2021年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）.pdf

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1、2021年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版），刖 言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中 国2030行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重 要 指 引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有 效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有 重要的意义。基于我国实际情况并结合国内外慢阻肺研究进展，尤其是慢 阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）颁布的 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医 学会呼吸病学分会

2、组织专家先后编写制定了 慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草 案）（1997年）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2001年）慢 性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）慢性阻塞性肺疾病诊治指 南（2013年修订版）”等，上述文件在临床工作和科学研究中均起到了重 要的指导作用。2013年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时国 际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化。GOLD学术委员会对GOLD 2017进行了全面的修订，包括定义、发病机制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，GOLD 2018、2019、2020和2021分别在GOLD 2017版本的基础上进行了每年的修订，其中不

3、乏中国研究团队的贡献。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究 工 作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组和中国医师协会呼 吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会组织专家对 慢性阻塞性肺疾病 诊治指南（2013年修订版）进行了修订。一、定义及疾病负担慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在 的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺 泡 异 常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎 症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症 可能影响疾病的表现和病死率。上述因素决定了慢阻肺存

4、在明显的异质性。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是 导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。2007年,钟南山院士牵头对我国7个地区20 245名成年人的调查结果显 示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。2018年，王辰院士牵 头的 中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我 国20岁及以上成人慢阻 肺患病率为8.6%,4 0岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1 亿，提示我国慢阻肺发病仍然呈现高态势。根据全球疾病负担调查，慢阻 肺是我国2016年 第5大死亡原因，2017年 第3大伤残调整寿命年的主要 原因。世界卫生组

5、织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随 着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数 超过每年540万人。二、病因及危险因素引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，宏观的概括为个体易感因素和 环境因素共同作用。（一）个体因素1.遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。ai-抗胰蛋白酶重度缺乏与非吸烟者的 肺气肿形成有关，迄今我国尚未见ai-抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报 道。某些基因（如 编 码MMP12、G ST的基因）的多态性可能与肺功能的 下降有关，全基因扫描显示a尼古丁乙酰胆碱受体、刺猬因子相互作

6、用蛋白（HHIP）等与慢阻肺或者肺功能相关。国际慢阻肺遗传学联盟最新的研究 发 现82个与慢阻肺有关的基因位点，不同的基因与慢阻肺的不同病理或临 床特征关联，从遗传基因的角度支持慢阻肺存在异质性。2.年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女性别之间的差异报道不一致，但 是，有文献报道女性 对烟草烟雾的危害更敏感。3.肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于有害因素时可以 影响肺的生长，肺的生长发育不良是慢阻肺的危险因素。4.支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮喘不仅可以和慢阻肺同时存 在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发

7、病过程。5.低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺 的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用。（二）环境因素1.烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素。与非吸烟者比较，吸烟者的 肺功能异常率较高，第一秒用力呼气容积（FEVi）年下降率较快，死亡风 险增加。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能 会影响子宫内胎儿发育和肺脏生长，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。2.燃料烟雾：柴草、煤炭和动物粪便等燃料产生的烟雾中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多 环有机化合物等。燃烧时产生的大量烟雾可能是不吸烟女

8、性发生慢阻肺的 重要原因。燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。改用清洁燃 料同时加强通风，能够延缓肺功能下降的速率，减少慢阻肺发病的危险度。3.空气污染：空气污染物中的颗粒物质（PM）和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空 气 中 PM2.5的浓度超过35 pg/m 3时，慢阻肺的患病危险度明显增加。空 气中二氧化硫的浓度可随着P M 的升高而升高，且与慢阻肺急性加重次数 呈正相关。4.职业性粉尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过 大或接触时间过久，可导致慢阻肺的发生。职业环境接触的刺激性物质、有机粉尘及过敏原等可

