2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版.pdf

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1、2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版（最全版）慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病。我国慢 阻肺领域的专家们通过检索和整合近年来慢阻肺领域的研究进展，对 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）进行了重新修订。本 次修订提出了将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略,期望提高慢阻肺的早期诊断率，减少漏诊；对疾病综合评估、稳定期 药物治疗、急性加重的评估、规范化治疗、后续访视和预防未来的急 性加重等方面根据最新的研究证据做出了相应的调整，并对慢阻肺诊 疗及临床研究方向提出了新的思考和展望。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健 康中国203

2、0行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防 治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作 水 平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要的意义。基于我国实际情况并结合国内外慢 阻肺研究进展，尤其是慢阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）颁布的 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略，中华医学会呼吸病学分会组织专家先后编写制 定了 慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草 案）（1997年）慢性阻塞性 肺疾病诊治指南（2001年）慢性阻塞性肺疾病诊治

3、指南（2007年 修订版）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”等，上述文件在临床工作和科学研究中均起到了重要的指导作用。201 3年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同 时国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化。GOLD学术委员会 对GOLD 2017进行了全面的修订，包括定义、发病机制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，GOLD 2018、2019、2020和 2021分别在GOLD 2017版本的基础上进行了每年的修订，其中不乏 中国研究团队的贡献。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导 我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻

4、塞性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作 委员会组织专家对 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了修订。一、定义及疾病负担慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其 特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病 理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露 于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以 及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的 合并症可能影响疾病的表现和病死率5 。上述因素决定 了慢阻肺存在明显的异质性。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严 重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病 因，并给患者及其家庭以

5、及社会带来沉重的经 济负担。2007年，钟南山院士牵头对我国7 个地区20 245名成年人的调查结果显示，40 岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。2018年，王辰院士牵头的 中国成人肺 部健康研究”调查结果显示，我 国20岁及以上 成人慢阻肺患病率为8.6%,40岁以上人群患 病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿I,提示我国慢阻肺发病仍然呈现高态势。根据全 球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年 第5 大死亡原因 8 ,2017年 第3大伤残调整寿 命年的主要原因91。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着 发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口 老龄化加剧

6、，慢阻肺的患病率在未来40年将 继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相 关疾患者数超过每年540万人 5，1。二、病因及危险因素引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，宏观的概括为个体易感因素和环境因素共同作用。（一）个体因素1.遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。8-抗胰 蛋白酶重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有 关口1】，迄今我国尚未见5-抗胰蛋白酶缺乏 引起肺气肿的正式报道。某些基因（如编码 MMP12.GST的基因）的多态性可能与肺功 能的下降有关112,13,全基因扫描显示妮古 丁乙酰胆碱受体、刺猬因子相互作用蛋白（HHIP）等与慢阻肺或者肺功能相关 a。国际慢阻肺遗传学联盟最新的研究口5

7、 发现 8 2个与慢阻肺有关的基因位点，不同的基因 与慢阻肺的不同病理或临床特征关联，从遗传 基因的角度支持慢阻肺存在异质性。2.年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年 龄越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在 男女性别之间的差异报道不一致，但 是，有文 献 报 道 女 性 对 烟 草 烟 雾 的 危 害 更 敏 感6,16,173.肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接 和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺 的 生 长 发 育 不 良 是 慢 阻 肺 的 危 险 因 素 18,19 O4.支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺 的危险因素，气道高

8、反应性也参与慢阻肺的发 病过程12。，21 o5.低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病 有 关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸 烟 和 体 重 指 数 对 慢 阻 肺 存 在 交 互 作 用 22,23 。（二）环境因素1.烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素 7,21。与非吸烟者比较，吸烟者的肺功能异常率较高，第一秒用 力呼气容积（FEV1）年下降率较快，死亡风险增加。被动 吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可 能会影响子宫内胎儿发育和肺脏生长，并对胎儿的免疫系 统功能有一定影响。2.燃料烟雾：柴草、煤炭 24和动物粪便等燃料产生的烟 雾中含有大量有害成分，例如碳氧化

