸缓解、炎症控制后再对CA199进行基线检测。血清CA199可在一定程度上反映肿瘤负荷或提示有微转移灶的可能5。除诊断意义之外，CA199还有助于预后评估及疗效评价6。胰腺癌术后血清CA199升高

14、虽可提示复发或转移，但仍应结合影像学证据等进行综合判断。约 10%的胰腺癌患者为 Lewis 抗原阴性血型结构，此类患者不表达CA199，需结合其他肿瘤标志物协助诊断。癌胚抗原诊断胰腺癌的特异度与CA199类似，但灵敏度仅44.2%。CA125升高与胰腺癌术后早期远处转移相关，一定程度上反映出肿瘤转移潜能及其相关负荷，特别对CA199阴性的胰腺癌人群，CA125具有一定的预后评估价值78。其他临床常用的肿瘤标志物还有 CA50、CA242、CA724等，联合应用有助于提高诊断灵敏度和特异度，但仍需高级别证据支持。除血清肿瘤标志物之外，基于其他生物学靶点的液体活检技术在胰腺癌的诊断及疗效评估中显

15、表1胰腺癌的遗传易感基因综合征PeutzJeghers综合征家族性胰腺炎黑色素瘤胰腺癌综合征林奇综合征遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征基因STK11PRSS1、SPINK1、CFTRCDKN2AMLH1、MSH2（MSH6）BRCA1、BRCA2胰腺癌评估风险（%）1136（至6570岁）4053（至7075岁）1417（至70岁）4（至70岁）1.41.5（女性，至70岁）2.14.1（男性，至70岁）与普通人群患病风险比较（倍）132268720479112.46.0 562中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7现

16、出潜在应用前景，包括循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞及外泌体检测等。液体活检技术有望成为胰腺癌早期诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价的重要生物学标志物，但其是否可普及应用仍需高质量的临床研究予以验证。推荐意见2：动态监测CA199等血清肿瘤学标志物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（三）影像学技术在胰腺癌诊治中的应用影像学检查是临床诊断胰腺癌的最重要方式，其在胰腺癌术前分期和可切除性评估、新辅助治疗或转化治疗后效果评价、治疗后的监测及随访等方面均具有重要价值。对于拟行胆管支架置入减黄的患者，建议在支架置入前完成影像学检查，以免支

17、架对病灶及其周围解剖结构的影像产生干扰。常用的影像学检查方法有多期增强CT和动态增强MRI。多期增强CT是目前诊断胰腺癌的首选检查方法，CT薄层重建能清晰显示胰腺肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与周围血管及邻近器官的毗邻关系，评估肿瘤的可切除性及新辅助治疗的效果。MRI除可显示胰腺肿瘤解剖学特征外，结合肝细胞特异性对比剂和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对诊断肝脏转移病灶更具优势；对于病灶与正常胰腺实质密度相近、胰腺高密度囊性病变、肿瘤继发胰腺炎或肿块型胰腺炎等影像学表现不典型的患者，MRI多序列多参数成像有助于鉴别诊断，可作为CT检查

18、的重要补充9。磁共振胰胆管造影与MRI薄层动态增强联合应用，有助于鉴别胰腺囊实性病变，并进一步明确胰胆管的扩张及受累情况。PETCT和PETMRI可显示肿瘤的代谢活性及其负荷，可作为CT或MRI检查的补充，在发现胰腺外转移、评价全身肿瘤负荷方面具有优势。对于合并高危胰腺外转移风险（如病灶交界可切除、CA199明显升高、原发肿瘤增大、区域淋巴结体积较大或需鉴别肿瘤性质）的患者，建议术前行PETCT检查以评价全身情况。推荐意见3：首选多期增强薄层CT（1 mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是疑有肝脏转移的患者，建议通过动态增强MRI 进一步评估（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐

19、）。推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的患者，建议在支架置入术前完成影像学检查（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。推荐意见 5：作为 CT 或 MRI 检查的补充，PETCT检查适于合并高危胰腺外转移风险或需要鉴别肿瘤性质的患者（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（四）内 镜 超 声（endoscopic ultrasonography，EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用EUS及其引导下的细针穿刺活检不仅有助于对肿瘤T分期及胰周淋巴结转移的判断，还可获取组织学标本明确病理学诊断。EUS诊断T12期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为 72%和 90%，诊断T34期的灵敏度和特异度分别为 90%和