9、导致气道反应性增高，通过这一途径参与慢阻肺的 发病。5.感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的重要因素，病毒 和（或）细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期反复下呼吸道感 染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。有学者观察到，慢性 支气管炎增加发生慢阻肺的可能性，并可能与急性加重的次数和严重程度 有关。6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异可能存在一定内在联系。三、发病机制、病理学表现及病理生理改变（一）发病机制慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。吸入烟草烟雾等有害颗粒或气体 可引起气道氧化应激、炎症

10、反应以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种途径参与 慢阻肺发病。多种炎症细胞参与慢阻肺的气道炎症，包括巨噬细胞、中性 粒细胞、以 及Tel、Thl、T h l7和ILC3淋巴细胞等。激活的炎症细胞释 放多种炎性介质作用于气道上皮细胞，诱导上皮细胞杯状化生和气道黏液高 分 泌；慢性炎症刺激气道上皮细胞释放生长因子，促进气道周围平滑肌 和成纤维细胞增生，导致小气道重塑；巨噬细胞基质金属蛋白酶和中性粒 细胞弹性蛋白酶等引起肺结缔组织中的弹性蛋白破坏,T cl淋巴细胞释放颗 粒酶穿孔素损伤肺泡上皮、导致不可逆性肺损伤，引发肺气肿。此 外，自 身免疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺的发 生

11、发展中起到重要作用。上述机制的共同作用导致慢阻肺的形成。（二）病理学表现慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。在中央气道表 现为炎症细胞浸润，上皮损伤，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分 泌增加。外周小气道病理改变包括：外周小气道（内径 2 mm）的阻塞和 结构改变，小气道的狭窄与管周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和 过渡性细支气管的丢失。这些改变在早期的慢阻肺患者就已经存在。气道 壁多种炎症细胞浸润（巨噬细胞、中性粒细胞、B 细胞和T 细胞等），增多 的黏液分泌物阻塞气道管腔，引起固定性气道阻塞及气道壁结构重塑。肺 气肿导致附着在小气道周围的肺泡间隔破坏，使维持小气道开放

12、的力量减 弱。上述病理改变共同构成慢阻肺气流受限的病理学基础。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，外观灰白或苍白，表面可 见大小不一的大疱。显微镜下可见肺实质破坏、呼吸性细支气管的扩张和 破 坏，形成小叶中央性肺气肿为主的肺气肿改变。病情较轻时这些破坏常 发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺。在慢阻肺早期就开始出现肺血管的改变。轻-中度（GOLD分 级 1 2 级）慢 阻肺的肺小血管就存在血管内膜增厚。随着病情加重，平滑肌细胞增生肥 大、蛋白多糖和胶原的增多使血管壁进一步增厚。在重度-极重度（G OLD 分 级 3 4 级）慢阻肺中存在血管壁弹性纤维增厚、平滑肌增殖、血

13、管壁炎 症细胞浸润和肺毛细血管数量减少。慢阻肺晚期继发肺源性心脏病时，部 分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。（三）病理生理改变慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。可 伴有黏液高分泌、气道上皮纤毛功能障碍、全身的不良效应等。严重者可 合并肺动脉高压、慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同时存 在多种全身合并症，并与疾病严重程度相关。L 气流受限及气体陷闭：进行性发展的不可逆的气流受限为慢阻肺病理生理 的核心特征，表 现 为 FEVi/用力肺活量（FVC）及 FEVi的降低，与小气道 阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。气流受限使呼气时气体陷闭于肺内，致肺过度充

14、气和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而 引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要机制。2.气体交换异常：慢阻肺的气体交换异常存在多种机制。气流受限致肺过度 充气和肺容量增加，降低吸气肌肉力量；气道阻力增加导致呼吸负荷增加；两者的共同作用可导致呼吸负荷与肌肉力量之间的失衡，通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧血症常同时伴有高碳酸血 症。这一系列的病理生理改变在慢阻肺急性加重时会进一步紊乱，导致患 者出现严重的呼吸困难。3.黏液高分泌和纤毛功能失调