9、物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化合物 等。燃烧时产生的大量烟雾可能是不吸烟女性发生慢阻肺 的重要原因。燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同 作用23 。改用清洁燃料同时加强通风，能够延缓肺功能 下降的速率，减少慢阻肺发病的危险度25。3.空气污染：空气污染物中的颗粒物质（P M ）和有害气 体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支 气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空气中P M 2.5的浓度超 过3 5|jg/m 3时，慢阻肺的患病危险度明显增加 26,271。空气中二氧化硫的浓度可随着P M的升高而升高，且与慢 阻肺急性加重次数呈正相关28。4.职业性粉

10、尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和 蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可导致慢阻肺的发 生。职业环境接触的刺激性物质、有机粉尘及过敏原等可 导致气道反应性增高，通过这一途径参与慢阻肺的发病5.感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧 的重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的 常见原因。儿童期反复下呼吸道感染与成年时肺功能降低 及呼吸系统症状的发生有关 6,21。有学者观察到，慢 性支气管炎增加发生慢阻肺的可能性，并可能与急性加重 的次数和严重程度有关129,30 o6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相 关。室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地

11、位的差异可能存在一定内在联系 6,7。三、发病机制.病理学表现及病理生理改变（一）发病机制慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。吸入 烟草烟雾等有害颗粒或气体可引起气道氧化 应激、炎症反应以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等 多种途径参与慢阻肺发病。多种炎症细胞参与 慢阻肺的气道炎症，包括巨噬细胞、中性粒细 胞、以及Tel、ThK T h17和 ILC3淋巴细胞 等。激活的炎症细胞释放多种炎性介质作用于 气道上皮细胞，诱导上皮细胞杯状化生和气道 黏液高分泌/慢性炎症刺激气道上皮细胞释放 生长因子，促进气道周围平滑肌和成纤维细胞 增 生，导致小气道重塑；巨噬细胞基质金属蛋 白酶和中性粒细胞弹性蛋白酶等引起肺

12、结缔 组织中的弹性蛋白破坏，Tc1淋巴细胞释放颗 粒酶穿孔素损伤肺泡上皮、导致不可逆性肺损 伤，引发肺气肿。此 外，自身免疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在 慢阻肺的发生发展中起到重要作用。上述机制 的共同作用导致慢阻肺的形成31。（二）病理学表现慢阻肺特征性的病理学改变 存在于气道、肺实质和肺血管32 。在中央气 道表现为炎症细胞浸润，上皮损伤，黏液分泌 腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周 小气道病理改变包括：外周小气道（内径2 m m）的阻塞和结构改变，小气道的狭窄与管 周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和过 渡性细支气管的丢失 32-34。这些改变在早 期的慢阻肺

13、患者就已经存在。气道壁多种炎症 细 胞 浸 润（巨噬细胞、中性粒细胞、B细胞 和T细胞等），增多的黏液分泌物阻塞气道管 腔，引起固定性气道阻塞及气道壁结构重塑。肺气肿导致附着在小气道周围的肺泡间隔破 坏，使维持小气道开放的力量减弱。上述病理 改变共同构成慢阻肺气流受限的病理学基础。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减 退，外观灰白或苍白，表面可见大小不一的大 疱。显微镜下可见肺实质破坏、呼吸性细支气 管的扩张和破坏，形成小叶中央性肺气肿为主的肺气肿改变。病情较轻时这些破坏常发生于 肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分 布于全肺。在慢阻肺早期就开始出现肺血管的改变。轻-中 度（GOLD分

