肝胆病证.pdf

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1、肝胆病证胁痛综合练习一、名词解释胁痛二、填空1 .胁痛的病机有_ _ _ _两端，_者 以 _ _ _ _ _ _、为主，_者以或 为主。2 .胁痛的治疗，不通而痛者属,宜 之法使之通：不荣而痛者多属_ _ ,宜之法使之荣。三、单项选择题1 .除了哪条以外，都与胁痛的病因有关？（）A.肝气郁结 B.肝经湿热 C.2.胁痛的治疗原则的依据为：（A.通则不痛 B.阴 阳 互 生C.瘀血阻络 I）.气血不足）肝肾同源 D.气血同病四、简答题1 .谈谈肝郁气滞的胃痛与胁痛的鉴别。2 .简述胁痛与胸痛的鉴别。3 .胁痛的诊断依据是什么？五、论述题1 .试述胁痛的病因病机。2 .试述各型胁痛的证候特点及治

2、法和方剂。3 .试述胁痛的辨证要点。参考答案一、名词解释胁痛是指脉络痹阻或脉络失养，引发以侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。二、填空1.虚实实气滞血瘀湿热虚 肝阴不足 肝肾精血亏虚2.实 疏 导 虚 濡润三、多项选择题1.D 2.A四、简答题1 .胃痛的病位主要在胃，疼痛部位以胃脱部为主，兼见喷气频作、吞酸嘈杂等；而胁痛则位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。2 .两者皆可因情志不舒、肝气郁滞所致，但胸痛的部位主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等；而胁痛部位在于胁肋，并有口苦、善呕、目眩等。3 .(1)以 一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其疼痛性质可有刺痛、胀痛、灼痛、隐痛

3、、钝痛的不同。(2)部分病人可伴见胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等证。(3)常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。五、论述题1.胁痛的病因以湿热及情志内伤为多见。不论肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结或肝阴不足，均可引发“不通则痛”或“不荣则痛”的病理变化。简述如下：(1)肝气郁结：悲哀恼怒，情志不舒，使肝气抑郁，失于调达，疏泄失司，气阻络痹而致胁痛。(2)瘀血阻络：外邪侵袭，阻遏气血运行；或强力负重，跌仆闪挫，脉络受损；或肝气郁结，日久成瘀，血行不畅，皆可使瘀血停着，脉络不通，不通则痛。(3)肝经湿热：久卧湿地，湿邪乘虚搏结于胁；或饮食不节伤脾胃，湿热内生

4、，壅塞肝经，肝失疏泄条达，以致胁痛。(4)胆腑郁热：外邪入侵，犯及胆腑，郁而化热；或嗜食肥甘厚味，积湿生热，火热薰蒸，煎熬胆汁成砂石，阻塞胆腑气机而致胁痛。(5)肝阴不足：肝郁日久化火，耗伤肝阴；久病体虚，劳欲过度，肾精亏虚，精不化血，水不涵木而致肝脉失养，不荣则痛。2.各型胁痛的证候特点及治法和方剂(1)肝气郁结主证：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛因情志喜怒而增减，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方剂：柴胡疏肝散。(2)瘀血阻络主证：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚，舌质紫暗，脉沉涩。治法：祛瘀通络。方剂：旋覆花汤加味。(3)肝经湿热主证：胁痛口苦，脱腹痞闷，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利

5、湿。方剂：龙胆泻肝汤。(4)胆腑郁热主证：右胁灼热疼痛，或绞痛，或胀痛，或钝痛，或剧痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利胆。方剂：清胆汤。(5)肝阴不足主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，舌红少苔，脉弦细数。治法：养阴柔肝。方剂：一贯煎。3.胁痛的辨证要点(1)辨外感与内伤：外感胁痛是指感受湿热之邪，湿热薰蒸于肝胆，疏泄条达失职，其起病急，伴寒热口苦恶心、呕吐；内伤胁痛多由肝气郁滞、瘀血内阻或肝阴不足所致，起病慢，病程长，少有寒热征象。(2)辨在气在血：在气者以胀痛为主，痛无定处，与情绪变化有关；在血者以刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚。(3)辨在脏在腑：胁痛病位在于肝胆，应辨其属肝属胆，胁痛

6、在肝，疼痛部位可在胁肋一侧或两侧，范围较广。而在胆者每以右胁胀痛为主。然脏腑相连，肝胆每易同病。(4)辨属虚属实：因肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热而致者多属实，其疼痛较剧，痛而拒按，病程较短；肝阴血亏虚，肝脉失养之胁痛属虚，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程较长。综合练习一、名词解释1 .黄疸2 .急黄3 .黄胖病二、填空1.阳黄多由 _ 所致，其黄色；阴黄多由_ _、_ _、_所致，其黄色_。2 .黄疸初期以 为 主，治疗重在；中末期治疗重在3.黄疸以_ _ _、为主要特征，其 病 因 主 要 为、o三、简答题1 .黄疸的主要致病因素是什么？2 .黄疸的基本治疗原则是什么？3.简述阳黄与阴黄的鉴别。4