20、 72%，对肠系膜上静脉及门静脉是否受累及浸润范围的判断优于CT及MRI检查10。近年来，基于EUS弹力成像的肿瘤弹性应变率检测，可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择11。EUS为有创操作，其准确性受操作者技术及经验的影响较大，临床更多以在其引导下穿刺获取组织标本为目的，对于诊断及手术指征明确的患者，术前无需常规行EUS。推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验的影响较大，临床更多以在其引导下穿刺以获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（五）三维可视化技术在胰腺癌诊治中的应用三维可视化技术是

21、用于显示胰腺癌及其周围管道三维解剖和形态特征的一种工具，利用计算机图像处理技术，通过对CT或MRI的图像数据进行分析、融合、计算、分割及渲染，对胰腺、肿瘤、血管、胆道等目标的形态和空间分布进行描述，可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路等提供参考。三维可视化模型可清晰显示胰腺肿瘤的部位、形态及侵及范围，对其周围重要血管的走行、变异及其与肿瘤的立体空间关系等，亦可准确显示，有助于术前可切除性评估和制定手术方案12。推荐意见7：对合并胰周血管受累的胰腺癌患者，三维可视化技术有助于术前可切除性评估，指导手术入路及术式选择（证据等级：中；推荐强度：

22、一般性推荐）。二、胰腺癌的分期与可切除性评估胰腺癌分期见表2、3。563中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7基于影像学检查结果提示的肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，评估肿瘤的可切除性，并将其分为可切除、交界可切除和不可切除三种类型（表4）。胰腺癌的可切除性评估标准基于 CT、MRI等影像学检查结果，仅从局部解剖学层面评估胰腺癌的可切除性。临床上还应结合其他生物学标准如肿瘤标志物、PETCT及患者一般情况等综合判断。推荐意见8：推荐在MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学方面主要通过肿瘤周围主

23、要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到R0切除来评估其可切除性（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。三、新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用（一）新辅助治疗在可切除胰腺癌中的应用可切除胰腺癌患者是否应行新辅助治疗仍存在较大争议。虽有研究结果显示新辅助治疗有望提高可切除胰腺癌患者R0切除率及降低淋巴结阳性率，但普遍样本量有限，证据等级不高，各研究之间存在异质性1315。有数据显示，约20%的可切除胰腺癌患者因新辅助治疗失败而出现疾病进展，或者体能状态下降，错失手术机会；术前穿刺明确病理学诊断及置管减黄为有创性操作，具有出血、胆管炎、胰瘘及肿瘤播散等潜在风险，因而对可切除胰腺癌患者常规开展新辅助治疗

24、应持审慎态度16。目前国内外指南多提倡针对病理诊断明确且合并高危因素的可切除胰腺癌患者开展新辅助治疗。已知高危因素包括CA199显著增高、瘤体较表3胰腺癌综合分期（AJCC第8版）分期0期A期B期A期B期期期T分期TisT1T2T3T1、T2、T3T4任何T任何TN分期N0N0N0N0N1任何NN2任何NM分期M0M0M0M0M0M0M0M1表4胰腺癌可切除性的影像学评估可切除状态可切除胰腺癌交界可切除胰腺癌不可切除胰腺癌局部进展期合并远处转移动脉肿瘤未触及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肝总动脉，但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部，可以被完全切除并重建；肿瘤触及肠系膜上

25、动脉，但没有超过180；若合并动脉解剖变异如副肝右动脉、替代肝右动脉、替代肝总动脉等，应注意明确是否受累及受累范围，可能影响手术决策胰体/尾部肿瘤：肿瘤触及腹腔干未超过180；肿瘤触及腹腔干超过180，但未触及腹主动脉，且胃十二指肠动脉未受累（有学者认为这种情况属于局部进展期范畴）胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肠系膜上动脉超过180；肿瘤触及腹腔干超过180胰体/尾部肿瘤：肿瘤触及肠系膜上动脉或腹腔干超过180；腹腔干及腹主动脉受累远处转移（包括切除范围以外淋巴结转移）静脉肿瘤未触及肠系膜上静脉或门静脉，或有触及但未超过180，且静脉轮廓规则胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肠系膜上静脉或门静脉超过180