14、级1 2级）慢阻肺的肺小血 管就存在血管内膜增厚。随着病情加重，平滑 肌细胞增生肥大、蛋白多糖和胶原的增多使血 管壁进一步增厚。在重度-极重度（GOLD分 级3 4级）慢阻肺中存在血管壁弹性纤维增 厚、平滑肌增殖、血管壁炎症细胞浸润和肺毛 细血管数量减少。慢阻肺晚期继发肺源性心脏 病 时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血 栓形成。（三）病理生理改变慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气 体交换异常。可伴有黏液高分泌、气道上皮纤毛功能障碍、全身的不良效应等。严重者可合并肺动脉高压、慢性肺源 性心脏病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同时存在多种全身 合并症，并与疾病严重程度相关。1 .气流

15、受限及气体陷闭：进行性发展的不可逆的气流受限 为慢阻肺病理生理的核心特征，表现为FEV用力肺活量(FVC)及FE V i的降低，与小气道阻力增加和肺泡弹性 回缩力下降相关。气流受限使呼气时气体陷闭于肺内，致 肺过度充气和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充 盈异常，进而引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过 度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要 机制【35】。2.气体交换异常：慢阻肺的气体交换异常存在多种机制。气流受限致肺过度充气和肺容量增加，降低吸气肌肉力 量；气道阻力增加导致呼吸负荷增加；两者的共同作用可 导致呼吸负荷与肌肉力量之间的失衡，通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下

16、降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管 床减少，使通气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧血症常同时伴有高碳酸血症。这一系列的病理生 理改变在慢阻肺急性加重时会进一步紊乱，导致患者出现 严重的呼吸困难。3.黏液高分泌和纤毛功能失调：烟草烟雾和其他有害物质 刺激导致杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增大，进而出现 黏液高分泌；吸烟可使柱状上皮鳞状化生，纤毛变短而不 规 则，引起纤毛运动障碍 36。黏液高分泌和纤毛功能失 调是导致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺 患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴随气流受限 37。4.肺动脉高压：随着慢阻肺的进展，慢性缺氧导致肺小动 脉 缺 氧 性

17、收 缩，内皮细胞功能障碍以及平滑肌肥大、增 殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压的发生发展，进而出现慢性 肺源性心脏病和右心衰竭，提示预后不良。四.临 床 表 现、诊断及评估(一)临 床 表 现1.病史：诊 断 慢 阻 肺 时，为减 少 漏 诊，应 全 面 采 集 病 史，包括症状、危险因 素暴露史、既往史、系统回顾和合并症等.(1)危 险 因 素：见上文 二、病因及危险因素”部 分；(2 )既 往 史：包 括 哮 喘 史 2。、过敏史、结 核 病 史 3 8、儿童时期呼吸道感染口8 及呼 吸道传染病史如麻疹(3 91、百 日 咳M O 等；(3)家 族 史：慢 阻 肺 有 家 族 聚 集 倾 向

18、1 ；(4 )发 病 规 律：起 病 隐 匿，缓 慢 渐 进 性 进 展,常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情 进 展，急性 加 重 愈 渐 频 繁；(5 )发病年龄、与 季 节 的 关 系：多于中年以后发病 7,秋、冬寒冷季节症状明显42 ;(6)合 并 症：心 脏病、骨质疏松、骨 骼 肌 肉 疾 病 肺 癌、抑郁 和 焦 虑 等1 43 1 ；(7)慢性呼吸衰竭和肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心 哀竭。2.症状：（1 ）主要临床表现：慢阻肺的主要 症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻 肺患者可以没有明显的症状5，随病情进展 日益

19、显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出 现，而后期则以呼吸困难为主要表现。（2）症状特征及演变：慢性咳嗽：是慢阻肺常见 的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨 起和夜间阵咳为著。咳痰：多为咳嗽伴随症 状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床 时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓 解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳 出。气短或呼吸困难:早期仅在劳力时出现,之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感 到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的 标 志性症状 U M。胸闷和喘息：部分患者有 明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状 45,常见于重症或急性加重患者。3.并发症的表现：（1 ）右心功能不