7、 .简述黄疸的诊断依据是什么？5 .萎黄的主要症状是什么？6 .萎黄的治疗原则及治疗用药是什么？四、论述题1 .谈谈黄疸的辨证要点。2 .黄疸各型的主证、治法和方剂是什么？五、病例分析王某，男，4 0岁。自诉周身黄染一周余，起病时表现为发热口渴，周身乏力，纳差，继而周身迅速发黄，黄色鲜明，同时伴有便秘，小便黄赤，口干苦，恶心呕吐，舌红苔黄腻,脉弦数。其肝功能化验胆红素、黄疸指数、谷内转氨酶等值均升高。写出证候分析、证型、诊断、治法和方剂。参考答案黄 疸一、名词解释1 .黄疸是因肝失疏泄，胆汁外溢，或血不华色，临床以目黄、身黄、小便黄为主要表现的的病证。2 .急黄是指感受疫毒之邪，热毒炽盛，营阴

8、耗伤，其起病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金，伴高热烦渴，神昏澹语者称之为急黄。3.黄胖病是由于肠中钩虫匿伏，蚕食血气，使气血亏虚，血败而不华色，表现为面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，而目睛如故者为黄胖病。二、填空1.湿热 鲜明如橘 脾胃虚寒 寒湿内盛 肝郁血瘀 晦暗2 .实 证 攻 逐 邪 气 健 脾 疏 肝 活 血 化 瘀3.目 黄 身 黄 小 便 黄 湿 邪 疫 毒三、简答题1 .黄疸的致病因素主要有外感与内伤两个方面，外感多由疫毒或饮食不节，内伤则为脾胃虚弱或宿疾引发；外因重在湿、毒，而内因偏于虚、瘀。2 .黄疸的基本治疗原则为化湿邪，利小便。阳黄证以清热利湿为主，可采用苦寒攻下法，但应中病即

9、止；急黄证以清热解毒凉血为主，辅以攻下、开窍之法；阴黄证按病因分别采用温化寒湿、化瘀退黄法；虚黄的治疗以健脾生血柔肝为原则。3.阳黄与阴黄的鉴别要点主要有以下几点：(1)病机：阳黄多由湿热之邪所致；阴黄为寒湿困脾，或肝郁血瘀所致。阳黄多为实热证，阴黄多为虚寒证。(2)病势：阳黄起病较急，病程较短；阴黄病程较长，病势较缓。(3)黄色：阳黄黄色鲜明如橘，阴黄黄色晦暗如烟薰。(4)转化：阳黄日久，或过服寒凉药物，使湿从于寒化而为阴黄：阴黄过用温燥，或复感外邪，造成湿热内蕴而转为阳黄，但多为虚中夹实。4.黄疸的诊断依据有以下几点：(1)以目黄、身黄、小便黄为主证，其中目黄为本病最重要的诊断依据。(2)

10、常伴有食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。(3)常由外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、痛i积等原因导致。5.萎黄的主要症状为两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎而无光泽，小便通畅而色清，倦怠乏力，头晕耳鸣，心悸少寐，大便澹薄，舌淡苔薄，脉濡细。6 .萎黄的治疗原则为调理脾胃，益气补血。方用黄黄建中汤或人参养荣汤。四、论述题1.黄疸的辨证要点(1)辨阳黄、阴黄、急黄与虚黄：阳黄多由湿热所致，其色黄鲜明如橘并伴湿热蕴蒸的表现；阴黄由寒湿中阻或肝郁血瘀所致，其黄色晦暗并伴寒湿及瘀血之证。急黄由疫毒所致，起病急，色黄如金，伴热入营血，内陷心包的症状；虚黄乃血不华色所致，其黄色较淡，同时有气血亏虚的表现

11、。(2)辨阳黄之湿热轻重：热重于湿者，身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，便秘，苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，虽身目俱黄，但色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸腕痞闷，苔白腻微黄，脉弦滑。(3)辨阴黄之寒湿与血瘀：凡因脾胃虚弱、寒湿中阻者，其黄色多晦暗不泽，或如烟薰，神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓；而瘀血阻滞，胆汁外泄者，其色黄而晦暗，面色焦黑，舌质紫暗，可见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。2.阳黄(1)热重于湿 身日俱黄，黄色鲜明，伴热盛津伤的表现，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿，佐以泻下。方用茵陈蒿汤。(2)湿重于热 身日俱黄，然不及热重于湿者鲜明，伴湿邪困阻的表现，舌质红，苔厚腻微黄，脉弦滑。治宜利湿化

