原发性肺癌诊疗规范(2021年版).pdf

《原发性肺癌诊疗规范(2021年版).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肺癌诊疗规范(2021年版).pdf（64页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、原发性肺癌诊疗规范(2021年版)原发性肺癌诊疗规范(2 0 2 1 年版)一、概述原发性肺 癌(p r i m a r y l un g c a n c e r P LC)是世界范围内最常见的恶性 肿瘤。从病理和治疗角度肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(n o n s m a l l c e l 1 l un g c a n c e r NS CLC)和小细胞肺癌(s m a l l c e l l l un g c a n c e r S CLC)两大类其中非小细胞肺癌约占8 0%8 5%其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为治 疗上除了少数早期病例外主要采用化疗和放疗结合的综合治

2、疗。如果没有特别说明肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国3 0 年来发生率增长最快的恶性肿瘤2 0 世纪 7 0 年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明当时我 国肺癌死亡率为5.4 7/1 0 万在癌症死因中排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后居第5 位占全部癌死亡的7.4 3%。我国第二 次死因抽样调查结果显示2 0 世纪9 0 年代肺癌死亡率已居癌症 死因第3 位仅次于胃癌和食管癌。在 2 1 世纪开展的第三次死 因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤 登记中心的最新统计数据提示：我国2 0 _ 年新增肺癌病例约 6 5 万例有5 2 万例死于肺癌两者均排名恶性肿瘤的第一位

3、。全 国肿瘤登记中心2 0 2 1 年发布数据显示2 0 2 1 年我国新发肺癌病例 7 3.3 3 万（男性5 0.9 3 万女性2 2.4 0 万）居恶性肿瘤首位（男性首位女性第2 位）占恶性肿瘤新发病例的1 7.0 9%（男 性 2 0.2 7%女性1 2.5 9%）。同期我国肺癌死亡人数为6 1.0 2 万（男性4 3.2 4 万女性1 7.7 8 万）占恶性肿瘤死因的2 1.6 8%（男性2 3.8 9%女性1 7.7 0%）。地区分布上我国城市肺癌死亡 率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于 西部。发病年龄4 0 岁人群死亡率快速升高。二、筛 查 和 诊 断（一）肺

4、癌的危险因素由于我国工业化 不断发展导致空气污染日益加重加之烟草流行率全球最高以及 老龄化等因素的影响肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来 几十年中肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行 病学研究表明肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。1.吸烟和被动吸烟 吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险 因素。香烟在点燃过程中会形成6 0余种致癌物。烟草中的亚 硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并花等是对呼吸系统致癌性很 强的物质。1 9 8 5 年世界卫生组织国际癌症研究机构（I AR C）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种 类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸 烟者肺

5、癌死亡率约为不吸烟者的1 0倍以上亚洲则较低。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素主要见于女性。被动吸 烟与肺癌的关联最早于2 0世纪8 0年代初报道。S ta y n e r 等在2 0年对2 2 个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行M e ta 分析表明非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增 加 2 4%(R R=1.2 4 9 5%CI：1.1 81.2 9)而在高度暴露于环境 烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01 (9 5%CI：1.3 3-2.6 0)且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。2.室内污染室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致 污染。室内煤燃料的不完全燃

6、烧和烹调油烟均可产生苯并花、甲醛、多环芳烂等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由 我国云南宣威进行的研究发现两项病例对照研究报告了燃煤量 与肺癌的阳性关联随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施 可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也 表明烹调油烟(炒、炸)与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾 污染备受关注雾霾的组成成分非常复杂包括数百种大气颗粒物 需进一步探索其对肺癌发病的影响。3.室内氨暴露氮是一种无色、无嗅、无味惰性气体具有 放射性。当人吸入体内后氮发生衰变的放射性粒子可在人的呼 吸系统造成辐射损伤引发肺癌。含铀矿区周围氨含量高而建筑 材料是室内氨的最主要来源。如花岗岩、砖砂