20、全：当慢 阻肺并发慢性肺源性心脏病失代偿时，可出现食欲不振、腹胀、下 肢（或全身）浮肿等体循 环淤血相关的症状I 46。（2）呼吸衰竭：多 见于重症慢阻肺或急性加重的患者，由于通气 功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧 化碳潴留（口型呼吸衰竭），此时患者可有明 显发组和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴 留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为 怪异、谴妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状 4 6。（3）自发性气胸：多表现为突然加重 的呼吸困难、胸闷和（或）胸 痛，可伴有发绢 等症状143,47。4.体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾 病进展，胸部体检可见以下体征：（1）视诊 及触诊胸廓前后径增

21、大、剑突下胸骨下角（腹 上 角”曾宽；呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气 时相延长、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突 肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹呼吸矛 盾运动，部分患者在呼吸困难加重时采用缩唇 呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧血症时 可见患者黏膜和皮肤发组；触诊可有剑突下心 脏抬举感等。（2）叩 诊：胸部叩诊可呈过清 音，心浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺过度充气所致。（3）听 诊：双肺呼吸音减低，呼 气延长，可闻及干性啰音或哮鸣音和（或）湿 啰 音；心音遥远，剑突下心音较清晰响亮4 6。此 外，合并肺心病时患者可见下肢水肿、腹水 和肝脏肿大并压痛等体征；合并肺性脑病时偶 可引出神经系统病理体

22、征。5.实验室检查及其他监测指标：（1 ）肺功能 检 查：肺功能检查是目前检测气流受限公认的 客观指标，是慢阻肺诊断的 金标准，也是慢 阻肺的严重程度评价、疾病进展监测、预后及 治疗反应评估中最常用的指标。慢阻肺的肺功 能检查除了常规的肺通气功能检测如F E V u F E V i与F V C的比值（F E V i/F V C ）以 外，还包 括容量和弥散功能测定等，有助于疾病评估 4 8,4 9 和鉴别诊断 5 0。吸入支气管舒张剂 后F E V i/F V C 7 0%是判断存在持续气流受 限，诊断慢阻肺的肺功能标准5 1 。在临床实 践 中，如 果F E V i/F V C在6 8%7

23、0%之 间，建 议3个 月 后 复 直 是 否 仍 然 符 合 F E V/F V C 2 mm;肺动脉段明显突 出或其高度23 mm;中心肺动脉扩张和外周 分支纤细，形成 残根 征；圆锥部显著凸出(右 前 斜 位4 5)或其高度27 mm;右心室增大 57,58 o胸部CT检 查：高分辨率CT对辨 别小叶中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺 大疱的大小和数量(5 9,有较高的敏感度和特 异 度，多用于鉴别诊断和非药物治疗前评估 6。对预测肺大疱切除或外科减容手术等的 效果有一定价值61。利用高分辨率CT计算 肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变 等指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估 62

24、-65 0(3)脉搏氧饱和度(SpO2)监测 和动脉血气分析：当患者临床症状提示有呼吸 衰 竭 或 右 心 衰 竭 时 应 监 测SpO2 o如果 SpO292%应该进行动脉血气分析检查66L 呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为静息状 态下海平面呼吸空气时PaO250mmHg67o(4)心电图和超声 心动图检查：对于晚期慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鉴别诊断、并发肺源性心脏病以及慢阻 肺合并心血管系统疾病的诊断、评估和治疗具 有一定的临床意义与实用价值。慢阻肺合并慢 性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为：额面平均电轴2+90。；V1导 联R/S1;重度 顺钟向转位（V5导 联R/S 1.05 mV

25、;aVR 导联 R/S 或 R/Q21;V1-V3 导 联 呈QS、Q r或qr（酷似心肌梗死，应注 意鉴别）；肺 型P波157】。慢阻肺合并慢性 肺源性心脏病超声心动图可出现以下改变：右 心室流出道内径230 mm;右心室内径220 mm;右心室前壁厚度25 mm或前壁搏动幅 度 增 强；左、右心室内径比值1.4;肺动脉瓣曲线出现 肺动脉高压征象者（a波低平或2 mm,或 有收缩中期关闭征等）57。（5）血常规检 杳：稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对 慢阻肺药物治疗方案是否联合IC S有一定的 指导意义,部分患者由于长期低氧血症，其外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积可明 显增高，部分患