12、浊，佐以清热。方用茵陈五苓散。急黄发病急，黄疸迅速加深，色黄如金，伴热毒炽盛的证候特征，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。治宜清热解毒，凉血开窍。方用犀角散。阴黄(1)寒湿阻遏 身目发黄而晦暗，伴有寒湿阻遏中焦的证候特征，舌体胖大，苔白腻，脉濡数。治宜温化寒湿，健脾退黄。方用茵陈术附汤。(2)血瘀肝郁 身目发黄而晦暗，面色薰黑，伴气滞血瘀的证候特征，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或少，脉弦涩或细涩。治宜活血化瘀，疏肝解郁。方用鳖甲煎丸。虚黄面目肌肤发黄，黄色较淡，伴气血亏虚及气虚血瘀的证候特征，舌质淡，苔白，脉濡细。治宜补气养血，健脾柔肝。方用小建中汤。五、病例分析证候分析：湿热蕴结于中焦，薰蒸肝胆

13、，胆汁外溢而见周身黄染，热为阳邪则黄色鲜明；热盛津伤，阳明燥结则发热口渴，便秘禊赤；肝火上扰则口苦；肝热犯胃，胃失和降则恶心呕吐；腑气不通则胸脸痞闷，舌红黄腻，脉弦数皆为湿热之证。诊断：黄疸。证型：阳黄一热重于湿型。治法：清热利湿退黄，佐以泻下。方剂：茵陈蒿汤加味。综合练习一、名词解释1 .积聚2 .疹癖二、填空1 .积聚是指因 亏虚，一失和，、_ _、_ 蕴结于腹，引发腹内，或_或_为主要临床特征的病证。2 .六磨汤主治聚证的_ 证，治则为,_ _ _ _ _ _ _o3 .积证初期属实，应予_；中期_ _ _ _ _实 虚，予_ _ _ _ _ _：后期以_ _ _ _ _ _为主，应予_

14、 _ _ _ _ _ _O三、简答题1 .积证初、中、末三个阶段的辨证要点是什么？2 .积与聚应如何鉴别？3 .积聚与痞满的鉴别要点是什么？四、单项选择题1 .瘀血内结型积证的主治方剂是：（）A.膈下逐瘀汤 B.血府逐瘀汤D.通瘀煎 E.少府逐瘀汤2 .正虚瘀结型积证的主治方剂是：（）A.金铃子散合失笑散 B.六磨汤D.膈下逐瘀汤 E.逍遥散五、论述题1 .试述积聚的病因病机。2 .试述积聚的辨证施治。六、病例分析C.身痛逐瘀汤C.八珍汤合化积丸陈某，女，4 0岁，右少腹刺痛，按之不移,形体消瘦，面色晦暗焦黑，月事不下2月余。舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。参考答

15、案积 聚一、名词解释1.积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分,是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切,故两者往往一并论述。2.疹癖又称积聚，其余答案同ho二、填空1.正 气 脏 腑 气 滞 血 瘀 痰 浊 结 块 胀 痛2.食滞痰阻 理气化痰 导滞通腑3.邪 消 散 邪 正 消 补 兼 施 正虚 养正除积三、简答题1.积证初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤

16、，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。2.聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。3.痞满以臼觉腹部（特别是胃腕部）痞塞不通，胀满难忍为特点，但在检查时，无气急、胀急之聚证表现，也无坚块之积证表现。四、单项选择题1.A 2.C五、论述题1.积聚的病因病机如下：情志抑郁，气滞血瘀 情志抑郁，所愿不遂，令气机阻滞，聚而不散，而成聚证：气滞日久，血运不畅，使瘀血内停，脉络受阻，结而成块，终成积证。饮食内伤，酿生痰浊 酒食不节.，饥饱失宜，损伤脾胃。脾胃失其健

17、运腐熟之职，饮食不能化生水谷精微，反成湿浊痰饮内聚，阻滞气机而为聚证；气滞日久影响血运，形成气滞血瘀，脉络阻滞，而为积证。邪毒稽留，胶结阻滞 寒、湿、热诸邪，侵袭人体，留着不去，以致脏腑失和，痰浊内聚，痰食交阻，气机阻滞以成聚证；病久入络，脉涩血凝，结为积块，而为积证。（4）它病转归，日久成积 黄疸日久不退或黄疸虽消而余邪留恋，使络脉不畅，瘀血内阻；或久疟不愈，气血凝滞，结为疟母；或感染血吸虫，虫阻血络，气血运行不畅，血络瘀滞，或虚劳日久，气滞血瘀。以上诸疾，皆可导致积证。2.聚证1.肝气郁滞 腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏，兼见肝郁气滞的证候表现，舌质淡红，苔薄，脉弦。治宜