7、、水泥及石膏之 类特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项 汇总分析结果表明氨浓度每增加1 0 0 B q/m3 肺癌的危险分别增加 8%(9 5%C I：3%1 6%)、1 1%(9 5%C I：0-8%)和 1 3%(9 5%C I：1%3 6%)。此外氨与吸烟之间还存在交互作用。4 .室外空气污染室外空气污染物中的致癌物主要包括苯 并在、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。C hen等系统评价 1 9 5 0 年至2 0 _ _ 年的1 7 项队列研究和2 0 项病例对照研究时发 现空气中细颗 粒 物(P M 2.5)每增加1 0 ug/m3 肺癌死亡危险增 加 1 5%2 1%

8、。5 .职业因素多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险包 括石棉、石英粉尘、镶、种、辂、二氯乙醛、矿物油、二氯甲 醒等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的 M eta 分析结果表明石棉与肺癌的发生密切相关。D ris coll等 估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为 1 0%和 5%我国男性和女性职业因素归因比例为1 0.6%和 7.0%o6 .肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现 象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。M a ta k idou等的系统评价结果显示 肺癌家族史与肺癌的R R 为 1.8 4 (9 5%

9、C I：1.6 42.0 5)；林 欢等报道了 6 3 3 例的肺癌家系调查家系中有1 个肺癌患者的调 整 0 R 为 2.1 1 2 个以上的肺癌患者调整0 R 达到4.4 90在非吸 烟者中则为1.5 1 (9 5%CI：1.1 12.0 6)o目前认为涉及机 体对致癌物代谢、基因组不稳定、D N A修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素其中代谢酶基因 和 DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。7.其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感 染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水平等但其与肺癌的关联尚存在争

10、议 需要进一步研究评价。（二）高危人群的筛查 在高危人群中开展肺癌筛查有益 于早期发现早期肺癌提高治愈率。低剂量螺旋CT（low-dose putedtomographyLDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规一线胸 片的4 10倍可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行 动计划数据显示LDCT年度筛查能发现85%的 I 期周围型肺癌 术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明LDCT筛查可降低高危人群 20%的肺癌死亡率是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在 少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中采用 LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络（National

11、 prehensive Cancer workNCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氨气暴露史职业暴露史（碑、辂、石棉、锲、镉、镀、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰）恶性肿瘤病史一级亲属肺癌家族史慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史被动吸烟 史。按风险状态分为以下3组。1 .高危组 年龄5 57 4 岁吸烟史三3 0 包年戒烟史1 5 年；或年龄2 5 0 岁吸烟史2 2 0 包年另外具有被动吸烟之外的 危险因素。2.中危组 年龄三5 0 岁吸烟史或被动吸烟接触史三20 包年 无其他危险因素。3 .低危组 年龄5 0 岁和吸烟史V 2 0 包年。N C C N 指南建议高危组

12、进行肺癌筛查不建议低危组和中危 组进行筛查。（三）临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异 性因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何 症状常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现 的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起 的症状原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状肿瘤远处转移 引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合 征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包 括：咳嗽咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状5 0%以上的肺 癌患者在诊断时有咳嗽症状。咯血肺癌患者大约有25%40%会出现咯血症状通常表现为痰中带血丝大咯血少见。咯血 是最

13、具有提示性的肺癌症状。呼吸困难引起呼吸困难的机制 可能包括以下诸多方面原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央 型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。发热肿瘤 组织坏死可以引起发热肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。喘鸣如果肿瘤位于大气道特别是位于主支气管时常可引起局 限性喘鸣症状。2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直 接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上 腔静脉、食管或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构可以出现 特异的症状和体征。包括：胸腔积液声音嘶哑膈神经麻痹吞咽 困难上腔静脉阻塞综合征心包积液Pancoas

14、t综合征等。3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转 移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为 剧烈而且不断进展的疼痛症状等4.肺癌的肺外表现除了肿瘤 局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外肺癌患者还 可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约 10%20%的肺癌患者更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异 位内分泌、骨关节代谢异常部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺 癌来说症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。（四）体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体