26、者可表现为贫血1 6 8 1。（二）诊断与鉴别诊断对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和（或）有慢 阻肺危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑 慢阻肺诊断的可能性。1 .诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素 暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其 他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持 续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支 气管舒张剂后FEV/FVC70%即明确存在持 续的气流受限。临床医生可使用图1 的诊断流 程进行慢阻肺诊断。2.鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心 力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别（表

27、 2）。应注意当哮喘发生气道重塑时，可导致气流受 限的可逆性减少，需全面分析患者的临床资料才能作出正 确的判断。此外还要明确，慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可 同时存在于同一患者 7。，71。（三）慢阻肺的综合评估慢阻肺病情评估应根据患者的临 床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并 发症等情况进行综合分析，其目的在于确定疾病的严重程 度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良 事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最 终指导治疗。1.症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council,mMRC）呼

28、吸困难问卷72（表3）对呼吸困难严重程度 进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD Assessment test,CAT）进行综合症状评估73（表4）。2.肺功能评估：可使用GOLD分 级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即 以FEVi占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为1 4级（表5）。3.急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为轻度（仅需 要短效支气管舒张剂治疗）、中 度 使用短效支气管舒张 剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗 和重度（需 要住院或急诊、ICU治 疗）。慢阻肺急性加重的严重程度 评估及临床分级详见第六章。急性加重风险评估是依据前一年的急性加

29、重次数，若上一 年发生2 次及以上中/重度急性加重，或 者 1 次及以上因 急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。未来急性 加重风险的预测因素主要为既往急性加重史，其他可参考 症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数等。近年有研究提示，部 分慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加，需 要注意甄别 74 75 o4.稳定期慢阻肺综合评估与分组：依据上述肺功能分级和 对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者 的病情严重程度进行综合性评估（图 2）,并依据该评估 结果选择稳定期的治疗方案。综合评估系统中，根据患者 气流受限程度分为GOLD 1 4 级；根据症状水平和过去1 年的中/重度急性加

30、重史将患者分为A、B、C、D 4 个组。当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时，应进一步评价患者的合并症、肺功能（肺容积及弥散功能）、肺部影像学、血氧和运动耐力等指标。对呼吸困难重，但 肺功能损害不严重的慢阻肺患者，需排查心血管疾病、胃 食管反流、肺血管疾病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难 的常见疾病；对存在严重气流受限，但临床症状却轻微的 慢阻肺患者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症 状被低估，可 行6 min步行试验等运动耐力测试,以反映 患者的症状严重程度，进一步判断其与初始评估是否一 致，是否需要加强治疗。5.慢阻肺合并症的评估：在对慢阻肺患者进行病情严重程 度的综合评估时

31、，还应注意患者的各种全身合并症，如心 血管疾病（包括外周性血管疾病）、骨骼肌功能障碍、骨 质疏松症、焦虑/抑郁、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并症，治疗时 应予以兼顾，详见第七章。五.稳定期管理（一）管理目标管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：（1 ）减轻 当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状 况；（2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率 5 。（二）教育与危险因素管理1 .教育：通过医务人员的教育和患者的自我教育，可以提 高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能 力，更好地配合管理，加强疾病预防，减少急性

32、加重，提 高生活质量，维持病情稳定。教育的主要内容包括：（1）戒烟宣教；（2）慢阻肺的病理生理与临床基础知识；（3 ）长期规律使用药物的重要性；（4）吸入药物和吸入装置 的正确使用；（5）缓解呼吸困难的技巧；（6）了解需到 医院就诊的时机；（7）呼吸康复相关知识；（8）急性加 重的处理方式；（9）终末期慢阻肺的伦理问题 5 。2.危险因素的管理：（1 ）戒烟及烟草依赖的治疗。戒烟 是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，应该强烈鼓励和 支持所有吸烟者戒烟。医务人员应掌握控烟知识、方法和 技 巧，将戒烟与日常临床工作结合，首诊询问吸烟史、及 时进行戒烟劝诫、合理使用戒烟药物、推广戒烟热线，积 极推动