18、疏肝解郁，行气消聚。方剂为发作时以木香顺气散加减，缓解时用逍遥散。2.食滞痰阻 腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧，兼见食滞痰阻的证候表现，舌苔厚腻，脉弦滑。治宜行气化痰，导滞通腑。方用六磨汤。积证1 .气滞血阻积块软而不坚，固着不移，兼见气滞血瘀的证候表现，舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑，脉弦。治宜理气活血，通络消积。方用金铃子散合失笑散。2 .瘀血内结腹部肿块明显，硬痛不移，兼见瘀血内停的证候表现，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。治宜祛瘀软坚，调理脾胃。方用膈下逐瘀汤为主，兼服六君子汤。3 .正虚瘀结积块坚硬，疼痛加剧，兼见正虚瘀结的证候表现，舌质淡紫，无苔，脉细数或弦细。治宜大补气

19、血，化瘀散结。方用八珍汤合化积丸。六、病例分析证候分析：瘀血凝结，逐日加深，故肿块增大，硬痛不移；血瘀不能华色，则面色晦暗薰黑；不能濡养肌肤，则消瘦乏力；肝失疏泄，血败精伤，则月事不下；舌质紫暗有瘀斑，脉细涩为瘀血内阻之证。诊断：积证。证型：瘀血内结。治法：祛瘀软坚，调理脾胃。方剂：膈下逐瘀汤为主，兼服六君子汤。综合练习鼓 胀一、名词解释1 .鼓胀2 .单腹胀二、填空1 .鼓胀是由多种原因导致_ _ _、_ _、_ _ 功 能 失调，_、_ _、_ _ 互结，停于腹中而成。依 据 其 病 程 及 病 势 的 发 展 分 为、。2 .鼓胀为 之证.总以 为治疗原则。早期以 为主，中期与晚期均宜_

20、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。三、单项选择题1 .下列哪一项不是水肿与鼓胀的鉴别点？（)A.肿胀的部位 B.肿胀的顺序 C.腹壁青筋是否暴露 D.小便是否通利2 .鼓胀甚腹部膨隆，脐突皮光，暧气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。此为：（）A.气鼓 B.水鼓 C.血鼓 D.虫鼓3 .腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水。其辨证应为：（）A.气滞 B.血瘀 C.湿热 D.水鼓四、简答题1 .气鼓、血鼓、水鼓的临床表现是什么？2 .鼓胀与痞满的鉴别要点是什么？3 .鼓胀的治疗原则有哪些？4 .谈谈鼓胀的诊断依据。五、论述题1 .试述积聚、黄疸、胁痛与鼓胀的关系。2 .鼓胀与水肿的鉴别

21、要点是什么？3 .阐述鼓胀的辨证要点。4.试述鼓胀各型的主证、治法及方剂。参考答案一、名词解释1 .鼓胀指因肝脾肾三脏功能受损，气、血、水瘀积于腹内，临床以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或胁下或腹部有痞块，四肢枯瘦等表现的病证。2 .单腹胀是指单以腹部胀大如鼓而四肢无恙者为单腹胀。二、填空1.肝脾肾气血水早期中期晚期2 .本虚标实 攻补兼施 祛邪 攻补兼施三、单项选择题1.D 2.A 3.D四、简答题1 .气鼓以腹部膨隆，脐突皮光，暧气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓胃主要表现。水鼓以腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水主要表现。血鼓以胀病日久，青筋暴露，内有臧积，按之胀满疼痛，

22、而颈胸部可见赤丝血缕主要表现。2 .痞满是指腹中自觉有胀满之感，而按之柔软无物，虽有胀满而无胀急之象。鼓胀可兼有腹满，且有胀急之状，病程长，腹内或有积块等有形之物。3 .鼓胀为本虚标实之证，总以攻补兼施为治则。临床按气滞、血瘀、水停的侧重，以理气消胀，活血化瘀，利尿逐水，扶正培本为治则。早期以祛邪为主，中期和晚期均宜攻补兼施，中期以利水消胀为目的，晚期应重视严重并发症的治疗。4 .(1)初则脱腹作胀，食后尤甚，继则腹部渐大，可见面色萎黄、乏力、纳呆等证，日久则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐心突出，四肢消瘦，或伴下肢浮肿。常有小便不利、牙龈出血、皮肤紫瘢等出血倾向。(2)胁下或腹部积块，