26、或触及范围虽未超过180，但静脉轮廓不规则或存在静脉血栓，切除后可行静脉重建；肿瘤触及下腔静脉胰体/尾部肿瘤：肿瘤触及脾静脉门静脉汇入处，或门静脉左侧有触及但未超过180，静脉轮廓不规则；受累血管可完整切除，其远近端可行安全重建；肿瘤触及下腔静脉胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤侵犯或栓塞（瘤栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建；肿瘤大范围触及肠系膜上静脉远侧空肠引流支胰体/尾部肿瘤：肿瘤侵犯或栓塞（瘤栓或血栓）导致肠系膜上静脉或门静脉无法切除重建远处转移（包括切除范围以外淋巴结转移）表2胰腺癌TNM分期（AJCC第8版）缩写TxT0TisT1T1aT1bT1cT2中文含义原发肿瘤无法评估无原发

27、肿瘤的证据原位癌（包括胰腺上皮内肿瘤3）肿瘤局限于胰腺内，最大径2.0 cm肿瘤局限于胰腺内，最大径0.5 cm肿瘤局限于胰腺内，0.5 cm最大径1.0 cm肿瘤局限于胰腺内，1.0 cm最大径2.0 cm肿瘤局限于胰腺内，2.0 cm4.0 cm肿瘤不论大小，侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和（或）肝总动脉区域淋巴结无法评估无区域淋巴结转移有13枚区域淋巴结转移有4枚区域淋巴结转移无远处转移有远处转移注：T示原发肿瘤，N示区域淋巴结，M示远处转移 564中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7大、区域淋巴结肿大疑似转移

28、、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌患者，经MDT讨论并综合评估患者意愿、体能状态及实际情况后可开展新辅助治疗。目前针对可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化标准，建议开展相关临床研究17。可切除胰腺癌的新辅助治疗尚无标准化方案，对于体能状态好（美国东部肿瘤合作组评分 01分）的患者推荐行改良的FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等多药联合方案，术前治疗24周期后评估治疗效果。日本一项随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）结果显示，术前吉西他滨联合替吉奥方案可提高可切除胰腺癌患者的总体生存期，亦可作为备选

29、方案15。治疗期间密切监测肿瘤指标变化趋势及影像学评估结果，注意控制严重不良反应并予营养支持治疗。对于新辅助治疗效果不佳的患者可及时进行手术干预。如若患者因疾病进展无法手术切除，应遵循不可切除胰腺癌的治疗原则。放疗在可切除胰腺癌新辅助治疗中的意义尚缺乏高质量研究佐证，可依据具体情况开展并评估疗效。推荐意见9：不建议所有可切除胰腺癌患者均常规接受新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。推荐意见 10：建议对合并有高危因素的可切除胰腺癌患者行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。（二）新辅助治疗在交界可切除胰腺癌中的应用直接对交界可切除胰腺癌患者进行手术治疗

30、导致R1或R2切除的可能性较大，改善预后的作用有限，建议开展新辅助治疗。有研究结果显示，新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善无瘤生存及总生存14，18。此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，针对体能状态较好的交界可切除胰腺癌患者，推荐先给予新辅助治疗。目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案，可选择的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案或联合序贯放化疗等。对于存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，建议采用含铂类的化疗方案或联用序贯放化疗，也可

31、选择吉西他滨联合顺铂方案（26个周期）或联合序贯放化疗。有研究报告FOLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，延长中位无进展生存期及总体生存期，但不良反应较大，患者耐受性差。白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案在提高R0切除率及延长总体生存期方面与FOLFIRINOX方案无显著差异1920。吉西他滨联合替吉奥方案的毒性较小，在交界可切除胰腺癌的新辅助治疗中亦为可行之选，二期临床研究结果显示该方案可有效提高患者的R0切除率并延长其总体生存期21。目前尚无高质量的临床研究比较各新辅助治疗方案的效果，建议通过MDT讨论个体化制定新辅助治疗方案。对于体能状态较好的患者，建议采用前述