15、征。2 .患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌 炎、共济失调和静脉炎等。3 .临床表现高度可疑肺癌的患者体检发现声带麻痹、上腔 静脉阻塞综合征、霍纳综合征、P a n c o a s t 综合征等提示局部 侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（五）辅助检查1.实 验 室 检 查（1）实验室一般检测：患者在治疗前需要行实验室常规检测以了解患者的一般状况以 及是否适于采取相应的治疗措施。1）血常规。2）肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。3）出凝血功能检

16、测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会 和欧洲肿瘤标志物专家组常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（c a r e i n o e m b r y o n i c a n t i g e n C E A）神经元特异性烯醇化酶(n e u r o n-s p e c i f i c e n o l a s e N S E)细胞角蛋白片段 19 (c y t o k e r a t i n f r a g m e n t C Y F R A 2 1-l)和胃泌素释放肽前体(p r o-g a s t r i n-r e l e a s i n g p e p t i d e P r o

17、 GR P)以及鳞状上皮细胞癌抗原(s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a a n t i g e n S C C)等。以上 肿瘤标志物联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异 度。1)辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿 瘤标志物行辅助诊断和鉴别诊断并了解肺癌可能的病理类型。S C L C：N S E 和 P r o GR P 是辅助诊断S C L C 的理想指标。N S C L C：在患者的血清中C E A、S C C 和 C Y F R A 2 1-1水平的 升高有助于N S L C L 的诊断。S C C 和 C Y F R A

18、2 1-1 一般认为其对肺 鳞癌有较高的特异性。若将N S E、C Y F R A 2 1-1.P r o GR P、C E A 和 S C C 等指标联合检测可提高鉴别S C L C 和 N S C L C 的准确率。2)注意事项肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法 密切相关不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察 过程中如果检测方法变动必须使用原检测方法同时平行测定以 免产生错误的医疗解释。各实验室应研究所使用的检测方法建立适当的参考区 间。不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功 能、N S E 等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。标本采集后需尽快送检到实验室标本放置过

19、久可影响 P r o-GR P 等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。2.影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：一线胸片、C T、M R I、超声、核素显像、P E T-C T 等方法。主要用于肺癌诊 断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测 及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法 影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订 都更有把握。在肺癌的诊治过程中应根据不同的检查目的合 理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。(1)胸部一线片检查：在我国一线胸片正、侧位常是基层 医院发现肺部病变的基本影像检查方法对早期肺癌的诊断价值 有限一旦一线胸片怀疑肺癌

20、应及时行胸部C T 扫描。(2)胸部C T 检查：胸部C T 是目前肺癌诊断、分期、疗 效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。C T 能够显示一线胸片上难以发现的影像信息可以有效地检出早期 肺癌进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患 者胸部C T 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的 胸部病变可采用C T 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组 织学诊断。肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央 型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管 远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。1）中央型肺癌：中央

21、型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞 癌近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺 癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄肺动脉 伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影通常无阻塞 性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主在抗炎治疗后炎症 消散但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以 中央型肿物和阻塞性改变为主要表现阻塞性改变最早为阻塞性 肺气肿再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常 因肿瘤而外突形成反“S”征。支气管不完全阻塞时C T 可见支 气管通气征。增强C T 常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状

22、改变。C T 薄 层（重建层厚11.2 5 m m）增强扫描及多平面重建（M P R）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值应常规应用。如无禁忌证应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时M R I对于区 分肿瘤与肺不张有一定帮助T 2 W I肺不张的信号高于肿瘤T 1 W I 增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。2）周围型肺癌：通常将肺内直径W l c m 的局限病变称为 小结节l c m 直径W 3 c m 的局限病变称为结节而直径 3 c m 者 称为肿物。分析影像表现时结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时应常规应用薄层CT（层厚11

