肺结核病2.ppt

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1、肺结核病Pulmonary tuberculosis 绪言绪言 我国结核病疫情属世界上我国结核病疫情属世界上22个高流行国个高流行国家之一，家之一，全国有全国有5亿以上人口曾受结核菌亿以上人口曾受结核菌感染，活动性肺结核病人感染，活动性肺结核病人600余万，余万，其中其中传染性肺结核病人达传染性肺结核病人达200余万，每年有余万，每年有113万新结核病人发生，还有大量肺外结万新结核病人发生，还有大量肺外结核病人存在，每年因结核病死亡者达核病人存在，每年因结核病死亡者达13万。我国还存在结核病高耐药率问题，万。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和开始流行，人口

2、增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。情。病因和基本病变结核菌涂片染色 结核杆菌具有抗酸酒精脱色的特点，故亦名抗酸杆菌。(抗酸杆酸大多为结核杆菌,少数为非结核分枝杆菌).分为人型、牛型及鼠型等种类.生长缓慢,培养需4-6周才能形成明显菌落.对外界抵抗力较强.干燥的痰中可存活半年。感染途径呼吸道传染:传染源通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声讲话将带菌飞沫排到空气，悬浮在空气中形成微滴核,其他健康人被吸入肺部而感染。吐痰干燥后结核菌随尘埃飞扬,吸入后感染。易感人群：新生儿未种卡介苗者、或接种后免疫力自然消退者，老年人,免疫低下疾病者或使用免疫抑制剂者.基本病变

3、渗出 早期或恶化时出现。表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞,以后被巨噬、淋巴细胞所代替。在巨噬细胞内常可见到吞入的结核菌。可向干酪样坏死发展，也可完全吸收消散或形成增殖病变。增殖性病变 结核结节形成。结核结节中不易找到结核菌。增生常发生在菌量较少而人体细胞介导免疫占优势。结核性肉芽肿见于干酪样坏死病灶、空洞壁、窦道周围及支气管结核。干酪样坏死 常发生在渗出或增生性病变的基础上,当机体抵抗力降低或菌量过多,变态反应过于强烈时,渗出和结核结节连同原有的组织结构溶解坏死，形成凝固性坏死。肉眼下黄灰色、松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。液化后灰黄灰白质软的细豆渣状、脓状、浆糊状

4、、或胶冻状物质。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常有一种为主。结核病变的转归渗出病灶也可被吸收吸收消散。小干酪病灶或增生性病变亦可经治疗后缩小、吸收，仅留下轻微纤维瘢痕。干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化。液化部分可排出形成空洞空洞。或引起支气管播散。支气管播散。或全身血源性结核播散。或全身血源性结核播散。愈合过程中常伴有纤维组织增生，形或条索状瘢痕或纤维化纤维化。干酪样病灶也可因失水、收缩及钙盐沉着，形成钙化钙化灶而愈合。结核病灶的播散与恶化 经淋巴管至肺门淋巴结，或进入血循环至全身，无症状则为隐性菌血症。侵蚀血管引起全身粟粒型结核。肺内结核菌可沿支气管播散。肺结核可直接扩展

5、至胸膜引起结核性胸膜炎。吞入含菌的痰可致肠结核和腹膜结核。纤维化是免疫力强的表现，空洞常表示其免疫力低下。1.原发型肺结核人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。结核菌初次侵入机体,在肺内形成病变即感染发病。上叶底部、中叶或下叶上部为多见。原发综合征：原发病灶淋巴管炎淋巴结炎。多发生于儿童、边远山区、农村初次进入城市的成

6、人，大多数病灶可自行吸收或钙化。原发灶吸收较快，完全吸收或留下细小钙化灶，而肺门淋巴结偶可经久不愈，且蔓延至邻近的纵隔淋巴结。肿大的淋巴结可压迫致肺不张、肺炎或支扩。2.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核 起病急，全身毒血症状重，常伴发结核性脑膜炎。线示双肺在浓密的网状阴影上满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约mm，大小及密度均一致。亚急性、慢性血行播散型肺结核 大小不均匀、新旧不等，双肺中上部对称分布，症状可不明显。原因：抵抗力强，细菌分批进入肺部。3.继发型肺结核在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染,多数为原淋巴血行播散遗留病灶的细菌复发

7、，外源性再感染或内源性复燃，多在肺尖附近，一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核，最多见的就是浸润型肺结核，(1)浸润型肺结核最常见的类型,影像较复杂。渗出、增殖、变质、纤维化、硬结、空洞等。潜伏细菌繁殖渗出、浸润为主、伴程度不同的干酪样病灶浸润型肺结核。病灶多位于锁骨上下，片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体处于过敏状态，且有大量结核菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞和支气管播散。大片干酪样坏死时，呈急性进展，出现严重毒性症状，临床上称为干酪样炎

