室性心律失常处理详解教学提纲.ppt

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1、室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的危险分层的危险分层和处理和处理第一页，共59页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的分类的分类种类：室早、室速或室颤种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以心电图图形分类以发作时间分类以发作时间分类以起源以起源(qyun)部位分类部位分类以血流动力学分类以血流动力学分类以发病机制分类以发病机制分类 第二页，共59页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的分类的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室

2、良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在潜在(qinzi)恶性：有器质性心脏病，其心律失常恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。动过速或心室颤动。第三页，共59页。室性心律失常的危险室性心律失常的危险(wixin)分分层和处理层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续有器质性心脏病的室早

3、和非持续(chx)性室速性室速有器质性心脏病的持续有器质性心脏病的持续(chx)室速和室室速和室颤颤第四页，共59页。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年年轻轻人人中中往往往往被被诊诊为为心心肌肌炎炎，老老年年人人常常被被诊诊为为冠冠心心病病室室性性早早搏搏确确实实(qush)可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病并存，但互相之间却没有因果关系

4、病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第五页，共59页。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对对对对症症症症状状状状明

5、明明明显显显显而而而而一一一一时时时时无无无无法法法法耐耐耐耐受受受受者者者者，可可可可以以以以(ky)(ky)(ky)(ky)首首首首选选选选-受受受受体体体体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用不宜

6、选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果”第六页，共59页。无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）

7、的特发性室速和左室特发性室速出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电张调整发作终止后窦律时可出现电张调整(tiozhng)性性T波改变波改变第七页，共59页。右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速特征特征:环磷酸腺苷介导的触发活动环磷酸腺苷介导的触发活动(hu dng)，心电图表现为左束支，心电图表现为左束支传导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶酚胺敏传导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶酚胺敏感。感。第八页，共59页。左室特发性室速左室特发性室速特征特征:多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞(z zh

8、)伴电轴左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部伴电轴左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。起源。第九页，共59页。无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽顽固固者者也也可可用用电电转转复复，心心室室(xnsh)快快速速刺刺激激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学

9、学改改变变者者宜电转复宜电转复第十页，共59页。无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或Ia类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右左右(zuyu)对对左左室室特特发发性性室室速速，可可选选用用维维拉拉帕帕米米，160-320mg/天天 特特发发性性室室速速（右右室室流流出出道道和和左左室室分分支支性性）可可用射

10、频消融根治，成功率很高用射频消融根治，成功率很高第十一页，共59页。室性心律失常的危险室性心律失常的危险(wixin)分层分层和处理和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续有器质性心脏病的室早和非持续(chx)性室速性室速有器质性心脏病的持续有器质性心脏病的持续(chx)室速和室室速和室颤颤第十二页，共59页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心律失常发作心律失常发作二级预防二级预防 已已有有威威胁胁(wixi)生生命命的的室室性

11、性心心律律失失常史常史第十三页，共59页。无威胁(wixi)生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、心率变异率 电生理诱发+一级预防研究(ynji)的主要对象第十四页，共59页。抗心律失常治疗对猝死抗心律失常治疗对猝死(c s)(c s)一级预防的研究汇总一级预防的研究汇总一级预防以药物一级预防以药物(yow)(yow)为主，为主，ICDICD？第十五页，共59页。心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)后心律后心律失常失常研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷

12、西嗪研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著死亡率显著(xinzh)增加增加CAST I 和和CAST II研究研究(ynji)-N.Engl.J.Med.1989,1991第十六页，共59页。类抗心律失常类抗心律失常(xn l sh chn)药对死药对死亡率的影响亡率的影响 死亡危险性死亡危险性 A Act,253/3292;pla 217/3290 B Act,306/7068;pla,275/6945C Act,97/1303;pla 74/1235 P=1.79总计总计 Act,660/

13、11712;pla 571/11517p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（类药物对死亡率的影响（51项随机试验，项随机试验，23000例）例）注：（注：（）方形面积大小代表信息量（病例数）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（横线代表比数比（OR）95%可信限可信限直线：相当于直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（的右侧部分提示治疗使危险性降低（）OR=1.0表示无差异表示无差异死亡率资料：（死亡数死亡率资料：（死亡数/接受治疗数）分为积极治疗（接受治疗数

