输血风险及规避管理.ppt

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1、输血风险及防范管理输血风险及防范管理河北省血液中心何路军n输血风险有哪些输血风险有哪些?n不同输血风险的原因是什么不同输血风险的原因是什么?n如何防范输血风险如何防范输血风险?n如何规范输血风险管理？如何规范输血风险管理？n输血相关法规对输血风险管理要求有哪些？输血相关法规对输血风险管理要求有哪些？血液行业特征n“无论你将血液行业看作是一个医学专业，一个无论你将血液行业看作是一个医学专业，一个服务机构，还是一个企业，它的确是当今最引人服务机构，还是一个企业，它的确是当今最引人关注的、富于挑战性的、结构复杂的专业之一。关注的、富于挑战性的、结构复杂的专业之一。极少有其他某个行业能够像血液行业这样

2、，始终极少有其他某个行业能够像血液行业这样，始终处于公众、新闻媒体、乃至政府高官的密切关注处于公众、新闻媒体、乃至政府高官的密切关注之下。当发生血液安全问题时，往往激发出独特之下。当发生血液安全问题时，往往激发出独特的情绪化反应，其强度常超过其他更大的公共卫的情绪化反应，其强度常超过其他更大的公共卫生问题。生问题。”n引自引自新千年血液安全新千年血液安全BloodSafetyintheNewMillennium对输血的基本认识对输血的基本认识n输血是一项有效的治疗手段输血是一项有效的治疗手段,但其但其绝非无害绝非无害n必需输血时应说明输血的必需输血时应说明输血的必要性必要性和和危害性危害性n尊

3、重病人的尊重病人的知情权知情权和和选择权选择权n输血前签署知情同意书输血前签署知情同意书医疗行业医疗行业是一个高是一个高风险的行业；风险的行业；输血治疗输血治疗更是一个专业更是一个专业性强、具有一定风险的性强、具有一定风险的治疗措施治疗措施。什么是输血学什么是输血学概概念念：是是以以研研究究血血液液及及其其衍衍生生代代用用品品用用于于疾疾病病治治疗的一门学科。疗的一门学科。包包括括：免免疫疫学学、微微生生物物学学、遗遗传传学学、生生物物化化学学、流流行行病病学学、卫卫生生学学、生生理理学学、病病理理生生理理学学、生生物物工工程程学学、病病毒毒学学、分分子子生生物物学学、材材料料学学、医医用用高

4、高分分子子学、临床医学等多学科相互交叉渗透。学、临床医学等多学科相互交叉渗透。输血管理范围n输血是一个从血管（献血者）到血管（患者）的复杂过程。n输血管理的目的是保证安全输血和输血疗效，血液安全包括血液成分制品的安全性和临床输血的安全两方面。产品质量管理涉及从献血者征募到血液储存运输等一系列采供血过程和活动；临床血液输注质量管理涉及到患者输血前检验、合理用血、发血、血液输注过程监视及输血不良反应处理和预防等过程。一、输血风险输血能够引发传染病，尽管这种风输血能够引发传染病，尽管这种风险概率较低，但威胁时刻存在，后果十险概率较低，但威胁时刻存在，后果十分严重。分严重。输血安全是人们关注的焦点，特

5、别输血安全是人们关注的焦点，特别是病毒安全性是目前输血工作中的热点是病毒安全性是目前输血工作中的热点和难点。和难点。加强预防，防止血源性疾病发生，加强预防，防止血源性疾病发生，最终达到输血零风险是我们最终的目标。最终达到输血零风险是我们最终的目标。前前言言输血不良反应概念输血不良反应概念n定义：患者输注血液或血液制品导致的任何输血前不能预期的意外的反应，为输血不良反应。n输血是临床上作为治疗和辅助治疗的重要手段，但任何血液成分输注都可能对受血者构成危险，输血传播疾病和免疫性输血反应，严重者可危及生命，发生率1%10%。n血液预警90年提出作为安全概念覆盖从献血者到受血者的输血工作的全部过程。n

6、安全输血涉及几方面问题，如：一是疾病传染；二是免疫血液学方面问题，三是大量输血带来的并发症问题。输血不良反应输血不良反应(免疫性免疫性)n溶血性输血反应溶血性输血反应n发热反应发热反应n过敏反应过敏反应n输血相关性移植物抗宿主病n输血相关的急性肺损伤n血小板输注无效状态血小板输注无效状态n输血后紫癜输血后紫癜输血不良反应输血不良反应(非免疫性非免疫性)n细菌污染性输血反应n循环负荷过重n枸橼酸盐蓄积中毒n肺微血管栓塞n电解质紊乱n术后感染和肿瘤复发术后感染和肿瘤复发n输血相关疾病:AIDS、肝炎、CMV感染14输血的风险n急性和迟发的输血反应n输血相关的传染病nTRALI 输血相关的急性肺损伤