23、.25mm）MPR可在各方向观察结节的形态有助于定性诊断。对 于实性结节鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强 扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节建 议只使用薄层平扫。a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规 则形多呈分叶状。随着体检的逐步普及影像学表现为肺小结节 和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征 诊断相对容易。b.密 度CT平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质分为实性 结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结 节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度为肿瘤 沿肺泡构架匍匐生长不掩盖肺实质病变内可见周围肺血管穿 行；实

24、性结节完全掩盖肺实质无磨玻璃样密度成分；部分实性 结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节根据大小及密度多 与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有 关。表现为磨玻璃结节的肺癌有多发倾向术前应仔细观察全肺 薄层有利于治疗方案的确定。增强扫描：增强C T 扫描与平扫比较以增加1 52 0 HU作为 鉴别良恶性病变的阈值周围型结节难以诊断时可以选择双期增 强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。c.内部结构支气管气相和空泡：可见于肺癌、肺炎性病 变或淋巴瘤但以肺癌较多见。薄层C T 显示较好常与空泡征同 时存在。图像后处理技术如M P R 有助于显示斜行的支气管气 相。空泡一般指1 m m

25、左右的小空腔常见于腺癌约占2 0%2 5%常为多个部分可能为充气支气管的轴位相也可是未被肿瘤 充填的残余含气肺泡。钙化：薄层CT 发现结节内钙化的概率远大于常规CT 约 6%1 0%肺癌内可出现钙化钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性弥漫性致密钙化、分 层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法（H R CT）会产生边缘增强伪影容易勾画出结节边缘高密度易误 为钙化应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成 可达11 0 c m 可为中心性也可为偏心性。空洞壁多为0.5 3 c m 厚壁空洞和内壁凹凸不平支持

26、肺癌的诊断。囊腔通常认为 一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌一部分为肿瘤内部形成 活瓣效应所致病变可以位于囊腔一侧生长也可以围绕囊腔生长囊腔壁多不均匀肿瘤的主要成分可以是实性也可以磨玻璃成分 为主。肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔但 使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物部分肺泡内仍有含气形成 肺实变亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中 穿行的强化血管C T 图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液 腺癌也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水 肿。d.瘤一肺界面：结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端 略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度V 2 m m 者称细毛刺 2

27、 n l m 者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间 隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润所致。e.邻近结构胸膜改变：胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿 物至胸膜的细线状或条状密度增高影有时外周呈喇叭口状大体 病变可见局部为胸膜凹陷主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕 收缩牵拉局部胸膜所致其内可充填有液体或胸膜外脂肪以肺腺 癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸 膜浸润的可能。卫星病灶：以肺腺癌多见常可呈结节或小片状卫星瘤灶与 主病灶位于同一肺叶者属T 3 期位于同侧肺内属T 4 期。良性病 变特别是肺结核也可见卫星病变。f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体

28、积增 长 1 倍（直径增长约2 6%）所需的时间是判断良恶性的重要指 标之一。不同病理类型的肺癌生长速度有明显差异倍增时间变 化很大一般3 0 天、4 0 0 天鳞癌V 腺癌微浸润腺癌或原位 腺癌不典型腺瘤样增生纯磨玻璃结节的体积倍增时间常 8 0 0 天。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化确定倍 增时间。3）肺上沟瘤：C T 可以显示肺尖部病变可鉴别肿物与胸膜 增厚显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强C T-M P R 和最大密度投影（M I P）的应用非常重要后者主要 用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。M R I 有很好的软组织 分辨率可以显示胸廓入口和臂丛的解剖

29、细节对于判断肿瘤侵犯 范围和骨髓有无受侵优于C T o C T 在判断骨皮质受侵方面优于 M R I o4）肺癌影像鉴别诊断a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断：支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。肿瘤性：包括中央型肺癌支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等炎性肌纤维母细胞瘤少数情况转移瘤和淋巴瘤可引 起支气管阻塞性改变。感染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等。其他：异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。al中央型肺癌:如前述。a2结核：肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有 时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变 则该叶体积可增大叶间裂膨隆内可有空洞。肺癌引起的阻塞性 改变多为