15、：烟草烟雾和其他有害物质刺激导致杯状细胞 数量增加，黏膜下腺体增大，进而出现黏液高分泌；吸烟可使柱状上皮鳞 状 化 生，纤毛变短而不规则，引起纤毛运动障碍。黏液高分泌和纤毛功能 失调是导致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液 高 分 泌，黏液高分泌也不一定都伴随气流受限。4.肺动脉高压：随着慢阻肺的进展，慢性缺氧导致肺小动脉缺氧性收缩，内 皮细胞功能障碍以及平滑肌肥大、增 殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压的 发生发展，进而出现慢性肺源性心脏病和右心衰竭，提示预后不良。四、临床表现、诊断及评估（一）临床表现1.病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因 素暴

16、露史、既往史、系统回顾和合并症等。（1）危险因素：见上文 二、病因及危险因素 部分；（2）既往史：包括哮喘史、过敏史、结核病史、儿童时期呼吸道感染及呼吸道传染病史如麻疹、百 日 咳 等；（3）家族史：慢阻肺有家族聚集倾向；（4）发病规律：起病隐匿，缓慢渐进性进展，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；（5 ）发病年龄、与季节的关系：多于中年以后发病，秋、冬寒冷季节症状明显；（6）合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑等；（7）慢性呼吸衰竭和肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。2.症状：（1 ）主

17、要临床表现：慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和呼吸 困难。早期慢阻肺患者可以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。（2 ）症 状特征及演变：慢性咳嗽：是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。咳 痰：多为咳嗽伴随症状，痰液常 为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后 症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。气短或呼吸困 难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感 到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的 标志性症状。胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息

18、，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急 性加重患者。3.并发症的表现：（1 ）右心功能不全：当慢阻肺并发慢性肺源性心脏病失 代 偿 时，可出现食欲不振、腹胀、下 肢（或全身）浮肿等体循环淤血相关 的症状。（2）呼吸衰竭：多见于重症慢阻肺或急性加重的患者，由于通气 功能严重受损而出现显著的低氧血症和二氧化碳潴留（口型呼吸衰竭），此时患者可有明显发组和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为怪异、澹妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的 症状。（3）自发性气胸：多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和（或）胸 痛，可伴有发绢等症状。4.体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，胸

19、部体检可见以下体 征：（1）视诊及触诊：胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增 宽；呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁 乳 突 肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹呼吸矛盾运动，部分患者在呼 吸困难加重时采用缩唇呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧血症时可见 患者黏膜和皮肤发绢；触诊可有剑突下心脏抬举感等。（2）叩 诊：胸部叩 诊可呈过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺过度充气所致。（3）听 诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干性啰音或哮鸣音和（或）湿 啰 音；心音遥远，剑突下心音较清晰响亮。此 外，合并肺心病时患者可见 下肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征

20、；合并肺性脑病时偶可引出神经 系统病理体征。5.实验室检查及其他监测指标：（1）肺功能检查：肺功能检查是目前检测 气流受限公认的客观指标，是 慢 阻 肺 诊 断 的 金 标 准 ，也是慢阻肺的严 重程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中最常用的指标。慢阻 肺的肺功能检查除了常规的肺通气功能检测如FEVi、FEVi与 FVC的比值（FEVi/FVC）以 外，还包括容量和弥散功能测定等，有助于疾病评估和鉴 别诊断。吸入支气管舒张剂后FEV/FVC70%是判断存在持续气流受限，诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中，如 果 FEVi/FVC在 68%70%之 间，建 议 3 个月后复查是否仍然符

21、合FEVi/FVC2 mm;肺动脉段明显突出或其高度23 mm;中心肺动脉 扩张和外周分支纤细，形 成 残 根 征；圆锥部显著凸出（右前斜位45 ）或其高度27 mm;右心室增大。胸部CT检 查：高分辨率CT对辨别小叶 中心型和全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度 和特异度，多用于鉴别诊断和非药物治疗前评估。对预测肺大疱切除或外 科减容手术等的效果有一定价值。利用高分辨率CT计算肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变等指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。（3）脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析：当患者临床症状提示 有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测Sp02 o如 果