7、nTACO 输血相关的循环超负荷nTRIM 输血相关的免疫调节n血液储存相关损害患者面临的风险-免疫反应n每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion2006;46:1478-1483 免疫性免疫性红细胞相关输血反应n由于免疫或非免疫原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏，成为溶血性输血反应。n免疫性溶血反应：国际输血协会（ISBT）血型命名委员会确认红细胞血型已发现30种，200多个

8、抗原和800多等位基因。这类由血型引起的输血反应死亡率高。n非免疫性溶血反应：由受血者或供血者红细胞缺损（膜缺陷、酶缺陷和珠蛋白异常），使红细胞对正常血清中补体与备解素敏感，在补体参与下破坏红细胞。免疫性免疫性白细胞血型相关输血反应n白细胞血型的发现-1954年法国Dausset，输血n人类白细胞抗原（HLA）是一种膜抗原，存在于淋巴细胞、单核细胞、粒细胞、血小板、原纤维细胞，以及胎盘、肾、脾、肺、肝、心、精子、皮肤等组织细胞上，又称为组织相容性抗原。n白细胞血型是有核细胞表面存在特异抗原系统，HLA、粒细胞至今160多种抗原是最具多态性血型抗原系统n在输血中的意义-血型不合输血可使患者产生血

9、型抗体，导致输血反应（发热反应、血小板输注无效）n器官移植供受者血型不合可导致移植排斥白细胞相关的输血副作用白细胞相关的输血副作用n非溶血性发热反应（NHFTR）nHLA同种异体免疫作用n输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）n血小板输注无效状态n肺微血管栓塞n巨细胞病毒感染n肿瘤患者术后复发和感染率增加白细胞数与输血反应的关系输血反应剩余白细胞避免反应的白细胞数非溶血性发热反应1.0X1091.0X1075.0X1081.0X1071.0X107输血后GVHD 1.0X107/Kg体重免疫性免疫性血小板相关输血反应n血小板血型的发现-1957年，新生儿、输血n血小板血型的概念-血小板表面

10、存在特异抗原系统HPA，还吸附70%的HLA抗原和吸附红细胞抗原（ABO、MN、P、Lewis）n血小板血型的研究发展-已发现17种抗原特异性n临床意义-血型不合输血可使患者产生血型抗体，导致输血反应（血小板输注无效、输血后紫癜），母婴血型不合可导致新生儿血小板减少型紫癜非溶血性发热反应非溶血性发热反应n常发生在输输血血中中或或输输血血后后1-2小时内体温升高1C以上伴发热症状，发生率为3，占输血反应52.1%，其中白细胞原因又占发热反应54%以上n免疫性：多次输血(妊娠)，体内产生抗白细胞或抗血小板抗体；供者血液中存在的白细胞抗体也可引起输血发热反应n非免疫性：血液保存时产生的白细胞碎片、白

11、细胞分解物、细胞因子、细菌、蛋白质热源 非溶血性发热反应发生率n多次输血患者：30-70%n输浓缩血小板：27-63%n输红细胞悬液：1.6-6%急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应一、原因一、原因多为多为ABO血型不相容输血引起血型不相容输血引起人为差错是其主要原因人为差错是其主要原因以误认受血者身份最为常见以误认受血者身份最为常见二、临床表现二、临床表现畏寒、发热、腰背痛畏寒、发热、腰背痛贫血、黄疸、尿色深贫血、黄疸、尿色深警惕休克、警惕休克、DIC、心肾衰心肾衰迟发性溶血反应迟发性溶血反应一、病因一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫因输过（异型）血或妊娠被免疫再次输血再次输血“回忆回忆反

12、应反应”体内抗体体内抗体溶血。溶血。多由多由ABO以外血型不合引起：以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。等血型不合较多见。二、症状与体征二、症状与体征输血后输血后37天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。蛋白试验阳性即可确诊。输输血血相相关关肺肺损损伤伤症状及体征症状及体征输血后输血后14小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热；呼吸浅