14、）分为积极治疗（Act）和安慰剂（）和安慰剂（Pla)第十七页，共59页。类抗心律失常类抗心律失常(xn l sh chn)药药物物受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞剂在阻滞剂在AMI中的应用中的应用 对照组优于治疗对照组优于治疗(zhlio)组组 治疗治疗(zhlio)组组优于对照组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗阻滞剂长度治疗(zhlio)试验（组别）试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti study（23.1）Andersen （3.0%）Ba

15、ber （-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT （22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗阻滞剂治疗(zhlio)AMI长程效益比较长程效益比较第十八页，共59页。有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找注意寻找(xnzho)有无造成早搏的诱因有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。的危险增加。-受体阻

16、滞剂和转换酶抑制剂都已证受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效实有疗效一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 第十九页，共59页。有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆(xinzho)应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一

17、 第二十页，共59页。有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以可以(ky)诱发持续室速：诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症适应症:心梗后心梗后&LVEF 35%&非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速）无条件安装者按持续性室速进行药物治无条件安装者按持续性室速进行药物治疗疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗第二十一页，共59页。ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用(yngyng)(yngyng)（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠

18、心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据级别，证据级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血个月左室射血分数小于等于分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于推测由室颤造成的心脏骤停，由于(yuy)其他医疗原因其他医疗原因不能行电生理检查不能行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高有危及生命的室性快速心律失常的家族史或

19、遗传史的高危患者，如危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据，证据级别级别B)冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验中、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)第二十二页，共59页。ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用(yngyng)(yngyng)（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因

20、解释（的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别证据级别C)不可不可(bk)解释的晕厥或有不可解释的晕厥或有不可(bk)解释的猝解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因查不能确定原因(IIb，证据级别，证据级别C)第二十三页，共59页。有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗药物治疗(zhlio)：治疗治疗(zhlio)器质性心脏病器质性心脏病纠正如心

21、力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗对于上述治疗(zhlio)措施效果不佳且室速发作频繁，措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作防或减少发作 第二十四页，共59页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的的危险分层和处理危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续有器质性心脏病的室早和非持续(chx)性室速性室速有器质性心脏病的

22、持续有器质性心脏病的持续(chx)室速和室室速和室颤颤第二十五页，共59页。有器质性心脏病的持续有器质性心脏病的持续(chx)室速、室室速、室颤颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预预后后不不良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发发因素外，必须因素外，必须(bx)及时治疗室速本身及时治疗室速本身常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗

23、包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发第二十六页，共59页。急性急性(jxng)心律失常处理程序心律失常处理程序第二十七页，共59页。稳定稳定(wndng)的单形或多形室速处理程序的单形或多形室速处理程序第二十八页，共59页。持续持续(chx)室速：终止发作室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他）、索他洛尔（洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，

24、便于接续使用其他药物便于接续使用其他药物 心功能不好的病人首先考虑胺碘酮心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效原则上试用一种药物，若无效(wxio)，应尽快电，应尽快电转复转复第二十九页，共59页。持续持续(chx)室速：终止发作室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激(cj)终止终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物类药

25、物（利多卡因、美西律）或（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）司洛尔）第三十页，共59页。胺碘酮：反复胺碘酮：反复(fnf)发作的室性心发作的室性心律失常律失常 2001年杨年杨艳敏等艳敏等合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者(hunzh)56(hunzh)56例例男男4242例，女例，女1414例例年龄年龄49.613.849.613.8（41416666）岁）岁基础心脏病基础心脏病 冠心病、陈旧心肌梗死冠心病、陈旧心肌梗死4242例、心肌病例、心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例例心功能分级（心功能分

26、级（NYHANYHA分级）分级）级级1313例，例，级级3838例，例，级级5 5例例 左室射血分数左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）第三十一页，共59页。胺碘酮：反复发作胺碘酮：反复发作(fzu)的室性心律的室性心律失常失常胺碘酮（胺碘酮（CordaroneCordarone）用药方法）用药方法 静脉：首剂静脉：首剂3 35mg/kg5mg/kg，10min10min内注入，内注入，维持维持(wich)(wich)：1.01.01.5mg/min1.5mg/min，以后渐减，以后渐减 口服：口服：600 6001200mg/1200mg/日，以后依病情渐日，