8、。(2)空洞性肺结核 多由干酪渗出病变溶解形成。净化空洞 开放菌阴综合征(3)结核球 由干酪性病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，多小于3cm。80%有卫星灶。纤维硬结病灶：干酪样病灶经纤维包围，失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶。病变吸收、纤维化、钙化是治愈的形式。(5)纤维空洞型肺结核未及时发现或治疗不当,空洞长期不愈,空洞壁增厚,病灶出现广泛纤维化;机体免疫力波动,病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生,病程长，肺组织破坏重，肺功能明显受损。反复支气管播散,痰中带菌且常耐药,重要传染源;X线：单、多个厚壁空洞,支气管播散灶及胸膜增厚。肺组织纤维收缩,肺门上提,肺纹呈垂柳

9、状阴影,纵隔牵向病侧。代偿性肺气肿,常并发慢支炎、支扩、感染或慢性肺心病的。肺组织广泛破坏,纤维组织增生,导致肺叶或全肺收缩（毁损肺）。抵抗力强正规治疗消散吸收或硬结钙化而趋于痊愈。抵抗力低不合理治疗、未治干酪样坏死、液化,形成空洞而恶化发展。4.结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5 .肺外结核:按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。6 菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为(1)典型肺结核

10、症状和胸片;(2)抗痨有效;(3)排除其他非结核疾病;(4)PPD5TU强阳性，血清抗结核抗体阳性;(5)痰菌PCR和探针检测呈阳性;(6)肺外组织病理证实结核病变;(7)BAL液中检出抗酸分枝杆菌;(8)支气管卜或肺组织病理证实结核病变。具备16中3项或78中1条可确诊。临床表现全身：起病缓慢,病程长,低热（常午后）、盗汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。体重减轻，月经失调或闭经。若病灶播散进展则可不规则高热。呼吸系统症状：干咳或咳少量粘液痰,继发感染则为粘液脓性。1/3也可有不同程度咯血咯血，严重的大咯血可引起气道阻塞窒息或失血性休克。累及壁层胸膜可有胸壁刺痛。气促：结核性肺炎、慢纤洞型肺

11、结核、大量胸腔积液、气胸。变态反应：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）等。类白塞病：复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎(结膜充血、滤泡，疼痛、畏光)。无反应肺结核：急性暴发性感染经过,病情凶险。亦称结核性败血症。高热、纳差、腹痛、腹泻、腹水、黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等。易误诊。体征：小病灶及肺组织深部病变多无体征。体征与病变范围、部位相关。但局限性吸气期喘鸣音应警惕支气管内膜结核。有明显空洞或并发支扩时可闻及中小水泡音。诊断方法 病史与症状体征1.可疑症状:咳嗽2周以上,咯血,低热,盗汗等.2.是否肺结核:胸片及系统检查,难以确定时可观察2周.3.有无活动性:活动性:斑片

12、影,空洞,播散灶.无活动性:钙化,硬结,纤维化,痰菌阴性,无症状.4.是否排菌结核菌检查树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。痰菌检查因其特异性高,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰涂片抗酸染色镜检快速简便。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查3次，可提高检出率。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。培养法更精确，且可作药敏试验和菌型鉴定。需48周。服药者须停4872h。Bactec460系统培养时间缩短 10天核酸检查 PCR结核菌抗原和抗体检测 PPDIgG敏感性

13、6080%,特异性90%影像学检查后前位X胸片 临床诊断肺结核非常有效的辅助手段。典型X表现有诊断价值。浸润、干酪性变和空洞均考虑活动病变。条索状、结节状病灶一段时间无改变或纤维硬结，则为非活动性病灶。注意：缺乏X线片特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时。(1).多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。(2).病变可局限也可多肺段侵犯。(3).X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。(4).易合并空洞。(5).可伴有支气管播散灶。(6).可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。(7).呈球形病灶时(结核球)直径多在3 cm以内，周围可有卫星病灶。(8).