13、小时内出现急进性呼吸衰竭伴发热；呼吸浅快、短促、呼吸功增加及紫绀等；呼吸音低钝；胸片示快、短促、呼吸功增加及紫绀等；呼吸音低钝；胸片示肺部弥散性阴影，心脏不扩大，血管无出血肺部弥散性阴影，心脏不扩大，血管无出血发病机理发病机理 受者或供者血液含有抗白细胞抗体，在体内与白细胞反受者或供者血液含有抗白细胞抗体，在体内与白细胞反应，激活补体，使白细胞在肺血管内聚集，释放蛋白酶、应，激活补体，使白细胞在肺血管内聚集，释放蛋白酶、酸性脂质、氧自由基等，使肺血管内皮细胞受损，导致酸性脂质、氧自由基等，使肺血管内皮细胞受损，导致肺水肿或呼吸窘迫综合症肺水肿或呼吸窘迫综合症输输血血相相关关肺肺损损伤伤发病几率

14、发病几率ND美国：美国：输血相关死亡原因中列第三位，占输输血相关死亡原因中列第三位，占输血相关总死亡报告病例总数的血相关总死亡报告病例总数的9%（FDA）英国：英国：占严重输血不良反应报告总数的第四占严重输血不良反应报告总数的第四位位(6.7%)和死因的第二位和死因的第二位(SHOT)死亡率死亡率5%25%（SHOT：25%死亡，60%造成严重损伤）输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）n患患者者先先天天性性或或继继发发性性免免疫疫功功能能底底下下，输输入入含含大量免疫活性淋巴细胞的血液，大量免疫活性淋巴细胞的血液，发病条件：发病条件：（1）供者血液成分中含有免疫活性淋

15、巴细胞供者血液成分中含有免疫活性淋巴细胞（2）受者组织中存在植活的供者淋巴细胞，并受者组织中存在植活的供者淋巴细胞，并能识别受者能识别受者HLA抗原并排斥抗原并排斥（3）受血者免疫系统有不同程度缺陷或抑制，受血者免疫系统有不同程度缺陷或抑制，不能识别和清除输入的免疫活性淋巴细胞不能识别和清除输入的免疫活性淋巴细胞肺微血管栓塞肺微血管栓塞n库血中白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等可形成大小不等的微聚物，大量输血时可广泛阻塞肺毛细血管，造成输血后肺功能不全综合征。肿瘤患者术后感染、复发和病毒感染肿瘤患者术后感染、复发和病毒感染n输血可引起免疫功能抑制，增加肿瘤复发率和感染率n输血引起I

16、L-10和IL-4等分泌增加，拮抗IL-2作用，产生负向调节细胞免疫，使细胞免疫功能下降，巨噬细胞和NK细胞功能降低n血液中白细胞和白细胞分解物是引起免疫抑制的成分，可能是肿瘤复发的重要因素n白细胞是携带和传播病毒的载体，输血可引起病毒感染n非心源性肺水肿；n输血后紫癜；n血小板输注无效；n肺栓塞；n大量快速输血后出现循环超负荷、低体温，电解质和酸碱平衡紊乱，枸橼酸中毒，凝血功能变化，出血顷向等。血小板输注无效血小板输注无效n受血者因反复输血(妊娠)发生了白细胞、血小板同种免疫，产生抗白细胞、血小板的抗体，表现为输血后发热和血小板计数不升，止血效果差。n免疫性：HLA抗原不配合是血小板无效的主

17、要原因，发生率在反复输血者为30-70%n非免疫性：患者有感染、发热、出血、脾肿大、DIC等导致血小板破坏增加过敏反应过敏反应n主要是血浆蛋白的免疫性反应，主要是血浆蛋白的免疫性反应，发生率为2.9，占总输血反应率的42.6%n患者患者IgA缺乏，缺乏，受输血或其他刺激产生抗IgA抗体n患者患者(供者供者)是过敏体质是过敏体质n供者血液带有抗IgA或药物抗体，使受血者被动获得抗体细菌性输血反应(一)n为最早确认的输血反应之一 40 年代末 50 年代初n比病毒和其他微生物经输血传播几率高n血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品几率高n血小板制品发生率最高和室温保存有关细菌性输血反应(二)n反应严重程度