30、阻塞远端全段或叶或肺不张（或炎症）。结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄也可为不规则支气 管扩张充气病变近端无肿物是与肺癌的重要鉴别点有时支气管 壁可见到钙化更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺 癌鉴别较困难。结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流 区无明显相关可有钙化或边缘环形强化边缘模糊、融合呈多环 形表现时是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布 有关淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移但罕见于腺癌、小细胞癌。a3支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤罕见肺错构 瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改 变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺

31、 门淋巴结肿大时影像很难鉴别良、恶性肿瘤但良性肿瘤非常罕 见术前多诊断为中央型肺癌临床病史较长、多次支气管检查无 恶性证据时应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT 多能检出脂肪密度、钙化灶鉴别相对容易。此外位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺 炎和肺不张属于低度恶性间叶性肿瘤。a4 支气管内异物：有异物吸入史反复固定部位的感染支 持异物伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂 肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容 易。b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断：孤立性肺结节/肿物病 因如下。肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性 淋巴瘤、肺恶性间叶组织

32、肿瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性 血管瘤等。感染性炎性病变：结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺 炎、真菌感染。发育异常：支气管/肺囊肿肺隔离症动静脉瘦。其他：球形肺不张。b l 周围型肺癌：如前述。b 2 结核球：结核球常位于上叶后段或下叶背段但也不乏 发生于非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形可规则 或不规则轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性边缘可有长的 触角状或索条状影邻近常有胸膜增厚粘连与肺癌因成纤维反应 或癌细胞沿小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同但有时也极难鉴别。钙化、空洞不少见结核空洞的洞壁多较薄而光 整与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同洞内很少见有 液面。结核空

33、洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节（肿块）的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流 支气管。增强扫描较有特点可无强化或环形强化环形强化的厚 度取决于结核球周边肉芽组织的多少。b3肺错构瘤：光滑或有浅分叶的周围型结节可有钙化典 型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状无钙化或 脂肪成分有时需与周围型肺癌鉴别。b4硬化性肺泡细胞瘤：线胸片上表现为圆形、卵圆形边 界清楚的肿物或结节如用笔勾画。CT平扫密度均匀有时有小 低密度区和粗大点状钙化偶尔可见囊性变。CT增强后有中度 至明显强化。对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形

34、边界清楚的肿物或结节应行延时扫描。病变远端有时可有轻度 阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累且不影响预后。b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎：多发生于双肺下叶 背段和下叶基底段位于肺的外周靠近胸膜可呈方形、扁平形或 三角形多平面重建显示病变为非规则形而肺癌多为各方向较为 一致的球形。急性炎症时中央密度高周围密度低边缘模糊形成 脓肿时病变中央可出现较规则的低密度坏死区形成小空洞时空洞壁较规则。邻近胸膜反应性增厚范围较广泛。经有效抗感染 治疗后病变通常明显缩小。b6真菌感染：曲菌球：典型表现是厚壁或薄壁空洞内可 见边缘明确的结节灶伴空气新月征变换体位扫描其内曲菌球可 活动。血管侵袭性曲霉菌病早期表现

35、为边缘模糊或有磨玻璃密 度的局灶性肺实变晚期可以表现为伴空气新月征的空洞性结节 即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变 内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜 增厚。b7肺隔离症：影像学检查在肺隔离症的诊断中非常重要 多数病例可以确定诊断。多位于下叶后或内基底段左侧多于右 侧。叶内型主要表现为密度均匀肿块呈圆形、卵圆形少数可呈 三角形或多边形边界清晰密度均匀者C T 值与肌肉相仿与支气 管相通者则表现为密度不均匀内见囊性改变囊内密度接近于水 边界规则清楚囊内有时见到气体如有伴发感染则可见到液平短 期内可有改变。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高 影边缘清晰