22、SpO292%,应该进行动脉 血气分析检查。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为静息状态下海平面呼 吸 空 气时 PaO250 mmHgo（4）心电图和超声心动图检查：对于晚期慢阻肺 以及慢阻肺急性加重的鉴别诊断、并发肺源性心脏病以及慢阻肺合并心血 管系统疾病的诊断、评估和治疗具有一定的临床意义与实用价值。慢阻肺 合并慢性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为：额面平均电轴2+90。；V I导 联R/S1;重度顺钟向转位（V5导 联R/S1.05 mV;aVR导 联R/S或R/Q1;V1-V3导联呈QS、Q r或qr（酷似心肌梗死，应注意鉴别）；肺 型P波。慢阻肺合并慢性肺源性心脏病超声心动图可出

23、现以下改变：右心室流出道内径？30 mm;右心室内径220 mm;右心室 前壁厚度25 m m或前壁搏动幅度增强；左、右心室内径比值1.4;肺 动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或2 mm,或有收缩中期关 闭征等）。（5）血常规检查：稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢 阻肺药物治疗方案是否联合IC S有一定的指导意义，部分患者由于长期低 氧 血 症，其外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积可明显增高，部分患者 可表现为贫血。（二）诊断与鉴别诊断对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺 危险因素暴露史的患者，临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。1.诊断标准：慢阻肺的

24、诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能 检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综 合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后F E V J F V C 3 0包年2您的体重指数（k g/m2）2 8,00注：总分之16分需要进一步检查明确是否患有慢阻肺没有感冒时您是否经常咳嗽是3否0您平时是否感觉有气促没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时感觉气促3您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺是2否0总分2.鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、

25、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和 弥漫性泛细支气管炎等疾病进行鉴别（表2）。应注意当哮喘发生气道重塑 时，可导致气流受限的可逆性减少，需全面分析患者的临床资料才能作出 正确的判断。此外还要明确，慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可同时存在于同 一患者。表2慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）与其他疾病的鉴别诊断要点疾病鉴别诊断要点慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史支气管哮喘早年发病（通常在儿童期），每II症状变异大，夜间和清晨症状明显，常有过敏史、鼻 炎 和（或）湿疹，有支气管哮喘家族史，可伴有肥胖充血性心力衰竭X线胸片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限

26、支气管扩张症反复咳大量脓痰或咯血，常伴有细菌感染，粗湿啰音，杵状指，X线胸片或胸部CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄均可发病，X线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，无吸烟史，可有类风湿关节炎病史或急性烟雾暴露史，呼气相C T可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主;要发生在亚洲人群，几乎均有慢性鼻窦炎，X线胸片和肺高分辨率C T示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征注：以上疾病大多具有其典型的临床特征，但并非所有的患者都有以上临床表现，例 如支气管喏喘也可在成年，甚至老年起病（三）慢阻肺的综合评估慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺

27、功能受损程度、急性加重风险 以及合并症/并发症等情况进行综合分析其目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如 急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。1.症状评估:可采用改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council,mMRC）呼吸困难问卷（表3）对呼吸困难严重程度 进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD Assessment test,CAT）进行综合症状评估（表4）。表3改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活

28、动时才感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄慢或需要停下来休息3级在平地行走1 0 0 m左右或数分钟后需要停下来喘气4 级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表4慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者自我评估测试（C A T ）注：数 字 0 5表现严重程度，请标记最能反映您当时情况的选项，并在数字上打H 每个问题只能标记1 个选项序号症状评分症状1我从不咳嗽0 1 2 3 4 5我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1 2 3 4 5我有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3 4 5我有很严重的胸闷感觉4当我在爬坡或爬一