18、相关因素n细菌种类和特性n细菌数量n报告数比实际数低n医生对其认识不够 漏诊 误诊n分离出的细菌常为皮肤常见菌 误判n有所增加 FDA 76-78 占输血致死 4%86-91 16%(29/182)血小板制品细菌污染机率n血小板制品细菌污染率 1/1000 3000n临床输注血小板细菌反应发生率n约 1/6 细菌污染血小板导致临床细菌性反应n约 40%污染血小板受者出现细菌性输血反应n临床细菌性输血反应资料低于实际n报告自愿，医生对此认识水平不一-漏报n确诊依据严格n患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性n血液污染细菌常为空气中菌-阳性结果误判香港血液中心细菌监测结果n总监测血小板 PC 单位 4

19、1253n细菌污染 20 单位 （4.8/万）n相关血液成分n 红细胞 10 单位n 新鲜冰冻血浆 6 单位n19 单位 PC 在 24 小时内出现阳性细菌性输血反应和保存温度及时间的关系n红细胞制品 多见于在 4C 保存 21 天以上n血小板制品 多见于在 20-24C 保存 3 天以上 美国细菌性致死输血反应（1998-2000）红细胞红细胞血小板血小板PC混合混合PCPC（x x 6 6）血液单位数血液单位数23,711,1691,804,7251,033,671死亡病例数死亡病例数51811死亡例死亡例/百万百万单位单位0.219.9810.64表表2403次输血反应分析次输血反应分析

20、*反反应应类类型型反反应应率（率（%）发发热热反反应应52.1（210/403）过过敏敏反反应应42.6（172/403）溶溶血血反反应应4.5（18/403）循循环环负负荷荷过过重重0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告美国芝加哥医疗中心报告表表3某某院院5个月个月输血反应率输血反应率输血人次输血人次反应人次反应人次反应率反应率(%)内科病房内科病房1242016.1内科门诊内科门诊63711.1外外科科8011.3妇产科妇产科60813.3儿儿科科6169.8手术室手术室6611.5传染病科传染病科3226.3五官科五官科900合合计计425459.1表表4各种血液成分的输血反应率各

21、种血液成分的输血反应率*成成分分反应率（反应率（%）全全血血1.06白白细细胞胞6.49浓浓缩缩红红细细胞胞0.88洗洗涤涤或或冰冰冻冻红红细细胞胞0.47血血小小板板0.40血血浆浆0.44*加拿大多伦多三所医院综合报告加拿大多伦多三所医院综合报告表表5各类红细胞制品输血反应率各类红细胞制品输血反应率种种类类受血者人次受血者人次反应人次反应人次反应率反应率(%)浓缩红细胞浓缩红细胞235151910.81少白细胞红细胞少白细胞红细胞3731170.46洗涤红细胞洗涤红细胞280520.07冰冻红细胞冰冻红细胞276730.11输血相关传染病概述n传染性病原体：病毒、细菌、原虫和真菌n一般认为

22、前三种病原体可经输血传播，病毒是最常见经血传播的病原体因子。n经血传播病原体条件：1、病原体必须经血流进入宿主或患者体内2、被感染献血者没有疾病迹象和症状3、病原体在血液中能自然存在一段时间上世纪上世纪80年代初美国报告第一例艾滋病，年代初美国报告第一例艾滋病，人类历史上没有任何一种疾病象艾滋病这人类历史上没有任何一种疾病象艾滋病这样，投入巨大的人力物力，利用最先进手样，投入巨大的人力物力，利用最先进手段研究。但仍有很多问题没有解决。尽管段研究。但仍有很多问题没有解决。尽管采取了多种防治措施，艾滋病在全球的流采取了多种防治措施，艾滋病在全球的流行仍呈上升趋势。全世界平均每天有行仍呈上升趋势。全

23、世界平均每天有13400人新艾滋病感染者出现。人新艾滋病感染者出现。21世纪后艾滋病世纪后艾滋病将是我们面临最大的公共健康问题。将是我们面临最大的公共健康问题。四项病毒检测阳性比率有逐年上升趋势四项病毒检测阳性比率有逐年上升趋势四项病毒检测阳性比率有逐年上升趋势四项病毒检测阳性比率有逐年上升趋势乙肝乙肝丙肝丙肝艾滋艾滋梅毒梅毒未检未检未知未知即发反应迟发反应免疫反应常见原因免疫反应常见原因溶血反应红细胞血型不合(常见ABO溶血)溶血反应红细胞血型不合(常见Rh溶血)非溶血性发热反应白细胞抗原-抗体反应移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并繁殖过敏反应血浆蛋白(IgA)抗原-抗体反应输血相关急