36、密度均匀很少发生囊性变。多层C T 血管成像(C T A)对异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性可多 角度观察异常供血动脉来源于胸主动脉、腹主动脉或其他少见 动脉以及引流静脉。b8 支气管/肺囊肿：位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现 较典型不难诊断。位于肺外周者多数表现为圆形或类圆形轮廓 清楚光滑少有分叶。典型者为水样密度密度较高者并不少见少 数含乳钙状物者可高于软组织密度但增强扫描无强化。囊壁可 有钙化。发生与细支气管的囊肿可呈分叶状边缘不光整其内甚 至可见小空泡与肺癌鉴别有一定困难增强前后密度无变化可帮 助诊断。b9肺动静脉疹：肺动静脉樱为先天性血管发育异常青年 女性多见。CT表现为1个

37、或多个圆形或椭圆形结节可有圆形 或弧形钙化增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。biO球形肺不张：球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后 由于局部胸膜粘连限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多 位于肺底或肺的后部呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫 描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中心卷入有 如蜗牛状或彗星尾状邻近胸膜增厚病变部分肺体积缩小周围肺 组织代偿性肺气肿。bll单发肺转移瘤：多数影像表现为圆形或略有分叶的结 节边缘清楚密度均匀或不均匀但也有少数可表现为边缘不规则 有毛刺。边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变 鉴别边缘不规则者需与第二原发肺癌鉴别。(3)M R

38、I 检查：M R I 检查在胸部可选择性地用于以下情 况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血 管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁 忌注射碘对比剂的患者是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋 巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦 有一定价值。M R I 特别适用于判定脑、脊髓有无转移脑增强 M R I 应作为肺癌术前常规分期检查。M R I 对骨髓腔转移敏感度 和特异度均很高可根据临床需求选用。(4)P E T-C T 检 查 P E T-C T 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法根据N C C N 肿瘤学临床实践指 南、美国

39、胸科医师协会(T h e A m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s A C C P)临床实践指南以及国内专家共识对于下列情 况有条件者使用P E T-C T：孤立肺结节的诊断与鉴别诊断(2 8 m m 的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分 2 6 m m)；肺癌疗前分期P E T-C T 对于淋巴结转移和胸腔外 转移(脑转移除外)有更好的诊断效能；肺癌放疗定位及靶 区勾画；辅助鉴别常规C T 无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤 复发如P E T-C T 摄取增高需活检证实；辅助鉴别常规C T 无法 判断的

40、肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发如P E T-C T 摄取需活 检证实；辅助评价肺癌疗效(尤其是分子靶向治疗)应用PET-CT 实体瘤疗效评价标准(PET Response Criteria in Solid TumorsPERCIST 表 1)。表 1 实体瘤PET疗效评价标准(PERCIST)(20 年)完全代谢缓解(C M R)可测量病灶18F-FDG摄取完全消失至低 于肝脏平均放射活性且不能与周围血池本底相区别部分代谢 缓 解(P M R)靶病灶18F-FDG摄取降低230%且绝对值降低 2 0.8 疾病代谢稳定(S M D)非 CMR、PMR、P M D 疾病代谢进 展(P M D)

41、靶病灶18F-FDG摄取增加三30%且绝对值增加 20.8；或出现新病灶 注：采用瘦体重(lean body weightLBW)校正标准摄取值(standardized uptake value)减少治疗过程中患者体重变化对参数的影响(5)超声检查：由于肺气及肋骨、胸骨的遮挡超声通常并不能显示肺内病 灶肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾 上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定 位。超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤锁骨上淋巴结实质脏器 的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。肺癌的诊断 主要根据临床表现和各

42、种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在 影像上与部分肺结核病灶以及部分慢性炎症性病变很难鉴别所 以肺癌的确诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或细胞 学的证据。(6)骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当 骨扫描检查提示骨可疑转移时对可疑部位进行M R I、C T 或 P E T-C T 等检查验证；术前P E T-C T 检查可以替代骨扫描。3.内镜及其他检查(1)支气管镜检查和超声支气管穿刺 活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断 具有重要价值。对于中央型肺癌支气管镜检查可以直接窥及病 变 9 5%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊 断。通过超声支气管镜还