29、层楼梯时没有喘不过气的感觉0 1 2 3 4 5当我上坡或爬1 层楼时.，会感觉严重喘不上气5我在家里的任何活动都不受到慢阻肺的影响0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管有肺病我仍有信心外出0 1 2 3 4 5因为我有肺病，我没有信心外出7我睡得好0 1 2 3 4 5因为有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一点精力都没有2.肺功能评估：可 使 用G O L D分 级，按照气流受限严重程度进行肺功能评 估，即 以F E V i占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为 1 4级（表5）。表5慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度的肺功能分级注

30、：基本条件为使用支气管舒张剂后FEVJFVC7O%分级严重程度肺 功 能（基于使用支气管舒张剂后FEVi）GOLD 1 级轻度FEVi占颈计值%280%GOLD 2 级中度50%FEVi 占预计值%80%GOLD 3 级重度30%FEVi 占预冲值50%GOLD 4 级极重度FEVi占预计值%20 分），可考虑使用ICS+LAMA+LABA治 疗，其 较 ICS+LABA有更好的临 床疗效。止匕外，与 LAM A单药治疗或LABA+LAMA、ICS+LABA联合治疗 比 较，三联治疗能显著降低患者病死率。目前国内有布地奈德/富马酸福莫 特罗/格隆溪筱和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溪钱2 种三联

31、制剂。4.给药途径和吸入装置选择和吸入前准备（图 3,表 7）:慢阻肺吸入装置 的个体化选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气 流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，其中以患者使用 装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力为最重要的影响因素。对于有 足够的吸气流速（吸气峰流速N30 L/m in）,且手口协调好的患者可选择 DPI、p M D I（包括传统pM D I和共悬浮pMDI）或 S M I中任一种装置；手 口协调不佳的患者吸入装置推荐次序依次为DPI、pM D I+储物罐、SMIO 对于吸气流速不足（吸气峰流速30 L/min）,手口协调好的患者吸入装置

32、推荐次序依次为SMI.pMDI;手口协调不佳患者吸入装置推荐次序依次为 PM DI+储物罐、S M L 雾化器；需机械通气的患者吸入装置推荐次序依次 为雾化器、pM D I或 SML图3 吸入装置的个体化选择路径表7国内慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物汇总药物名称吸入剂类型起效时间（min）维持时间（h）雾化制剂再受体激动剂短效02受体激动剂（SABA）左旋沙丁胺醉pMDI1368V沙丁胺醇pMDI46V特布他林pMDI1346V长效能受体激动剂（LABA）荀达特罗DPI524抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托漠钱pMDI568长效抗胆碱能药物（LAMA）口塞托澳钱DPI,S

33、MI3024格隆滨钱DPI524LABA+LAMA福莫特罗/格隆溟镂pMDI512芮达特罗/格隆溪镂DPI524维兰特罗/乌镁溟钺DPI51524奥达特罗/嚷托溟钱SMI524LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）福莫特罗/布地奈德DPI1312福莫特罗/倍氯米松pMDI1-312沙美特罗/氟替卡松pMDI,DPI153012维兰特罗/糠酸氟替卡松DPI161724ICS+LABA+LAMA注：pMDI为压力定量气雾剂；DPI为下粉吸入剂；SM I为软雾吸入剂布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溟钱pMDI20 分，可考虑使用LAMA+LABA联合治疗；C组：LAMA或ICS+LABA;D 组：根 据

34、 患 者 的 情 况 选 择LAM A或LAMA+LABA或ICS+LABA或 ICS+LAMA+LABAO若CAT20分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数之300个 或 合 并 哮 喘 的 患 者 首 先 推 荐 含ICS的联 合治疗。图4慢性阻塞性肺疾病稳定期初始治疗推荐6.慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：对所有慢阻肺患者，都应建立“评估-回顾-调整”长期随访的管理流程。给予初始治疗后，应注意观察患者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，然后根据 情况调整治疗方案（图 5）。在调整药物治疗前，需要评估患者的吸入技术、用药依从性和其他非药物治疗方法（