14、病变吸收慢(一个月以内变化较小)。CT (1).发现胸内隐匿部位病变，包括 气管、支气管内的病变。(2).早期发现肺内粟粒阴影。(3).诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。(4).了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤 (5).少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。MRI 在肺结核诊断中价值不大。结核菌素试验纯蛋白衍生物PPD于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮丘，4872小时后测量皮肤硬结直径。5mm (一)59 mm (+)弱阳性1019mm (+)中度阳性20mm 或局部水泡与坏死 (+)强阳性 当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病

15、机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。使用5IU如无反应，可在一周后再用5IU（产生结素增强效应），如仍为阴性，大致可除外结核感染。如5出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如出现强阳性反应（硬结20mm或出现水泡、坏死），或0.1出现一般阳性反应（硬结5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。结素试验阴性意义没有结核菌感染。感染48周之内，变态反应未充分建立。应用了免疫抑制药物，如激素、抗癌药。营养不良、

16、麻疹、百日咳等。严重结核病及重危患者对结素无反应或仅为弱阳性。淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病）。年老体衰者。纤维支气管镜检查用于观察有无支气管结核、淋巴结支气管瘘、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌检查.诊断五部分：肺结核类型、病变部位、范围、痰菌检查、化疗史。如：继发型肺结核(浸润性)双上 涂(+)，复治。并发症(自发性气胸、肺不张)、并存病(硅沉着病、糖尿病)、手术(肺切除术后)可在化疗史后按序书写。特殊人群和不典型肺结核1.免疫损害者(原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或

17、免疫抑制剂等的干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。2.免疫损害患者的肺结核以血行播散型肺结核居多，合并胸膜炎和肺外结核多。X线上多形性不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。3.极度免疫低下者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性肺结核(暴发性结核性败血症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类 似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎和肺外结核多、PPD

18、试验()等特点。5.糖尿病合并肺结核时可表现以渗出为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下野，病变进展快,注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核并发症。鉴别诊断一肺癌二肺炎三肺脓肿四支气管扩张五慢性支气管炎六其他发热性疾病鉴别诊断：肺癌肺癌：1).40岁以上，多年吸烟史，常无明显中毒症状，刺激性咳嗽、胸痛，锁骨上下窝淋巴结肿大。2).病灶边缘有切迹、毛刺。纵隔淋巴结肿大。3).CT、纤支镜、痰细胞学检查。肺结核：中毒症状；痰细菌学检查；卫

19、星病灶、钙化；诊断性治疗等。并发症气胸：干酪病灶破溃,结核继发阻塞性肺气肿：。支气管扩张：上叶。干性支扩。常咯血。脓胸：合并气胸或结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。肺外播散咯血肺心病曲菌球：咯血预防管理患者 登记、加强管理。DOTS（directly observed treatmentshort course chemotherapy）即：控制传染源和“监督治疗短程化学治疗”治疗场所 家中和医院效果一样，少数症状严重或有并发症者需短期住院。五、卡介苗接种 对象：未受感染的新生儿、儿童和青少年。已受结核感染者（结素试验阳性）已无必要接种。卡介苗不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情。降低儿童急

20、性粟粒型结核及结核性脑膜炎的发病率和死亡率。保护力可维持510年。接种后23周一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。抗结核化学治疗化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药。全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素偏碱环境；吡嗪酰胺酸性环境。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。病灶中不同生长速度的菌群组成 与杀菌药物作用示意图 结核菌生长速度慢快A 快速繁殖C慢繁殖菌(酸性抑制)B间断繁殖D休眠菌INHRFPSMPZARFP化疗方案初治涂阳病例：1)2S(E)HRZ4HR2)2S(E)HRZ/4H3R33)2S3(E3)H3R3Z3/4H3R34)2HSP(E)/10HP(E)5)1HS

21、 /11H2S2 强化期2个月 /巩固期4个月强化期2月末痰涂片仍阳性，强化期延长一个月，总疗程6月不变。如第5个月痰涂片仍阳性，第6月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)不采取间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。复治肺结核的治疗复治：初治失败的患者 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 不规律化疗超过 1个月者 慢性排菌患者。强化期 3个月/巩固期 5个月。常用方案：2SHRZE /1HRZE/5HRE应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并据药敏来调整，慢性排菌患者具备手术条件时可行手术治疗

22、。要警惕非结核分支杆感染的可能性。耐多药结核病multiple drug resistance tuberculosis,MDR-TB 耐 INH、SM、TB1，对RFP敏感,仍可选复治方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE耐INH、RFP,强化期5种药：前3月用氨基糖苷类、乙硫异烟胺、PZA、氧氟沙星、EMB或环丝氨酸;继续期3种药：乙硫异烟胺、氧氟沙星、EMB，至少18个月。病情判断与疗效的考核临床症状X 线检查痰菌手术治疗对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时；复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者；单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可行肺叶或全肺切除；结核性脓胸、支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶胸膜切除术；禁忌：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差。对症治疗毒性症状咯血：垂体后叶素、纤支镜下局部注药止血，气囊导管止血,支气管动脉栓塞,手术切肺叶或肺段。大咯血：保持气道通畅,避免窒息。