43、可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴 结进行穿刺活检用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。(2)纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术可 以获取2 R、2 L、4 R、4 L、5、6、7、1 0 区淋巴结用于肺癌的定 性诊断和区域淋巴结分期诊断以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的 金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉加之经超声支气管镜 和食管镜穿刺活检技术的成熟纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中 的应用有减少的趋势。(3)胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变 虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查 仍未能获取组织学和细胞学明确诊断

44、者临床上高度怀疑肺癌或 经短期观察后不能除外肺癌可能者胸腔镜甚至开胸肺活检获是 肺癌定性诊断的方法之一。(4)痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创 易于为患者接受是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一也可以 作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与 痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊 断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。(六)病理组织学检查1.诊断标准活检组织标本肺癌病 理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者病 理诊断应尽可能进行亚型分类对于形态学不典型的病例需结合 免疫组化染色。尽量避免使用非特殊类型(N S C L C-N O S)的诊 断

45、。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据2 0 2 1 年 W H O 肺癌 分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理 诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成需手术切除标本肿瘤 全部或充分取材后方可诊断。2.诊断规范肺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。(1)标本处理要点：使用1 0%中性缓冲福尔马林固定液 避免使用含有重金属的固定液固定液量应为所固定标本体积 2 1 0 倍常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过3 0 分钟。活检标本直接放入固定液肺叶或全肺切除标本可从支气管注入 足量固定液也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：支气管

46、镜活检标本为宜624小时；手术切 除标本宜为1248小时。细 胞 学 涂 片（痰液、胸腔积液）固定应采用95%乙醇固定 液时间不宜少于15分钟或采用非妇科液基细胞学固定液（固 定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块 时离心后细胞团块与组织固定程序相同采用10%中性缓冲福尔 马林固定液固定时间三2 小时。（2）标本大体描述及取材要求1）活检标本核对无误后 将送检组织全部取材。2）局部肺切除标本去除外科缝合线或金属钉。记录标本的大小以及胸膜表面的情况。垂直切缘切取肺实质组织块描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系 以及肿块边缘与切缘的距离。根

47、据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与 肺实质切缘等部位当肿瘤3cm时需将瘤体全部取材。切取非肿瘤部位肺组织。3）肺叶切除标本检查肺的五大基本结构：气道、肺实 质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小以肺门给标本定位。取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处或与其他 肺叶的粘连处。查找肺门淋巴结。按照肿瘤的部位和状态可有2种选择：一是沿着支气管 壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本打 开支气管及其分支以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺 组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本每隔0.5 L 0 c m 切开切 面应为额平面垂直于肺门。描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血

48、、坏死、空洞形 成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体 病变大小（3 c m 的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴 随病变而定（与临床分期相关）应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶 或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿 瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所 跨叶的关系部分。临床送检N 2 或其他部位淋巴结应全部计数 取材。取材组织块体积不大于2.5 c m X 1.5 c m X 0.3 c mo（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤 大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴

49、随病 变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气 管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等)、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子 病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要并给出 p T N M 分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可 能明确病变性质即肺内转移癌或多原发癌。(4)免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状 细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用T T F-K N a p s i n-A.p 6 3、P 4 0 和 CK 5/6 若组织不够可只选取T T F-1 和 P 4 0；神经内 分泌肿瘤标记物宜选用CD5 6

50、、S y n、Cg A、K i-6 7 和 T T F T 在具 有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物 明确阳性阳性细胞数应1 0%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌 肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、A B-PA S特殊染 色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于I II I I A 期 N SC L C、N 1/N 2 阳性的非鳞癌患者及小标 本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体(e p i de rm al g ro w th f acto r re ce p to rE G F R)突变。对于晚期 N SC L C 患者 应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的E