35、包括肺康复和自我管理教育），识别 任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑或升级、或降级、或更换 吸入装置及药物，然后重复以上 回顾-评估-调整 管理流程。如果起始治 疗的效果较好，则维持原治疗方案。如果起始治疗的疗效不佳，则先考虑 其疗效不佳是呼吸困难没有改善还是急性加重发生率仍较高，然后针对性 调整治疗方案（图 5）。图5 慢性阻塞性肺疾病稳定期药物治疗的随访及流程在以改善呼吸困难为治疗目标的随访路径中，应注意以下方面：（1）对于 使 用 LAM A或 LABA单药治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升 级 至 LABA+LAMA;如果升级后呼吸困难或运动受限未改善，可考虑更换 吸入

36、装置或药物。（2）对于使用ICS+LABA治疗仍存在呼吸困难或运动受 限的患者，推荐升级至三联疗法（ICS+LABA+LAMA）o（3）在任何情况 下，均应考虑其他原因导致的疗效不佳，如非慢阻肺引起的呼吸困难、吸 入器使用不当或依从性差，同时应注意慢阻肺治疗具有 天花板效应。在以减少急性加重为治疗目标的随访路径中，应注意以下方面：（1）对于 使 用 LA BA或 LA M A 单药治疗后仍发生急性加重的患者，推荐升级至 LABA+LAM A或 ICS+LABA。合并哮喘的患者和近1 年发生过1 次急性加重且血EOS 300个/川的患者建议升级到ICS+LABA治 疗；对于近1 年内发生22次中

37、度急性加重或21次重度急性加重的患者，血EOS 2100个/p l时可考虑使用ICS+LABA治疗。（2）对于接受LAMA+LABA治疗后 发 生 急 性 加 重 的 患 者，根 据 血EO S水 平 推 荐 以 下2种 方 案：若血 EOS100 个/3 时推荐升级至三联疗法（ICS+LABA+LAMA）。（3）对于接受 ICS+LABA治疗后发生急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。（4）对于 接受三联疗法治疗后发生急性加重的患者，可考虑添加罗氟司特（针对 FEVi占预计值%15 h/do接 受LTOT的稳定期患 者应有如下之一特征：（1）PaO27.3 kPa（55 mmHg）,或 SaO

38、255%）。开 始LTOT后,在60-90 d期间内，应对患者的疗效进行重新评估，以判断氧疗是否有效以及是否需 要继续治疗。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO260 mmHg和（或）使SaC）2达至1 J 90%,以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。同时也有新的研究证实，患者从运动训练中获 益并不需要补充氧气来纠正SaO2降低。因 此，对于慢阻肺患者，他们在休 息 时SaO2正 常，但在运动过程中出现SaCh下 降，可以在没有补充氧气的 地方提供运动训练计划，便于在社区开展肺康复计划。3.家庭无创通气：家庭无创正压通气（hNPPV）治疗稳定期慢阻肺患者经历过

39、一段时间的争论，近期大样本临床对照研究证实，对于存在严重二氧化碳潴留（PaCO2 52 mmHg,pH值 7.30）的重度或极重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善症状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并阻塞 性睡眠障碍的患者。合理设置hNPPV的参数对疗效有显著的影响。采用降 低二氧化碳水平（如P aC 6降低基础水平的20%,或 者PaCCh降低至48 mmHg）的参数设置标准，或采用 高强度（high-intensity）通气策略（吸气压滴定至IJ 20-30 cmH2O,1 cmH20=0.098 kPa）,可以提高疗效。4.疫苗接种：疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段。流行性感