27、以后依病情渐减量过渡至长期口服维持减量过渡至长期口服维持(wich)(wich)再负荷：初次负荷量后控制不满意或再负荷：初次负荷量后控制不满意或VTVT、VFVF复发，可每隔复发，可每隔151530min30min再追加再追加 1.5 1.53.0mg/kg3.0mg/kg的静脉负荷量的静脉负荷量1 1次次 第三十二页，共59页。胺碘酮：反复胺碘酮：反复(fnf)发作的室性心律发作的室性心律失常失常结果：结果：第一个第一个24小时小时(xiosh)用药剂量用药剂量第三十三页，共59页。胺碘酮：反复发作胺碘酮：反复发作(fzu)的室性的室性心律失常心律失常疗效疗效(lioxio)：第三十四页，共

28、59页。持续室速：终止持续室速：终止(zhngzh)发发作作多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用(shyng)-阻滞剂，利多阻滞剂，利多卡因卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔）、索它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类）第三十五

29、页，共59页。室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止终止(zhngzh)发作发作首先进行首先进行(jnxng)3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行程序进行(jnxng)治疗（包括肾上腺素、气治疗（包括肾上腺素、气管插管等）管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）第三十六页，共59页。室颤室颤/无脉搏无脉搏(mib)室速处理程序室速处理程序第三十七页，共59页。静脉静脉(jngmi)胺碘酮在院外难

30、胺碘酮在院外难治性治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.第三十八页，共59页。心跳(xn tio)骤停VF 或无脉搏或无脉搏(mib)VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除

31、颤 持续(chx)的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的高级心脏生标准的高级心脏生命支持治疗命支持治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图第三十九页，共59页。胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者(hunzh)及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有所有(suyu)患者患者 室颤室颤 心脏心脏(xnzng)停停搏或搏或 阵发性异位兴阵发性异位兴 奋转成室颤奋转成室颤自发循环自发循环恢复恢复无自发循无自发循环恢复环恢复患者的

32、入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第四十页，共59页。从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间(shjin)对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者(hunzh)的入院存活率%第四十一页，共59页。ARREST试验(shyn)胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生恢复自主循环后发生(fshng)低血压低血压/心动心动过缓的较多，但属可控制过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究第四十二页，共59页。在电复律无效的心室

33、颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比胺碘酮与利多卡因的对比(dub)研究研究ALIVE试验试验(shyn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-90第四十三页，共59页。心跳(xn tio)骤停VF 或无脉搏或无脉搏(mib)VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续(chx)的或复发的VT/V

34、F 研究药物研究药物 标准的高级心脏生命标准的高级心脏生命支持治疗支持治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图第四十四页，共59页。ALIVE试验试验(shyn)结果结果试验试验(shyn)药物对入院存活率的影响药物对入院存活率的影响入入院院(r yun)存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08室颤室颤自发循环自发循环(xnhun)恢复恢复第四十五页，共59页。ALIVE试验结果试验结果(ji gu)试验药物对入院存活率的影响试验药物对

35、入院存活率的影响入入院院(r yun)存存活活率率早用药早用药(yn yo)组：派遣至用药组：派遣至用药(yn yo)24分钟分钟晚用药晚用药(yn yo)组：派遣至用药组：派遣至用药(yn yo)24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26第四十六页，共59页。ALIVEALIVE试验试验(shyn)(shyn)结论结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮

36、好于利多卡因多卡因越早使用越早使用(shyng)胺碘酮，短期效益越胺碘酮，短期效益越大大根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用使用(shyng)利多卡因的指征利多卡因的指征第四十七页，共59页。抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究(ynji)(ynji)汇总汇总结结 论论:目前支持目前支持(zhch)(zhch)用用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏已成为心脏猝死病人复苏后首后首 选的预防措施选的预防措施第四十八页