33、戒烟门诊建设及临床戒烟工作的开展。对所有就医 的吸烟者应进行简短戒烟干预，对烟草依赖患者进行诊 治。对于愿意戒烟的吸烟者采取5A戒烟干预方案5A”包 括：询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况。建 议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。提供戒烟帮助（Assist）,向吸烟 者提供实用的戒烟咨询，向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒 烟 热 线（全国专业戒烟热线400-808-5531,卫生热线 12320），推荐有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物。安 排（Arrange）随 访：吸烟者开始戒烟后，应安排随访至 少6个 月，6个月内随访次数不宜少于6次。随访的形式 可

34、以是要求戒烟者到戒烟门诊复诊或通过电话了解其戒 烟情况。对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取5R”干预措 施增强其戒烟动机，5R包 括：相关（Relevance）:使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。危 害（Risk）:使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。益处（Rewards）:使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。障 碍（Roadblocks）:使吸烟者知晓和预估戒烟过程 中可能会遇到的问题和障碍，并让他们了解现有的戒烟干 预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障碍。反 复（Repetition）:反复对吸烟者进行上述戒烟动机干 预。目前我国临床戒烟指南推荐的一线戒烟药物包括尼古 丁替

35、代疗法（简 称NRT）、盐酸安非他酮缓释片及酒石酸 伐尼克兰。NRT类药物可以非处方购买（包括贴片和咀嚼 胶），盐酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰为处方药，应该在戒烟医生的指导下使用。药物治疗和行为支持相结 合可以提高戒烟成功率 76 1。(2)控制职业性或环境污 染。针对职业暴露，建议患者在条件许可时避免持续暴露 于潜在的刺激物中。有效的通风、无污染炉灶和类似的干 预措施有助于减少燃料烟雾暴露。减少室内外空气污染的 暴露需要公共政策支持、地方和国家资源投入、生活习惯 改变和患者个人保护等 5)。(三)药物治疗1 .支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗 药 物，通过松弛气道平滑肌扩

36、张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入 制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。主要的 支气管舒张剂有受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄噤 岭类药物，可根据药物作用及患者的治疗反应选用。联合 应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒 张作用，更好改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加 不良反应I 77-79 o(1 )反受体激动剂：0 2受体激动剂分 为 短 效 和 长 效 两 种 类 型。短 效B 2受 体 激 动 剂 (short-acting beta2-agonist,SABA)主要有特布他

37、 林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂18。，8。主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持 治疗的效果不如长效支气管舒张剂。长效彷受体激动剂(long-acting beta2-agonist,LABA)作用时间持续 12 h以 上，较SABA更好的持续扩张小气道，改善肺功 能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维 持治疗药物 79.82-84 o早期应用于临床的药物包括沙美 特 罗(salmeterol)和福莫特罗(formoterol),其中福 莫特罗属于速效和长效02受体激动剂185,86 。近年来新 型LABA起 效 更 快、作 用 时 间 更 长，包括荀达特

38、罗(indacaterol)、奥达特罗(oladaterol)和维兰 特 罗(vilanterol)等 88,89 。不良反应和注意事项：总 体来说，吸入但受体激动剂的不良反应远低于口服剂型。相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤(通常表 现为手颤)、头晕和头疼。不常见的有口咽部刺激。罕见 的不良反应有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭人 群的氧耗增加19。，9 1 ,与嘎嗪类利尿剂联用可能出现低钾 血症92】。文献报道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患 者中仍有较好的安全性93，合并心血管疾患的稳定期慢 阻肺患者无需更改吸入剂类型94。(2)抗胆碱能药物：抗胆碱能药物通过阻断M l和M