24、性肺损伤白细胞抗原-抗体反应激活补体荨麻疹血浆蛋白抗原-抗体反应输血后紫癜抗血小板特异性抗体(抗HPA-la)血小板输注无效血小板特异性抗体或白细胞抗体非免疫反应常见原因非免疫反应常见原因发热反应细菌污染铁超负荷多次输血引起铁在脏器沉积充血性心力衰竭循环血容量超负荷溶血反应物理因素所致(如高温、冷冻、RBC悬于非等渗液等)血小板输注无效出血、发热、脾大、DIC等各类传染病输入的血液中含有各种病毒高钾或低钙血症肝肾功能异常病原体名称引起的输血相关疾病乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)丙型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)丁型肝炎庚型肝炎病毒(HGV)庚型肝炎(致病性未肯定)巨细胞病毒(

25、CMV)巨细胞病毒感染EB病毒(EBV)传染性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒1型和2型(HIV-1.2)艾滋病(HTLV-I/II)成人T细胞白血病(ATL)HTLV-1相关脊髓病(HAM)热带痉挛性下肢瘫(TSP)人类微小病毒B19(HPVB19)再障贫血危象、传染性红斑胎儿肝病梅毒螺旋体(TP)梅毒表表6输血死亡输血死亡328例原因分析例原因分析*反应类型反应类型死亡人数死亡人数死亡率死亡率(%)溶血反应溶血反应18255.5丙丙肝肝4413.4乙乙肝肝267.9急性肺水肿急性肺水肿3310.1过敏性休克过敏性休克72.1艾滋病艾滋病30.9TA-GVHD10.3体外溶血体外溶血61.8*

26、美国美国FDA报告报告19761985年输血死亡数年输血死亡数 地区地区 HTLV-HTLV-抗体阳性率（抗体阳性率（%）日本流行区日本流行区 35(35(非流行区非流行区 0.3-1.2)0.3-1.2)华盛顿华盛顿 0.50.5哥伦比亚哥伦比亚 3-153-15英国加勒比地区英国加勒比地区 3-43-4澳大利亚土著人区澳大利亚土著人区 17-3417-34中国京津地区中国京津地区 3.43.4中国台湾地区中国台湾地区 0.430.43表表7：部分地区正常人血清：部分地区正常人血清HTLV-抗体阳性率抗体阳性率表表8 8：我国部分地区弓形体病感染率我国部分地区弓形体病感染率地区地区地区地区感

27、染率（感染率（感染率（感染率（%）北京北京北京北京3.9-11.93.9-11.9 天津天津天津天津28.528.5 福建福建福建福建1.4-8.11.4-8.1 广东广东广东广东2.6-17.92.6-17.9 广西广西广西广西7.5-12.87.5-12.8 浙江浙江浙江浙江18.018.0 台湾台湾台湾台湾1717 香港香港香港香港9.89.8国内输血传染病流行概况n我国是肝炎大国,HBsAg阳性率7.18%n爱滋病在全人群流行率0.05%.我国现存艾滋病病毒感染者和病人约74万。2007年新增5万,其中56.9%是通过性传播，约4.2%是由于输血或使用血制品传播。n丙型肝炎感染者：38

28、00万,1%不清楚其传播途径n2009年检测1103万份 预期8.7个HIV窗口期/百万,68例HCV窗口期/百万,128.7例HBV/百万全国血站系统血液安全形势n3600吨血液n2吨血液因HIV初筛（+）报废n1490人份确认HIV（+）n61个城市18101名男男同性恋流行病学调查nHIV（+）平均4.9%最高10.0%n浙江、甘肃、天津发生了3例输血后感染HIV的事件n自2002年以来，临床用血量平均每年增加10-15%目前血清学HBV检测存在问题HBsAg：国产试剂灵敏度（0.5-1ng/ml)和进口试剂灵敏度(0.1ng/ml左右)尚存很大距离，应用国产试剂献血筛查存在较大漏检风险

29、.“窗口期”漏检风险,乙肝窗口期为59天,其中传染期22天,是免疫筛查漏检主要原因.HBsAg变异株导致漏检.低滴度慢性感染 1“窗口期”漏检,丙肝急性肝炎“窗口期”约为80天,传染期为60天.2 在慢性丙肝或慢性持续性HCV感染者中,抗-HCV阴性,HCV RNA阳性约占1%-2%,称为免疫静默感染(Immunosilent infection).3 外周血单个核细胞是HCV在肝脏外潜在和复制场所,在献血者中发现抗-HCV(-),血浆RNA(-),但在外周血单个核细胞HCV RNA(+).4 HCV不寻常亚型导致漏检目前HCV酶免疫检测存在问题目前HIV酶免疫检测存在问题HIV“窗口期”漏检

