德宏师范高等专科学校学生健康申报表.docx

《德宏师范高等专科学校学生健康申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《德宏师范高等专科学校学生健康申报表.docx（2页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、德宏师范高等专科学校学生健康申报表姓 名性 别年 龄学 院班 级身份证号码家庭住址 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村出发地 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村出发时间到达时间交通出行方式客车火车飞机 自驾车班 次座位号车 次座位号航班号座位号自驾车车牌号中转信息家人或本人是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是否过去是否被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例是否是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是否是否被留验站集中隔离观察是否过去14天是否去过疫情重点地区(含国外）是否过去14天是否与来自疫情重点地区(含国外）人员有密切接触是否如存在以上任意一种情况，请详细说明：德宏师范

2、高等专科学校学生体温测量结果（早、中、晚三次）日 期晨检午检晚检日期晨检午检晚检2月1日2月14日2月2日2月15日2月3日2月16日2月4日2月17日2月5日2月18日2月6日2月19日2月7日2月20日2月8日2月21日2月9日2月22日2月10日2月23日2月11日2月24日2月12日2月25日2月13日2月26日48小时内核酸检测结果本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人（学生）签字： 年 月 日所在学院意见风险等级： 高风险 中风险 低风险是否同意返校：是 否学院负责人签字（盖章）： 日 期：说明：1.请在表中你认同的“ ”内打“”。2.法律责任：根据刑法和最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释的有关规 定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过 失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑； 情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。