23、腹部有振水音，或见黄疸，或见手掌赤痕，而面、颈、胸、臂时见蛛纹丝缕。(3)多有黄疸、积聚、胁痛的病史。常与酒食不节、情志内伤和虫毒感染有关。五、论述题1 .黄疸是在湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝失条达的基础上，致使肝脾受损，迁延日久，病及于肾，肾失开合，水湿内停，气、血.、水互结而成鼓胀。胁痛是由于肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，而致脾失腱运，湿浊内生，若久治不愈，累及于肾，终至肝脾肾三脏俱伤，气、血、水互结而成鼓胀。积聚是在肝脾受损，脏腑失和的基础上，造成气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，迁延日久，病及于肾，开合不利，水湿内停，最终气、血、水互结而成鼓胀。2 .鼓

24、胀与水肿的鉴别要点是：(1)病因：水肿的病因为外感六淫、饮食不节或劳倦太过。鼓胀的病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。(2)病位：水肿的病位在肺脾肾；鼓胀的病位在肝脾肾。(3)病机：水肿的病机为肺失宣降，脾失健运，气化不行；鼓胀的病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内。(4)临床表现：水肿表现为以颜面、四肢浮肿为主，水肿多在肌肤，初起从眼睑部开始，继则延及头面四肢以致全身，亦有从下肢浮肿开始，后及全身，皮色一般不变。后期病势严重，可见腹部胀满，不能平卧等证。鼓胀是以腹部胀大坚满为主，四肢不肿或枯瘦，水停于腹内，为腹胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以致脐心突

25、起，四肢消瘦，皮色苍黄，晚期可见四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等危象。3.鼓胀的辨证要点是：(1)辨标实：偏气滞者，兼次证常有两胁胀满，善太息，暧气，或得矢气后腹胀稍减,口苦脉弦等；偏于血瘀者，兼次证常有四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色髯黑，面颊胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀斑等;偏于水停者，兼次证常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，漫少便海，或有下肢浮肿等。(2)辨本虚：偏于气滞者，兼次证常有面色萎黄，神疲乏力，纳少，舌淡脉缓等；偏于气阴两虚者，兼次证除脾气虚证外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌体瘦而少津等；

26、偏于脾阳虚者，兼次证常有面色苍黄，畏寒肢冷，大便澹薄，舌淡体胖，脉细无力等；偏于脾肾阳虚者，兼次证除脾阳虚证外，可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷,阳萎早泄，女子月经不调；偏于肝肾阴虚者，兼次证常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐,额赤烘热，齿鼻蚓血，舌红少苔，脉弦细而数。4.鼓胀各型的主证、治法及方剂叙述如下：(1)鼓胀早期主证：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。治法：理气和血，行湿散满。方剂：木香顺气丸为主。(2)鼓胀中期主证：腹大坚满，撑急，动之有振水音。治法：扶正行气，化瘀利水。方剂：扶正以四君子汤加黄黄、黄精为主方；活血化瘀、行气利水以调营饮为主方。(3)鼓胀晚期正虚邪恋主证：腹大胀满不舒，早宽暮急

27、。治法：温补脾肾，或滋补肝肾为主。方剂：温补脾肾以附子理中丸合济生肾气丸化裁；滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。鼓胀出血主证：腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而沿薄。治法：泄热宁络，凉血止血；气血耗伤者合益气固脱为法。方剂：泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状，慢慢吞服。气血耗伤者可用独参汤，或静点生脉注射液或参附注射液。鼓胀神昏主证：腹人胀满伴神昏。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。或先有语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。治法：醒神开窍。方剂：湿热蒙闭心包者，用局方至宝丹研化，吞服或鼻饲。痰湿蒙闭心包者，用苏合香丸研化，吞服或鼻饲。或用菖蒲

28、郁金汤鼻饲。也可用静点清开灵注射液。水肿综合练习、名词解释1 .水肿2 .阳水3 .阴水二、填空1 .水肿之发病，是以_ _ _ 为本，以_ _ _为标，以 为制水之脏。2 .水肿的辨证是以_ _ _ 为纲。3 .水肿是由于肺失、脾失_ _ _ _ _、肾失_ _ _ _ _、终至膀胱_ _ _ _ _,导致体内水液潴留，泛滥肌肤而成。三、简答题1 .水肿的基本病理变化是什么？2.水 肿的基本治疗原则是什么？3 .简述水肿的辨证要点包括哪几方面？四、单项选择题1 .治疗水肿水湿浸渍型的主方是：（）A.实脾饮 B.真武汤 C.五皮散合胃苓汤D.越 婢 加 术 汤E.疏凿饮子2.水肿湿毒浸淫型的治