37、，共59页。ICDICD在二级预防在二级预防(yfng)(yfng)中的应用中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发晕厥原因不明，电生理试验诱发(yuf)与临床相关与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑耐受或不优先考虑(I.证据

38、级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别证据级别C)第四十九页，共59页。持续室速或室颤：预防持续室速或室颤：预防(yfng)发作发作类药物在治疗中的地位明显类药物在治疗中的地位明显(mngxin)下降下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可可考考虑与美西律合用虑与美西律合用c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫

39、莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显(mngxin)的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律失常的治疗中应慎用。律失常的治疗中应慎用。第五十页，共59页。持续室速或室颤：预防持续室速或室颤：预防(yfng)发作发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰衰病病人人的的总总死死亡亡率率，提提倡倡(tchng)使使用用

40、在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特特殊殊的的优越性优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主第五十一页，共59页。胺碘酮：预防胺碘酮：预防(yfng)(yfng)发作发作研究目的：评价研究目的：评价(pngji)常规抗心律失常药物和胺碘酮常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的

41、疗效治疗对室颤存活者的疗效研究对象：室颤复发的高危人群研究对象：室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：例随机分成二组：胺碘酮组：113例例常规治疗：常规治疗：115例例随访时间：随访时间：6年年研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADE研究研究(ynji)Am J Cardiol 1993;72:280-287第五十二页，共59页。CASCADECASCADE研究研究(ynji)(ynji)结结 果果以心脏性死亡以心脏性死亡(swng)、室颤或需电转复的晕厥为观察终、室颤或需电转复的晕厥为观察终点点

42、存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666353常规(chnggu)治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)第五十三页，共59页。CASCADECASCADE研究研究(ynji)(ynji)结结 果果以心脏(xnzng)性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规(chnggu)治疗665245362920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)第五十四页，共59页。持续室速：预防发作持续室速：预防发作（摘自（摘自“心律失常药物治疗

43、心律失常药物治疗(zhlio)建议建议”）可以排除急性心机梗死、电解质紊乱可以排除急性心机梗死、电解质紊乱(wnlun)或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是是ICD的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞阻滞剂剂心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 第五十五页，共59页。总结总结(zngji)根治性射频消融仅限于非器质性心脏病根治性射频消融仅限于非器质性心脏病患者，

44、对源于结构和（或）遗传基因异患者，对源于结构和（或）遗传基因异常常(ychng)的恶性心律失常效果不理想。的恶性心律失常效果不理想。ICD仅限于防止猝死而无法抑制心律失常仅限于防止猝死而无法抑制心律失常的发生的发生有效药物治疗仍是目前临床追求的目标有效药物治疗仍是目前临床追求的目标应谨慎对待心律失常的药物治疗应谨慎对待心律失常的药物治疗第五十六页，共59页。伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用(shyng)单通道阻滞剂有害无益。单通道阻滞剂有害无益。伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用(shyng)多通道阻滞剂不能提高生存率。多通

45、道阻滞剂不能提高生存率。非离子通道阻滞剂（非离子通道阻滞剂（受体阻滞剂、他汀受体阻滞剂、他汀类）可降低病死率。类）可降低病死率。ACEI、ARB等药物的价值尚有待进一步等药物的价值尚有待进一步研究。研究。第五十七页，共59页。AAD仅用于危及生命的心律失常治疗仅用于危及生命的心律失常治疗 抗心律失常药物几乎都有促心律失常抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方面与药物有作用，促心律失常作用一方面与药物有关关(yugun)，另一方面与心肌功能状态，另一方面与心肌功能状态有关有关(yugun)。AAD选用重在安全性选用重在安全性 I类药物淡出临床，类药物淡出临床，II类药物地位上升，类药物地位上升，III类药物仍有争议。类药物仍有争议。AAD应用重在急性发作治疗，远期防治应用重在急性发作治疗，远期防治少依赖少依赖AAD 远期防治应从病因着手，或考虑射频、远期防治应从病因着手，或考虑射频、ICD等。等。远期预防重在上游治疗远期预防重在上游治疗 基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗纤维组织增生可减少心律失常发作。纤维组织增生可减少心律失常发作。第五十八页，共59页。谢谢 谢！谢！第五十九页，共59页。