30、,约为40天,其中传染期30天.HIV变异株漏检.小结两次检测从理论上用同种技术的方法，及同一水平的试剂，不能减少漏检率，有调查报告说明，两次酶标检测没有显著提高检测可靠性。输血传播疾病输血传播疾病Pathogensassociatedwithbloodtransfusiondiseases(1)Viruses病毒病毒Diseases疾病疾病HepatitisvirusB,CandDHepatitis病毒性肝炎病毒性肝炎RetrovirusesHIV-1and2AIDS艾滋艾滋HTLV-IHTLV-IILeukemia,lymphoma,neuropathyWNVFeverandinfecti

31、onH5N1FeverHerpesvirusesCMV Retinitis,hepatitisandpneumoniaHHV-8KaposisarcomaEBVEpstein-BarrsyndromeParvoviruses:B19AplasticanemiaPrionvCJD疯牛病疯牛病nPathogensDiseasesnBacteria细菌细菌nGramposandnegSepsis败血病败血病nYersiniaenterocoliticaSepsisnRickettsiaRockymountainspottedfevernTreponemiapaliidumSyphilis梅毒梅毒nP

32、rotozoans原虫原虫nTryponosomaCruzyChagasnBabesiamicrotiBabesiosisnLeishmaniadonovaniLeishmaniasisnPlasmodiumMalaria疟疾疟疾输血传播疾病输血传播疾病Pathogensassociatedwithbloodtransfusiondiseases(2)Geographic Distribution of HBV Infection*Geographic Distribution of HBV Infection*乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）流行状况）流行状况Prevalenceofhe

33、patitisBvirus0.10.10.1-2102-101-4全球全球3亿带毒者亿带毒者PrevalenceofHBsAgintheworldJiangxiShaxiChongqingHeilongjiangJilinLiaoningInnerMongoliaBeijingTianjinHebeiShandongJiangsuShanghaiZhejiangTaiwanFujianGuangdongHainanGuaangxiYunnanGuizhouSichuanTibetXinjiangQinghaiGansuNingxiaShanxi HenanHubeiHunanAnhuiJian

34、gxiShaxiChongqingHeilongjiangJilinLiaoningInnerMongoliaBeijingTianjinHebeiShandongJiangsuShanghaiZhejiangTaiwanFujianGuangdongHainanGuaangxiYunnanGuizhouSichuanTibetXinjiangQinghaiGansuNingxiaShanxi HenanHubeiHunanAnhui中国中国HBsAg阳性率与地区分布阳性率与地区分布GeographicDistributionofHBsAgPrevalenceinChinaHBsAgPreva

35、lence 9%46%78%NationalSurveyforHBVPrevalence,2004NationalSurveyforHBVPrevalence,19921995199520042009HBsAg+(%)9.79.07.2Year丙型肝炎病毒流行状况丙型肝炎病毒流行状况丙型肝炎病毒流行状况丙型肝炎病毒流行状况PrevalenceofHepatitisCvirus(HCV)PrevalenceofHepatitisCvirus(HCV)UnitedStates美国美国Anti-HCV positive 3.9 million(1.8%)HCV RNA positive 2.7mil

36、lion (1.4%)Worldwide全球全球170 million(3%)Before 1989,not routinely screening of blood donors,HCV is responsible for 90%of post-transfusion hepatitis.China HCV carrier 中国中国 3.4%中国中国HIV/AIDS2007年年10月月:n病毒感染者和病人病毒感染者和病人：22万万3千千501例例 n新发感染者：新发感染者：5万例万例n死亡：死亡：2万人万人 08年艾滋病国际大会n全球因艾滋病死亡人数已超过2500万n全球HIV感染者超过3

37、300万人 其中仅有300万人有条件接受抗病毒治疗病毒标记物检测技术的局限性 窗口期 WP 试剂敏感性检测病毒种类的局限性 检测：HBV HCV HIV 未检测：HTLV CMV EBV B19 新病毒不断被发现 SARS?WNV仅仅2003 2003 年，美国年，美国CDC CDC 报告报告WNVWNV感染感染9786297862例例,导致导致264264人死亡人死亡;其中其中6161例可能与输血有关例可能与输血有关,2121例被确认为输血感染，例被确认为输血感染，(其中其中6 6人死亡人死亡)输血安全的社会影响n美国输血安全性评估（NAT 检测后）nHIV 1:1900000(EIA 1:

38、600000)nHCV 1:1600000(EIA 1:100000)n美国公众信心n 36.2%对血液安全性有信心n 33.3%如需要输血愿意接受 发达国家输血危险评估结果美国美国英国英国澳大利亚澳大利亚西班牙西班牙法国法国意大利意大利HIVHIV1:10000001:52600001:33300001:5260001:14200001:435000HCVHCV1:1780001:6250001:1180001:1490001:8330001:127000HBVHBV1:1030001:3160001:5260001:740001:476000无资料血清学检测后残余风险国家或地区HBVHCV

39、HIV加拿大加拿大1:1530001:1530001:23000001:23000001:78000001:7800000法国法国1:6400001:6400001:100000001:100000001:31500001:3150000德国德国1:2300001:2300001:6700001:6700001:27700001:2770000日本日本1:519881:519881:3480911:3480911:26686961:2668696美国美国1:1800001:1800001:2300001:2300001:13000001:1300000中国中国1：42781：406481：81

40、296我国的输血风险？我国的输血风险？n黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血案黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血案n从1997年至2002年的6年间，北安建设农场职工医院非法采供血导致至少19人感染艾滋病。n内蒙古清水河县医院非法采血案内蒙古清水河县医院非法采血案n1999年4月20日 2000年8月8日，13名患者接受过同一供血者血液，有11人的HIV抗体均为阳性，并出现二代感染，2名患者的家人经夫妻性传播已感染上了艾滋病病毒。输血传播病毒性疾病输血传播病毒性疾病n全球目前受全球目前受感染人数感染人数:约约 5.8 亿亿nHBV 3.71 亿亿nHCV 1.77 亿亿nHIV 3300 万

41、万n因不安全输血引起因不安全输血引起:nHBV 8001600 万万nHCV 230470万万nHIV 150300万万WHO/GDBS 1998-99Safe blood starts with me WHO/BCT/01.03 输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心HBsAg检出率 变化输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心HCV检出率 变化输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心ANTI-TP检出率 变化输血相关病毒感染风险20002009年某血液中心HIV检出率 上升明显输血相关病毒感染风险2012检验淘汰项目分布感染感染残余风险来自残余风险来自重复献血者重

42、复献血者所有献血者所有献血者HBV1:205,0001:144,000HCV(无NAT)1:276,0001:199,000HCV(有NAT)1:1,935,0001:1,390,000HIV(无NAT)1:1,468,0001:1,048,000HIV(有NAT)1:2,135,0001：1,525,000HTLV1:2,993,0001:2,230,000n2009年之前用酶免法进行病毒标志物检测，检出率呈下降趋势，献血低危人群n2010年开始增加NAT检测，在酶免检测阴性标本中有核酸检出，说明输血相关病毒感染残余风险存在n各地采供血机构HIV确证检出率持续大幅度上升，检出率变化趋势显示献

43、血人群中感染率上升，漏检风险随之不断加大，输血相关病毒感染风险不容忽视。n在血液筛查献血人群中存在自我排查和恶意献血的现象，血液筛查面临HIV窗口期问题日益严峻。输血危险评估的意义n为政府和卫生行政当局提供决策依据n为采供血机构提高输血安全提供信息基础n对公众信息公开 n提高公众信心n促进公众参与n评价输血安全措施的效果和成本/效益比n临床输血 为医生输血决策提供依据n输血前患者告知 提供准确信息血液安全事件举例血液安全事件举例广东佰易球蛋白广东佰易球蛋白HCV污污染案染案2007-1-24记者调查记者调查:广东佰易事件广东佰易事件祸起非法渠道祸起非法渠道“脏血脏血”贵州确认贵州确认64人因医

44、院输血事故感染丙肝人因医院输血事故感染丙肝院长被拘院长被拘2009-4-1法国艾滋病毒输血传播案法国艾滋病毒输血传播案1981-1989问责（风暴）制重庆开县井喷吉林商厦火灾非法采供血整治非法采供血整治中国中国实验室感染实验室感染警钟长鸣！警钟长鸣！n血液安全是一个政治、经济、社会血液安全是一个政治、经济、社会和公共卫生安全问题！和公共卫生安全问题！nBloodsafetyisanissueofsecurityforpolitics,economy,societyandpublichealth!二、安全输血管理二、安全输血管理什么是安全的血液?n在以下情况时输血才安全：经过仔细筛选后由健康的献