40、冒（流 感）疫苗接种可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率。23价肺炎球菌 多糖疫苗（PPSV23）接种可降低6 5岁以下的慢阻肺患者（FEV i占预计 值 40%或存在合并症）社区获得性肺炎的发病率。在慢阻肺中，尤其是 年龄 65岁的患者，推荐每年接种流感疫苗和每5年接种肺炎球菌疫苗。（1）流感疫苗：研究已证实流感疫苗接种可降低慢阻肺患者全因病死率，减少慢阻肺急性加重。推荐慢性呼吸系统疾病患者优先接种，尤其是老年 和重度慢阻肺患者。（2）肺炎球菌疫苗：多 项RCT研究显示，慢阻肺患 者接种肺炎球菌疫苗可以减少社区获得性肺炎的发病率，并且可以降低慢 阻肺急性加重。肺炎球菌疫苗包括PPSV23和1

41、3价肺炎球菌多糖疫苗（PCV13）,美 国ACIP推荐所有年龄65岁或合并有明显慢性心肺疾病 的慢阻肺患者接种PPSV23O我国相关指南也推荐60岁及以上或存在有包 括慢阻肺在内的肺炎链球菌感染高危因素的人群接种PPSV23。（3）百白 破 疫 苗：对于从未接种百白破疫苗（Tdap疫 苗）的慢阻肺患者，建议补接 种，以预防百日咳、白喉和破伤风的发生。5.内科介入治疗：慢阻肺的内科介入治疗是基于外科肺减容术的原理和患者 获益分析，为减少外科肺减容术相关并发症及病死率，而开展经支气管镜 肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)o 尽管各 种BLV

42、R技术在形式上存在差别，但其目标均为减少肺容积，改善肺、胸壁 和呼吸肌力学特征。目前在国际上应用最广且我国批准临床应用的是支气 管内活瓣(endobronchial valve,EBV)植入肺减容术。EBV为一种单 向活瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出体外，从而造成肺不张，实现肺减 容。多项随机对照研究显示：与标准内科治疗相比，EBV植入肺减容术能 改善肺功能、呼吸困难、运动能力和生活质量。该治疗成功的先决条件是 靶肺叶无叶间旁路通气。异质性肺气肿患者较均质性肺气肿患者能获得更 大的受益。该技术常见并发症包括气胸、瓣膜移位、慢阻肺急性加重等，针对气胸并发症应积极规范处理。其 他BLVR技术有待更

43、多循证医学证据的 积累。探索不同BLVR技术的最佳适应人群，评价长期有效性及对预后影响 因 素，是未来关注的重点问题。6.外科干预：(1)肺移植。在过去的2 0年 里，慢阻肺是位于肺移植首位 的原发病，占全球肺移植总数的31%。慢阻肺患者经过积极充分的内科治 疗(包括戒烟、充分的支气管舒张剂及激素吸入、康复锻炼、长期氧疗等)无法阻止疾病进展，不适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时，可考虑行 肺移植手术。慢阻肺肺移植3个月围手术期病死率8%9%,平均生存时 间7.1年。尽管不同的研究建议的肺移植标准有一定的差异，目前常用的病 例入选标准如下：BODE(body mass index,airway

44、obstruction,dyspnoea,exercise capacity 脂数;(2)FEVi 占预计值(15%20%);每年病情加重3次 或3次以上；1次严重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血 症；中至重度的肺动脉高压。(2)外科肺减容术(lung volume reduction surgery,LVRS),是指通过手术切除部分气肿的肺组织来治疗慢阻肺的 手段。LVRS手术的适应征包括：年龄75岁，戒烟超过6个 月，经过最佳 的内科药物治疗和康复治疗后仍有严重的呼吸困难，肺功能检查提示有明 显的阻塞性通气功能障碍(FEVi占预计值45%)肺弥散功能DLCO 20%,肺容量检查有气体潴留的证据(包