39、3胆碱受体，扩张气道平 滑 肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效 两 种 类 型。短 效 抗 胆 碱 能 药 物(short-actingantimuscarinic,SAMA)主要品种有异丙托;臭钱(ipratropium)0 长 效 抗 胆 碱 能 药 物(long-acting antimuscarinic antagonist,LAMA)能够持久的结合 M3受 体，快速与M2受体分离,从而延长支气管扩张作 用时间超过12 h,新 型LAMA作用时间超过24 h,常用 LAMA包 括 嘎 托 漠 镀(tiotropium)9 5、格隆溪铉(glycopyrronium)96-

40、98、乌美;臭钱(umeclidinium)99和阿地浸镀(aclidinium bromide)口。等。LAMA 在减少急性加重及住院频率方面优于LABA 口。1,1。2,长 期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重 及住院频率177，103705 0 一项在我国开展的临床研究结 果 显 示，对于没有症状或仅有轻微症状的早期慢阻肺患 者，使用睡托浪镀可显著改善肺功能及生活质量95 1。不 良反应和注意事项：总体来说，吸入抗胆碱能药物的不良 反应比较少见，报道的不良反应中常见的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。少见的 有其麻疹、闭角型青光眼、心率加快。罕见的有

41、过敏性反 应(舌、唇和面部的血管性水肿)、眼痛、瞳孔散大、心 悸、心动过速、喉痉挛、恶心及尿潴留。(3)茶碱类药 物：茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治 疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服12次/d 可以达到稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定 效 果=。6 。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存在争 议 1。7-1。9 1。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的 改善效果优于单独使用LABA 1I。，n i l。但对于接受ICS 治疗的慢阻肺急性加重高危患者，与安慰剂相比，加用低 剂量茶碱不能减少患者1 年内急性加重次数 I。，。不良 反应和注意事项：不良反应与个体差

42、异和剂量相关，常见 的有恶心、呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动 过速、呼吸急促。过量使用可出现心律失常，严重者可引 起呼吸、心跳骤停。由于茶碱的有效治疗窗小口。6,112,必要时需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度 5 m g/L即有治疗作用；15 m g/L时不良反应明显增加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗 并 不 能 阻 止 FEVi的降低趋势，对病死率亦无明显改善 口 3；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一 ICS治 疗 4。在使用1 种 或 2 种长效支气管舒张剂的基础上可 以考虑联合ICS治疗。慢阻肺对IC

43、S复合制剂长期吸入治 疗的反应存在异质性，外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导 ICS的选择，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒细胞计数指导中 国慢阻肺人群ICS治疗的研究。对于稳定期患者在使用支 气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表60不良反应和注意事项：尽管总体而言IC S的不 良反应发生率低，但IC S有增加肺炎发病率的 风 险 114-116,发生肺炎的高危因素如下 口15,116:吸 烟；年龄3 5 5岁;有急 性加重史或肺炎史；体重指数 2分或存在严重的气流受限。其他 常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺 激、

44、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤口131.罕见的不 良反应有过敏反应（皮疹、尊麻疹、血管性水 肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障 117、高血糖症 118、分枝杆菌感染（包括结核分 枝杆菌）库欣综合征、消化不良及 关节痛。3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联 合治疗优于单一支气管舒张剂治疗122。S A B A联 合S A M A对肺功能和症状的改善优 于单药治疗123 。LA B A和L A M A联合治疗 也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。目前已有多种L A B A和L A M A联合制 剂，如福莫特罗/格隆滨镀、奥达特罗/嘎托漠 钱、维兰特罗/乌镁漠镇、荀达特罗/格隆滨镀。研究结