29、则是：（）A.分 利 湿 热B.宣肺解毒，利湿消肿C.散风清热，宣 肺 行 水D.健脾化湿，通阳利水3 .水肿病的辨证为纲的是：（）A.寒 热B.虚 实C.表 里D.脏 腑E,阴阳4 .下列除了哪一项都是阳水的证型？（）A.水 湿 浸 渍B.湿 热 壅 盛C.脾阳 虚 衰D.风水泛滥E.湿毒浸淫五、论述题1.谈谈水肿的病因病机。2 .试述水肿的诊断依据。3.水肿与鼓胀的鉴别要点是什么？4 .阐述水肿的辨证要点。5 .水肿的治疗原则是什么？6 .试述水肿的分证论治。7 .谈谈水肿的转归。六、病例分析1 .许某，男，1 6岁。该患感冒两周后，突然出现眼睑浮肿，两天后浮肿遍及周身，伴恶风发热，咽喉红

30、肿疼痛，咳嗽，小便短少，舌质红，苔薄，脉浮滑数。经临床及实验室检查诊为急性肾小球肾炎。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。2 .王某，男，3 5岁，工人，“肾病综合征”病史5年。经常因劳累、饮食等因素复发。近一周再次因劳累而出现全身浮肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复，面色 白，皖腹胀闷，食少纳呆，神疲乏力，四肢不温，尿少便谑，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。3 .丁某，女，3 8岁，农民。患“慢性肾小球肾炎”病已8年。平素双下肢轻度浮肿，乏力腰酸。近日因劳累病情加重，浮肿延及全身，下肢肿甚，按之凹陷不起，心悸气喘，小便短少，腰酸畏寒，四肢厥冷，面色灰滞，舌质淡胖

31、，边有齿痕，苔白，脉沉细无力。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。参考答案一、名词解释1.水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。2 .阳水是水肿的种，多因风邪、疮毒、水湿之邪，致肺失宣降，脾失健运而成。发病较急，每成于数日之间，水肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起。属表、热、实证，病程一般较短。3.阴水是水肿的一种，多因久病、饮食劳倦致脾肾亏虚，气化不利而成。发病缓慢，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。属里、虚

32、、寒证或虚实夹杂，病 程 较 长o二、填空1.肾 肺 脾2 .阴阳3 .通 调 转 输 开 合 气 化 无 权三、简答题1 .水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。2 .发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。3 .水肿病首先需辨阴水、阳水，区分其病理属性；其次须辨别外感和内伤。四、单项选择题1.C 2.B 3.E 4.C五、论述题1 .水肿的病因病机包括以下几方面：(1)风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。(2)湿毒浸淫，内归脾肺 肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受

33、阻，溢于肌肤，而成水肿。(3)水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节,均可使脾为湿困，健运失司，致水湿不得下行，泛于肌肤，而成水肿。(4)湿热内盛，三焦噩滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。(5)饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。(6)房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水湿内停，形成水肿。综上所述，水 肿-证，外感内伤均可引起，但病机变化主要在肺脾肾三脏，其中以肾为本。2.水肿的诊断主

34、要依据：(1)临床特点水肿先从眼睑或下肢开始，继而波及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻蝴牙宣，甚则出现头痛、抽搐、神昏、澹语等危象。(2)病史可有乳蛾，心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚等病史。3 .鼓胀每有肝病病史，是由肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中。临床以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹皮青筋暴露为特征，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿每有肾病史，乃肺、脾、肾相干为病，从而导致水液泛滥肌肤。临床多先从眼睑或下肢浮肿，继及全身，面色 白或晦滞，腹皮无青筋暴露。4.水肿的辨证要点主要包括

35、以下两方面：(1)辨别阴水和阳水 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起。兼见烦热，口渴，小便赤涩，大便秘结等表、热、实证，病程一般较短。阴水：多因饮食劳倦，致脾肾亏虚，气化不利所致。发病缓慢，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。无烦渴，小便短少，大便稀溃，神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。(2)辨别外感和内伤 外感者常有恶寒、发热、头疼身痛、脉浮等表证，病程短，起病急，以邪实为主；内伤者多有气虚、阳虚甚或有阴伤见证，病程长，迁延反复，虚中夹实,以本虚为主。5 .发汗、利尿、泻下

36、逐水是治疗水肿的三条基本原则。具体应用应视阴阳虚实而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒，理气化湿等法；阴水当扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血祛瘀等法；对虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。6 .阳水(1)风水泛滥 眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，来势急骤，兼有风寒或风热的证候表现，偏于风寒者，舌苔薄白脉浮滑或浮紧；偏于风热者，舌质红，脉浮滑数。治宜散风清热,宣肺行水。方用越婢加术汤。(2)湿毒浸淫 眼睑浮肿，延及周身，小便不利，兼有湿毒致病的证候表现，舌质红,苔薄黄，脉浮数或滑数。治宜宣肺解毒，利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。(3)水湿浸渍