45、血者捐出的血液经过仔细筛选后由健康的献血者捐出的血液n没有任何有害的传染病因子没有任何有害的传染病因子n按照规范进行检测、成分制备、储存和运输按照规范进行检测、成分制备、储存和运输n只有在需要时，而且对病人的健康和幸福有利时才只有在需要时，而且对病人的健康和幸福有利时才输注输注整个链条的强度取决于最薄弱的环节而不是最强的环节 每个环节的质量都会影每个环节的质量都会影响到整个响到整个血液血液的质量的质量献血员采集加工筛选和检验冷链输血每个环由几个较小的子环组成(初级过程)基本的安全血液链条血液管理法制体系不断完善n中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 n 中华人民共和国传染病防治法中华人民共

46、和国传染病防治法n 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n临床用血管理办法临床用血管理办法n临床用血技术规范临床用血技术规范n中国输血技术操作规程中国输血技术操作规程n中国预防与控制艾滋病中长期规划临床用血管理临床用血管理n临床医师科学合理用血已经纳入临床医师科学合理用血已经纳入国家医师资格考试国家医师资格考试n加强临床用血的考核、评估和监加强临床用血的考核、评估和监管及减少用血的激励措施管及减少用血的激励措施n组建国家级师资队伍组建国家级师资队伍n制定继续医学教育培训大纲制定继续医学教育培训大纲检验过程采集标本采集标本处理标本处理标本检测标本检测

47、标本报告结果报告结果前分析阶段前分析阶段分析阶段分析阶段后分析阶段后分析阶段输血前检验的过程控制措施输血前检验的过程控制措施严格执行严格执行ABOABO和和RhDRhD血型鉴定操作规程血型鉴定操作规程严格执行严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度和和交叉交叉配血操作规程配血操作规程输血前检验面临的风险输血前检验面临的风险l定错定错ABOABO和和RhDRhD血型血型l漏检不规则抗体漏检不规则抗体(即意外抗体即意外抗体)l血液相容性实验的误判和漏判血液相容性实验的误判和漏判受血者输血前检查技术受血者输血前检查技术n血型

48、鉴定：ABO血型、Rh血型n抗体筛查：对有输血/妊娠史者进行n交叉配血：采用盐水加其他介质（酶、抗球蛋白）方法交叉配血，以检出IgM和/或IgG型抗体,详细做好交叉配血试验记录和试验核对，自身溶贫病人配血时选用不配合性弱于自身对照的血液n血样和血袋的保存回收：便于复检追踪n输血信息反馈：及时报告和复检非法采供专项整治工作非法采供专项整治工作n打击违法采集血液行为打击违法采集血液行为n加强采供血机构的管理加强采供血机构的管理n保证临床用血和原料血浆质量保证临床用血和原料血浆质量重点工作重点工作n打击血液领域犯罪活动n严查单采血浆站违法行为n加强对血液制品监督管理n采供血使用器材的管理n冒名顶替n

49、规范管理，建立长效机制三、输血风险规避临床合理输血临床合理输血n带刺的玫瑰带刺的玫瑰双刃锋利的剑双刃锋利的剑临床输血原则临床输血原则 能不输者不输能不输者不输“不可替代时选择”原则 能少输者不多输能少输者不多输满足生理需要原则 开展成分输血、自身输血开展成分输血、自身输血风险规避原则 做到科学、合理、安全、节约用血做到科学、合理、安全、节约用血患者输血感染病毒的途径患者输血感染病毒的途径 n（1 1）医院或血站违反规定，对供血者体检化验及对）医院或血站违反规定，对供血者体检化验及对血液检测不严，导致含有病毒的血液输入患者体内血液检测不严，导致含有病毒的血液输入患者体内而感染；而感染；n（2 2

50、）虽然采集的血液本身没有问题，但医院在输）虽然采集的血液本身没有问题，但医院在输注中操作不当，通过使用不洁注射用具、局部皮肤注中操作不当，通过使用不洁注射用具、局部皮肤消毒不严和内部交叉感染等原因也可造成输血感染消毒不严和内部交叉感染等原因也可造成输血感染病毒；病毒；n（3 3）由于现有科学技术水平的限制，导致）由于现有科学技术水平的限制，导致“窗口窗口期期”、“漏检率漏检率”等情况的存在，至使已带有病毒等情况的存在，至使已带有病毒但无法检出的血液输入患者体内。但无法检出的血液输入患者体内。输血观念要更新输血观念要更新n已从全血治疗发展进入到成分输血时代n全血不全n血液一旦离体就开始各种变化，