45、果显示，与单药治疗比较，联合治疗能 显著改善患者肺功能199,124-126,减少急性 加重 127-130,也能改善呼吸困难症状及健康 状态 131-133 ,提高生活质量 125,132-135 。文 献 报 道，荀 达 特 罗/格 隆 浸 镀 (L A B A+L A M A )能够显著减少慢阻肺患者的 肺过度充气，同时改善左心室舒张末期充盈容 积和心功能，证实可能存在心功能获益 136。不同的支气管舒张剂联用对急性加重的影响 不 同，可能与不同的研究设计入选人群标准、研究药物的种类、装置、研究观察时间等因素 不同有关 127,129 。IC S和L A B A联合较单用IC S或单用L

46、 A B A在 肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急 性加重风险方面获益更佳【137,138,139 。目前 已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特 罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰 特罗等多种联合制剂。一项真实世界的观察性 研究表明，对于血嗜酸粒细胞计数2 3 0 0个小I 的急性加重高风险患者，使用ICS+LABA治 疗相较于LAMA治疗获益更佳 14。在 ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增 加 LAM A的三联治疗能显著改善肺功能及 健 康 状 态，减 轻 症 状，并能减少急性加重 1 4 1 -146；且 与 单 独 使 用 LAMA1147 或 LABA+L

47、AM A联合治疗 住书。比 较，使用 三联治疗的患者能获得更好的疗效。若患者血 嗜酸粒细胞计数2300个/川同时症状较为严 重（C A T 2 0 分），可 考 虑 使 用 ICS+LAMA+LABA 治 疗，其较 ICS+LABA 有 更好的临床疗效。此 外，与 LAM A单药治疗 或 LABA+LAMA、ICS+LABA联合治疗比较,三联治疗能显著降低患者病死率 148，1 5 1 。目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆 漠镂和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁浸钱2 种三联制剂。4.给药途径和吸入装置选择和吸入前准备（图 3,表 7）:慢阻肺吸入装置的个体化选择需 要综合考虑患者的健康状态

48、、使用装置的能 力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及 性、价格等各方面因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力为最重 要的影响因素。对于有足够的吸气流速（吸气 峰流速230 L/min）,且手口协调好的患者可 选 择DPI、pMDI（包括传统pMDI和共悬浮 pMDI）或SMI中任一种装置；手口协调不佳 的患者吸入装置推荐次序依次为DPI、pMDI+储物罐、SMIO对于吸气流速不足（吸气峰流 速 30 L/min）,手口协调好的患者吸入装置 推荐次序依次为SML pM D I;手口协调不佳 患者吸入装置推荐次序依次为pMDI+储物 罐、SMI、雾化器；需机械通气的患者吸入

49、装 置推荐次序依次为雾化器、pMDI或SMK”2应用吸入药物治疗时，考虑到慢阻肺患者存在黏液过度分 泌，可能阻塞小气道，影响药物颗粒进入小气道效应部位 153。因此在吸入治疗前，可酌情进行气道廓清，有利 于药物进入效应部位。这种情况下，建议吸入药物前主动 咳 嗽，如有痰声，需要清除痰液后再吸入药物、避免吸入 药物被痰液带出无法发挥药效。5.初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始治疗方案见 图 4。A 组：1 种支气管舒张剂（短效或长效）；B组：1 种长效支气管舒张剂；若患者CAT20分，可考虑使用 LAMA+LABA 联合治疗；C 组：LAMA 或 ICS+LABA;D 组：根据患者的情况选择

50、LAMA或 LAMA+LABA或ICS+LABA 或 ICS+LAMA+LABA。若 CAT20 分,推荐 首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数2 300个/3 或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。6.慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：对所有慢阻肺患 者，都应建立 评估-回顾-调整 长期随访的管理流程。给 予初始治疗后，应注意观察患者对治疗的反应，重点评 估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，然后根据情况 调整治疗方案（图 5）。在调整药物治疗前，需要评估患 者的吸入技术、用药依从性和其他非药物治疗方法（包括 肺康复和自我管理教育），识别任何可能影响治疗效果的 因素并加以调