37、 全身浮肿，按之没指，小便短少，兼有脾为湿困的证候表现，苔白腻,脉沉缓。治宜健脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤。(4)湿热壅盛 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，兼有湿热内蕴的证候表现，苔黄腻，脉沉数或濡数。治宜分利湿热。方用疏凿饮子。阴水(1)脾阳虚衰 身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，兼见脾阳虚衰的证候表现,舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治宜温运脾阳，以利水湿。方用实脾饮。(2)肾阳衰微 面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，兼见肾阳虚衰的证候表现舌质淡，体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治宜温肾助阳，化气行水。方用济生肾气丸和真武汤。(3)瘀血互结 水肿迁延日久不退，肿势轻重不一，四肢或全身

38、浮肿，以下肢为主，兼有瘀血内结的证候表现，舌质紫喑，苔白，脉沉细涩。治宜活血祛瘀，化气行水。方用桃红四物汤合五苓散。7.水肿的转归(1)凡水肿初起不久，或由于摄养不足引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。(2)若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。(3)若肿势较甚，证见唇黑，缺盆平，脐突，足下平，背平或见心悸，唇细，气急喘促不能平卧，甚至尿闭，下血者均属病情危重。(4)如久病正气衰竭，浊邪上泛，肝风内动，预后多不良，此时每易出现脱证。六、病例分析1.证候分析：风邪外袭，肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，所以小便短少，全身浮肿。风属阳邪，其性轻扬，善行数变，风邪与水液相搏，风助

39、水势，所以水肿起于面目，迅速遍及肢体。恶风发热，咽喉红肿疼痛，咳嗽，舌质红，苔薄，脉浮滑数是风水偏热之证。诊断：水 肿。证型：阳水一风水泛滥。治法：散风清热，宣肺行水。方剂：越婢加术汤。2 .证候分析：中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢复。脾虚气血生化乏源，阳不温煦，故，面色 白，神疲乏力，四肢不温。脾虚运化无力，故脱腹胀闷，食少纳呆。阳不化气，则水湿不行而尿少便滤。舌质淡，苔白腻，脉沉缓是脾阳虚衰，水湿内聚之证。诊断：水肿。证型：阴水一脾阳虚衰。治法：温运脾阳，以利水湿。方剂：实脾饮。3.证候分析：腰膝以下，肾所主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下

40、聚，故见下肢肿甚,按之凹陷不起;水气上凌心肺，故见心悸气喘；肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少;腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰酸；肾阳亏虚，命门火衰，不能温养四末，故四肢厥冷，腰酸畏寒；阳气不能温煦头面，故面色灰滞;舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力均为阳气虚衰，水湿内盛之候。诊断：水肿。证型：阴水一肾阳衰微。治法：温肾助阳，化气行水。方剂：济生肾气丸合真武汤。淋证综合练习一、名词解释1 .淋证2 .尿浊二、填空1.淋证的病位在 与,且与 有关。2.热 淋 的 主 方 是,若热毒弥漫三焦，入营入血，又当急则治标，用 合 以清热泻火解毒。3.临床上依据各种淋证的不同表现，把淋证分为热淋、石淋

41、，血淋、六种。4 .尿浊脾虚气陷型的主方是 合 o三、简答题1 .淋证的基本病机是什么？2 .治疗淋证的基本原则是什么？3 .尿浊的治疗原则是什么？4 .淋证的辨证要点包括那几个方面？5 .尿浊的病因病机如何？四、单项选择题1.膏淋与尿浊的主要鉴别点是：（）A.有无发热恶寒 B.有无尿液浑浊C.有无排尿疼痛感 D.有无血尿E.有无口渴2.气淋虚证的主方是：（）A.无比山药丸 B.补中益气汤C.沉香散 D.程氏革解分清饮E.八正散3 .下列各项中哪一项不是引起劳淋的病因？（）A.诸淋日久 B.过服寒凉 C.久病体虚D.劳伤过度 E.情志失调4 .石淋日久，证见虚实夹杂，当标本兼顾，阴液耗伤者宜用

42、下列哪种方剂治疗？（）A.金匮肾气丸合石苇散B .六味地黄丸合石苇散C.二神散合八珍汤D.八正散合生脉散E.六味地黄丸合补中益气汤五、论述题1 .试述淋证的病因病机。2.谈谈淋证的诊断依据。3 .阐述淋证的治疗原则是什么？4 .淋证应如何分证论治？5 .试述尿浊的分证论治。6 .谈谈淋证的预后。六、病例分析1 .徐某，女，3 7岁，干部。该患两天前突然小便频急，热涩刺痛，尿色深红，小腹胀满疼痛，心烦口苦，舌质红，苔黄，脉滑数。尿常规检查示尿路感染。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。2.闫 某，男，3 6岁，工人。该患今日晨起突觉右侧腰腹绞痛难忍，尿中带血，口苦，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉

43、弦数。B超示右肾结石。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。3 .姜某，女，4 5岁，工人。该患经临床检查诊断慢性肾盂肾炎8年。近半年食少乏力，腰膝酸软，面色无华，一遇劳累即觉小便短频涩痛，淋沥不已，舌质淡，苔薄，脉细弱。写出证候分析、诊断、证型、治法和方一剂。参考答案一、名词解释1 .淋证是因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。2 .尿浊是以小便浑浊，白如泪浆，排尿并无疼痛为主证。多由饮食肥甘，脾失健运，酿湿生热，或病后湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分而成。二、填空1 .肾 膀胱 肝脾2 .八正散 黄连解毒汤五味消毒

44、饮3 .气淋 膏淋 劳淋4 .补中益气汤 苍术难名丹三、简答题1 .湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利是淋证的基本病机。2 .实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。3 .尿浊的治疗原则是初起以湿热为主，属实，治宜清热利湿。病久则脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应予兼顾。4 .淋证辨证要点：首先，应辨别六淋之类别；其次须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急；最后，须辨明各淋证的转化与兼杂。5 .尿浊的发生，多由饮食肥甘，脾失健运，酿湿生热，或病后湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分而成。病延日久，脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，则精微脂液下泄，形成尿浊虚证。

45、四、单项选择题1.C 2.B 3.E 4.B五、论述题1.淋证的病因病机包括以下几方面：(1)膀胱湿热 过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁,秽浊之邪，侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而出，小便如脂如膏，则为膏淋。若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。(2)脾肾亏虚 久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房事不节，多产多育，均可导致脾肾亏虚，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，发而为淋。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则

46、为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液混浊，则膏淋；肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。(3)肝郁气滞 恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化,则发为气淋，此属气淋之实证。综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，而见虚实夹杂之证。2 .淋证的诊断依据主要有：(1)小便频急，淋漓涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种淋证的主证，是诊断淋证的主要依据。再根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。(2)病久或反复发作者，

47、常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等证。(3)多见于已婚女性，每因劳累、情志变化、不洁房事而诱发。3.淋证治疗的基本原则是实则清利，虚则补益。实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治宜凉血止血；以砂石结聚为主者，治宜通淋排石；以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚者以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。4 .淋证的分证论治(1)热淋 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，兼见湿热内蕴的证候表现，舌红苔黄底，脉滑数。治宜清热利湿通淋。方用八正散。(2)石淋 尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，初起兼见湿热的

48、证候，久则兼见气虚或阴虚的证候，舌质红，苔薄黄或舌质淡，边有齿痕，或舌质红少苔，脉弦或带数、细弱、细数。治宜清热利湿，通淋排石。方用石苇散。(3)气淋 实证表现为小便涩滞，淋沥不畅，兼见肝郁之证，舌质淡，苔薄白，脉弦。治宜利气疏导。方用沉香散。虚证表现为尿有余沥，少腹坠胀，兼见脾气虚弱的证候表现，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治宜补中益气。方用补中益气汤。(4)血淋 实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，兼见心火亢盛的证候表现，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热通淋，凉血止血。方用小蓟饮子。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显，兼见肾阴虚的证候表现，舌质淡红，苔少，脉细数。治宜滋阴

49、清热，补虚止血。方用知柏地黄丸。(5)膏淋 实证表现为小便浑浊如米潜水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，兼见湿热之证，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热利湿，分清泄浊。方用程氏革解分清饮。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，兼见肾气亏虚之证，舌质淡，苔腻,脉细弱无力。治宜补虚固涩。方用膏淋汤。(6)劳淋 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，兼见脾肾亏虚的证候表现，舌质淡，脉细弱。治宜健脾益肾。方用无比山药丸。5.尿浊的分证论治(1)湿热内蕴 小便浑浊或凝块，上有浮油，或带血色，或夹血丝、血块，或尿道有热涩感，口渴，苔黄底，脉濡数。治宜清热化湿。方用程氏革薜分清饮。(2)

50、脾虚气陷 尿浊反复发作，日久不愈，小便浑浊如白浆，小腹坠胀，尿意不畅，面色无华，神疲乏力，劳倦或进食油腻则发作或加重，舌质淡，脉虚数。治宜健脾益气，升清固涩。方用补中益气汤合苍术难名丹、(3)肾元亏虚 尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶，精神萎顿，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，有烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色 白，形寒肢冷，舌质淡白，脉沉细。偏肾阴虚者，宜滋阴益肾，方用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者，宜温阳固涩。方用鹿茸补涩丸。6.淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关。一般淋证初起，多较易治愈，但少数热淋、血淋，湿热弥漫三焦，热毒入营入血，出现高热、神昏、澹语等危重