32、联合方案，以达到较高的客观有效率。对于体能状态较差的患者，可考虑行吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案。目前对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐24 个周期的新辅助治疗，根据治疗前后肿瘤大小、肿瘤标志物、临床表现及体能状态的变化等，由MDT进行疗效评估。新辅助治疗后病情无进展的患者，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应进行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。放疗不单独作为新辅助治疗的手段，其在新辅助联合放化疗中的作用还需进一步前瞻性研究结果证实。推荐意见 11：新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善患者预后，建议对所有体能状态良好的交界可切除

33、胰腺癌患者行新辅助治疗（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。（三）胰腺癌新辅助治疗效果评价目前仍缺乏理想的评估胰腺癌患者新辅助治疗效果的手段。基于影像学检查结果的传统评价标准即实体肿瘤反应评估标准（response evaluationcriteria in solid tumors，RECIST），根据治疗前后 CT或 MRI所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性高等优势，但难以体现肿瘤异质性、活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。由于胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织也会产生炎症反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围亦常无显著变化，RECIS

34、T标准往往难以对胰腺癌新辅助治疗的效果及肿瘤可切除性进行准确评估。近年有研究者指出，PETCT检查对新辅助治疗效果评估的准确性优于CT检查，新辅助治疗前后其摄取值的改变与患者预后相关22。综上所述，胰腺癌新辅助治 565中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7疗效果的准确性评估仍为目前亟待解决的难点。近年来定量及功能影像学的应用，如基于双能量CT碘含量测定、CT或 MRI灌注扫描、MRI DWI及PETMRI 检查等，可作为传统形态学评估的重要补充。血清CA199是新辅助治疗后患者预后评价的独立预测因素，新辅助治疗

35、后CA199水平下降超过50%的患者预后更好，恢复至正常水平的患者术后生存获益显著20，23。对于交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗，若CA199稳定或降低且影像学检查结果提示肿瘤无进展，应积极行手术探查。推荐意见 12：影像学检查是评估胰腺癌患者新辅助治疗效果的主要方式，同时应结合PETCT、肿瘤标志物及患者全身情况等综合评价（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。（四）胰腺癌新辅助治疗后的病理学评估对胰腺癌新辅助治疗后的手术切除标本进行病理学检查可评估疗效及预后，指导后续治疗。有研究结果表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应者的预后好于肿瘤广泛残存的患者。目前多根据新辅助治疗后胰腺切除标本

36、中残存肿瘤的范围进行退缩评分，以美国病理学会根据Ryan结直肠癌评价方案改良的四级评分系统最为常用（表 5）24。鉴于胰腺癌富含间质及新辅助治疗后的促纤维化作用，新辅助治疗后根据肿瘤大小的变化不足以准确提示治疗效果，应结合镜下残存肿瘤细胞数目综合评价。建议通过大切片全景评估新辅助治疗后的切除标本，以客观评价治疗效果；其次需充分取材，准确评估残余肿瘤细胞数量。推荐意见 13：胰腺癌新辅助治疗后通过评估胰腺切除标本残存肿瘤的范围来进行退缩评分，通常采用四级评分系统（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。四、胰腺癌的外科治疗（一）胰腺癌患者术前营养评估与营养支持有研究结果显示，胰腺癌患者合并营养风险及

37、营养不良率高达91.1%，高于其他消化系统肿瘤及非胰腺肿瘤患者25。国内对胰十二指肠切除术患者的多中心回顾性队列研究结果显示，术前营养支持 可 降 低 营 养 风 险 筛 查 2002（nutritional riskscreening 2002，NRS2002）5分患者的术后胰瘘发生率26。NRS2002是国内外广泛应用的成年住院患者的营养筛查工具，建议至少在术前10 d完成营养筛查，及时发现营养问题以开展必要的营养学治疗。NRS2002筛查3分者即有制定营养治疗计划的指征，需要进行基本营养评定，包括营养相关病史、膳食调查、体检、实验室检查，在此基础上进行营养干预，包括营养咨询、膳食指导、口

38、服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等。术前营养支持指征：（1）6 个月内体重下降15%；（2）体重指数5 分；（5）白 蛋白7 d，强调蛋白质补给量应1.2 gkg-1d-1，热量达到生理需求量的70%即可2627。推 荐 意 见 14：胰 腺 癌 患 者 术 前 常 规 应 用NRS2002进行营养风险筛查并制定营养诊疗计划（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。推荐意见 15：术前营养支持可根据营养状态选择膳食指导、口服营养补充、肠内营养（管饲）和肠外营养等，应用至少 7 d（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。（二）术 前 胆 道 引 流（preoperative biliarydra