45、 括R V占预计值%150%,TLC占预计 值 120%,RV/TLC 60%),胸 部CT提示存在过度通气的区域和相对正 常的肺组织，经过康复锻炼后6 m in步行距离 140 m0远期效果来看,合 理选择的患者，经 过LVRS可以改善患者氧合及呼吸困难症状，提高生活质 量。以上叶病变为主和术前活动耐量差的患者获益更加明显。LVRS的禁忌 证 包 括：FEVi占预计值 20%;DLC O 占预计值 20%;均质性肺气肿等。7.双向转诊及分级管理：分级诊疗是我国医疗管理的发展方向。不同级别医 疗机构在慢阻肺的分级诊疗中承担不同任务。基层医疗卫生机构主要进行 慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛

46、查、患者教育、康复治疗和长期 随访等。二级及以上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重期诊治、疑难危重症诊治等。终末期患者可以在社区医院、医养结合的家庭病床治疗。基层医疗机构在 初次筛查疑诊患者、需要调整药物治疗方案、需要评估诊治合并症和并发 症、出现急性加重或其他需要上级医院处理的情况时，应转诊至二级及以上医院。二级及以上医院在明确诊断、病情稳定、确定治疗和管理方案后,应将患者转诊至基层医疗机构进行长期管理。合理利用医疗资源，在临床 实践中充分发挥不同级别医院的优势，开展双向转诊，最大程度地为慢阻 肺患者提供适当的诊治照护。8.姑息治疗及终末期

47、管理疾病终末期状态是指预计生存期少于6 个月的患 者。姑息治疗和终末期管理是慢阻肺终末期治疗的基本要素，涵盖了症状 控制、疾病终末期临终前关怀和临床关怀。然 而，目前仍缺乏有效工具以 精准判断慢阻肺终末期及姑息治疗的最佳时机。慢阻肺急性加重显著增加 慢阻肺终末期患者死亡风险。需与慢阻肺终末期患者和家属充分沟通可能 发生的各种危急情况、治疗措施及经济负担，讨论复苏、预先指示和死亡 地点等事宜，使患者和家属有足够时间选择符合其价值观的治疗方案。姑 息治疗需对慢阻肺患者身体、心理和精神状况等综合评估，选择康复训练、营养支持、氧疗、无创通气或其他药物等治疗，从而改善患者呼吸困难、疲劳、抑郁或焦虑等症状

48、，减轻患者和家属痛苦。六、慢阻肺急性加重管理（一）慢阻肺急性加重的诱因、诊断与评估慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。多数的文献报道慢阻肺患者每年发生0.53.5次的急性加重，但实际的年急性 加重次数受到多种因素的影响，存在较大的个体差异。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要组成部分，预防、早期发现和及时治疗急性加重对于减 轻疾病负担至关重要。1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：慢阻肺急性加重可由多种因素引起，常见的是上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。误 吸是部分患者反复急性加重的原因，应注

49、意甄别。气道黏液高分泌和痰液 清除障碍增加急性加重风险。急性加重可以是多种因素共同作用的结果，部分患者原因不明。2.慢阻肺急性加重的诊断与评估：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴 有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发 热 等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等 症状。慢阻肺急性加重可导致并发症和合并症加重，包括急性肺源性心脏 病和肺性脑病等，应全面评估。肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力 衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等疾病的症状和慢阻肺 急性加重类似，需加以鉴

50、别（表8）。表8临床怀疑为慢性阻塞性肺疾病急性加重时的鉴别诊断急性疾病相应检查手段肺炎气胸胸腔积液X 线胸片和（或）胸部CT、C 反应蛋白和（或）降钙素原X 线胸片或超声X 线胸片或超声肺栓塞D-二聚体和（或）下肢静脉彩超、CT肺动脉造影心源性肺水肿心电图和超声心动图、心肌酶谱心律失常；心房颤动/心房扑动心电图慢阻肺急性加重的严重程度受到基础疾病严重程度、合并症等众多因素影 响，目前尚缺乏理想的分级标准。通常分为：（工）轻 度：单独使用短效支 气管舒张剂治疗；（2）中 度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或 不加用口服糖皮质激素；（3）重 度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。重