39、inage，PBD）术前行PBD可缓解梗阻性黄疸症状，不能降低患者围手术期病死率，且可能增加术后并发症发生率28，因此其有效性及必要性存在争议，不建议常规行PBD减黄，对于胆道梗阻时间较长、肝肾功能明显异常、合并发热及胆管炎等感染表现者，建议行PBD，以控制感染，改善肝肾功能，提高围手术期安全性。如拟行新辅助治疗，治疗前亦应行胆道引流。黄疸严重程度是否作为PBD的指征，尚无明确结论，多以血清总胆红素250 mol/L（15 mg/dl）作为严重黄疸的定义标准，严重黄疸者术前是否需行表5改良Ryan肿瘤退缩评分方案描述无癌细胞残留（完全反应）单个或小簇状癌细胞残留（接近完全反应）残余癌细胞伴显著

40、肿瘤退缩，但多于上述单个或小簇状癌细胞（部分反应）广泛癌细胞残留，肿瘤无明显退缩（反应差或无反应）肿瘤退缩评分0123 566中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Surg,July 2021,Vol.59,No.7PBD，存在争议，建议根据患者实际情况综合判断。提倡内引流减黄，有助于改善患者术前消化及营养状态。内镜下PBD可选择塑料支架或自膨式金属支架（selfexpandable metal stents，SEMS）。有研究者认为，SEMS易与周围组织发生炎症和粘连，增加了后续手术的难度，而塑料支架更为经济，易于取出，但引流期间支架梗阻及移位的发生率明显高于S

41、EMS，较长时间留置时往往需要更换29。与塑料支架和未覆膜的 SEMS 比较，全覆膜 SEMS（fullycovered SEMS，FCSEMS）的通畅时间长，易于移除，更适于新辅助治疗的胰腺癌患者。因此，对于切除可能性大、预计支架留置时间较短的患者可选择塑料支架；对于留置时间可能较长或拟行术前新辅助治疗的患者，可选择FCSEMS。如果无法完成内镜下胆道支架置入，内镜超声引导的胆道引流也是可行之选。对于不具备内引流条件如合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建术、胆道支架置入失败的患者，可行经皮经肝胆道引流术（percutaneoustranshepatic cholangial draina

42、ge，PTCD），其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于患者术前消化及营养状态的改善。PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆瘘、感染或腹膜转移等，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。推荐意见 16：胰腺癌所致胆道梗阻合并胆管炎、计划行新辅助治疗、其他原因导致手术延期等情况时，建议行PBD，首选内镜下支架置入术（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（三）术前腹腔镜探查在胰腺癌诊治中的应用胰腺癌姑息性切除无助于预后改善，还可导致全身系统治疗推迟，不利于患者远期生存。此外，胰腺癌术后早期常见肿瘤复发，尤以肝脏、腹膜常见，部分原因是术前已存

43、在影像学检查难以发现的腹腔或肝脏微小转移。因此，有必要对拟行切除手术且合并高危因素的胰腺癌患者行全面而仔细的腹腔镜探查，以发现术前影像学未检出的微小转移灶，避免姑息性切除手术。对于无高危因素的可切除胰腺癌患者是否术前常规行腹腔镜探查仍有争议，考虑到腹腔镜探查风险较小且可潜在获益，可在综合评价后选择性应用。总体评价，胰腺癌局部分期越晚，腹腔镜探查发现远处微转移灶的阳性率越高。腹腔镜探查应包括腹膜（包括小肠及乙状结肠系膜）、肝脏微小转移灶及脱落细胞学检查等。腹腔镜探查证实胰腺癌腹腔微小转移灶的阳性率为11%56%30。胰腺癌腹腔脱落细胞学检查阳性率约为10%，尽管脱落细胞学阳性是否等同于远处转移仍

44、有争议，但阳性患者预后更差31。推荐意见 17：对新辅助治疗后的局部进展期和交界可切除胰腺癌患者，以及合并高危因素的可切除患者，建议切除术前行腹腔镜探查（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（四）腹腔镜及机器人辅助手术在胰腺癌外科治疗中的应用目前腹腔镜及机器人辅助下的各类型胰腺手术均有开展，手术安全性明显提高，技术方面趋于成熟。然而，腹腔镜和机器人辅助手术应用于胰腺癌的外科治疗仍然存在较大争议，主要体现在治疗效果的肿瘤学评价及手术安全性等方面。我国学者进行了前瞻性多中心RCT研究评价腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全

45、性，结果显示，对于完成LPD学习曲线、技术成熟的术者，接受其治疗的LPD组患者的住院时间显著短于开放手术组，两组患者围手术期严重并发症发生率、术后90 d内病死率等的差异均无统计学意义32。肿瘤学评价方面，有研究结果显示，LPD的淋巴结清扫数目和R0切除率与开放手术比较亦无显著差异；但LPD组患者术后住院时间更短，有利于术后早期进行辅助化疗3335。有Meta分析结果显示，LPD术后总体生存期与开放手术无差异，术后肿瘤无复发生存期长于开放手术，作者认为微创技术可能为胰腺癌患者带来生存获益36。然而，应特别注意学习曲线、术者经验及手术质量对胰腺癌患者围手术期并发症特别是远期预后的影响。微创手术技

46、术应用于胰腺癌的外科治疗，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证。推荐意见 18：腹腔镜和机器人辅助胰腺癌根治术应由经验丰富的外科医师有选择性地开展，其肿瘤学评价仍有待于高质量的临床研究验证（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。（五）根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）在胰体尾癌治疗中的应用胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式，标准范围的淋巴结清扫需包括脾动脉周围、胰腺下缘及脾门淋巴结，扩大范围者还应包括肝总动脉、567中华外科杂志 2021 年7 月第 59 卷第 7 期Chin J Sur

47、g,July 2021,Vol.59,No.7腹腔干和部分肠系膜上动脉左侧淋巴结。2003年Strasberg 将 RAMPS 应用于胰体尾癌患者，根据是否联合左肾上腺切除分为前RAMPS及后RAMPS，其内涵是对腹膜后切除平面的扩展，强调腹膜后切缘 R0切除及对血管根部淋巴结的清扫（图 1）37。尽管RAMPS对胰腺癌远期预后的改善作用仍存在争议，但因其理论上的合理性及围手术期的安全性，有助于提高胰体尾癌R0切除率，近年来应用日益广泛3839。推荐意见 19：RAMPS 有助于提高胰体尾癌R0切除率，对远期预后的改善作用有待评估（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。（六）胰腺癌根治术的淋巴

48、结清扫范围对于胰腺癌淋巴结命名，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会的分组为命名标准（图2）。1.胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结（第5、6组），肝总动脉前方淋巴结（第8a组），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，第12b组），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（第13a、13b组），肠系膜上动脉右侧淋巴结（部分14组），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（第17a、17b组）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方（第8p组）及腹主动脉旁（第16b1组）淋巴结，不建议清扫腹腔干（第9组）、胃左动

49、脉（第7组）及脾动脉周围（第11组）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（第14p、14d组）（图3）。2.胰头癌行胰十二指肠切除术扩大的淋巴结清扫范围：在标准清扫范围基础上，清扫肝动脉后方淋巴结（第8p组）、腹腔干周围淋巴结（第9组）、肝固有动脉周围淋巴结（第12a组）、门静脉后方淋巴 结（第 12p 组）、肠 系 膜 上 动 脉 周 围 淋 巴 结（第 14p、14d 组）、腹主动脉旁淋巴结（第 16a2、16b1组）。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。3.胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围：脾门淋巴结

50、（第10组）、脾动脉周围淋巴结（第11组）及胰腺下缘淋巴结（第18组）与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔干周围淋巴结（第9组）（图4）。诊断明确的胰体尾癌患者，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。4.胰体尾癌切除术扩大的淋巴清扫范围：在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结（第8组）、腹腔干周围淋巴结（第9组）、肠系膜上动脉周围淋巴结（第 14p、14d 组）、腹主动脉旁淋巴结（第16a2、16b1组）。Staerkle 等40对既往关于淋巴结清扫范围的7项RCT研究共纳入843例胰腺及壶腹周围癌患者的临床资料进行Meta分析，结果显示，与标准范围手术组比较，扩大清扫组患者手术时间