放射科工作制度含影像放疗介入及各种计划.doc

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1、 目录 目 录第一部分 专科制度放射科科室行政管理制度.1-1组织管理制度.1-1-1政治学习制度.1-1-2工作制度.1-1-3奖惩制度.1-1-4科务会制度.1-1-5早会制度.1-1-6业务学习及考核制度.1-1-7进修、实习生管理制度.1-1-8休假制度.1-1-9请假制度.1-1-10“三基”培训制度.1-1-11岗前培训制度.1-1-12医学影像质量控制管理制度.1-2检查核对制度.1-2-1投照部位核对制度（摄片、CT、MR）.1-2-2登记室管理制度.1-2-3暗室管理制度.1-2-4X线摄影室管理制度.1-2-5CT室管理制度.1-2-6MRI室管理制度.1-2-7借片制度.

2、1-2-8综合读片制度.1-2-9疑难病例分析与读片制度.1-2-10重点病例随访与反馈制度.1-2-11诊断报告审核签发制度.1-2-12危急值报告制度及流程.1-2-13评片制度.1-2-14人员准入制度.1-2-15差错事故登记制度.1-2-16放射科安全管理制度.1-3安全管理制度.1-3-1放射安全防护人员培训制度.1-3-2放射诊疗和放射安全管理制度.1-3-3工作人员防护措施与要求.1-3-4受检者防护制度.1-3-5放射源安全管理制度和安全管理流程.1-3-6放射科设备管理维护制度.1-4设备管理制度.1-4-1设备使用制度.1-4-2放射治疗室专科制度.1-5放射治疗室安全核

3、查制度.1-5-1放射治疗室放射工作人员健康管理制度.1-5-2放射治疗室辐射事故防范应急处理预案及报告制度.1-5-3放射治疗室放射源安全管理防护制度.1-5-4放射治疗室放射治疗专业培训制度.1-5-5放射治疗室疑难重症病例分析讨论制度.1-5-6放射治疗室放射防护措施制度.1-5-7放射治疗室工作人员及伤病员的防护.1-5-8介入治疗室专科制度.1-6介入治疗室管理制度.1-6-1介入治疗室接送患者规定.1-6-2介入治疗室查对制度.1-6-3介入治疗室消毒隔离制度.1-6-4无菌物品的保存和注意事项.1-6-4-1手术中无菌操作注意事项.1-6-4-2消毒隔离管理.1-6-4-3各种物

4、品的消毒隔离处理方法.1-6-4-4介入室的医院感染管理.1-6-4-5介入治疗室安全制度.1-6-5介入治疗室卫生清洁制度.1-6-6介入治疗室物品的管理制度.1-6-7一次性消耗性物品的管理.1-6-7-1布类敷料的管理制度.1-6-7-2第二部分 方案预案公共预案.2-1火灾应急处理预案.2-1-1停电应急处理预案.2-1-2停水应急处理预案.2-1-3氧气故障应急处理预案.2-1-4信息系统故障应急处理预案.2-1-5第二一医院突发公共卫生事件应急预案.2-1-6第二一医院感染暴发应急预案.2-1-7专科抢救预案.2-2放射科放射事故预案.2-2-1放射科对比剂不良反应应急预案.2-2

5、-2放射科碘过敏性休克抢救预案.2-2-3放射科介入诊疗并发症及其他紧急情况应急预案.2-2-4放射科急危重症患者处理应急预案.2-2-5大型医疗设备故障应急预案.2-2-6放射治疗意外应急预案.2-2-7第三部分 放射科标准与各项计划放射科人员、设备和技术准入规范.3-1人员准入规范.3-1-1设备准入规范.3-1-2技术准入规范.3-1-3放射科计划指标.3-2放射科技术人员防护培训计划.3-2-1放射科技术质量控制指标、检测计划.3-2-2放射科设备质量保证监测计划.3-2-3放射科质量控制标准.3-3影像投照条件标准.3-3-1X线照片质量等级标准.3-3-2医学影像诊断报告书写规范.

6、3-3-3医学影像诊断时限规范.3-3-4医学影像诊断报告书写细则.3-3-5普通X线检查诊断报告书写规范.3-3-5-1CT与MRI诊断报告书写规范.3-3-5-2DSA诊断报告书写规范.3-3-5-3医学影像诊断报告评价标准.3-3-6放射科技术操作流程.3-4普通X线摄影操作流程.3-4-1DR摄影操作流程.3-4-2CR摄影操作流程.3-4-3螺旋CT检查操作流程.3-4-4普通透视操作流程.3-4-5胃肠及造影检查操作流程.3-4-6X线床旁摄片机操作流程.3-4-7多功能C形臂X线机操作流程.3-4-8介入诊疗流程.3-4-9肿瘤放射治疗操作基本流程.3-4-10- 0 - 专科制

7、度 编码1-1-1科室行政管理制度组织管理制度1、 在院党委的领导下，实行科主任负责制。实施放射线科主任对科室各个部门（包括普通X线、CT、MRI、等）的统一领导和管理。科主任为科室的学科带头人、由高级职称医师担任，“一岗双责”全面负责科室的行政管理和党支部建设。2、 科室分设副主任和负责人协助科主任工作。科内人员按不同业务技术分成：诊断组、技术组、维修组、介入组及放疗组，分工明确，职责分明。3、 住院医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，能够掌

8、握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4、 全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。 专科制度 编码1-1-2政治学习制度1、 科内每月政治学习不少于二次，学习时作好记录（时间、地点、参加人员、主要内容等），要与时俱进地不断丰富党日活动和党小组学习讨论内容。2、 政治学习内容包括：学习上级党委和医院政治部布置的学习文件，医德医风有关材料及报导等。3、 积极参加院内举办的各种考试和竞赛活动。4、 凡院内有关政治学习的大会，科室人员必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、 政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之

9、一。 专科制度 编码1-1-3工作制度1、 各室检查项目须由临床医师详细填写申请单。特殊影像检查，应到登记室事先预约。2、 普放、CT设24小时值班，为患者提供24小时服务，急诊病人随到随检。3、 重要摄片或扫描应该由医师和技师共同确定投照或扫描技术，待观察图像满足诊断要求后方嘱病人离开。4、 急危重病人，应由临床科医师陪同检查，并签署危重病人检查同意书，对不宜搬动的病人由临床科医生申请到床旁检查。5、 严格执行主任医师阅片审核制度。低年资、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅并签名后方可发出。6、 医学影像资料是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。医学影像资料应由放射

10、科做好登记，归档、统一保管。借阅照片要填写借片卡，由经治医师签名负责，并按时返还。7、 对于疑难病例实行全科会诊，集体阅片，研究诊断和投照及扫描技术，解决疑难问题，不断提高诊断水平和工作质量。8、 严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并统一安排休假。9、 注意用电安全、严防差错事故。仪器设备应指定专人保养，定期进行检修。 专科制度 编码1-1-4奖惩制度（一）奖励制度对下列行为将依据具体情况予以奖励：1、出色完成党、国家、军队、医院安排的重大或紧急任务。2、认真完成本职工作，严格执行、遵守科内规章制度，工作表现突出。3、工作中认真负责，在本职工作中不断进步，为科室发展做

11、出重大贡献。4、在教学、科研、医疗中取得成绩并获得国家、军队、院内奖励。5、能及时发现重大安全隐患，避免发生安全事故。（二）处罚制度对下列行为（不限于下列行为），依据严重程度予以处罚，处罚包括批评教育、点名批评、扣发奖金直至解聘：1、迟到、早退、旷工，不服从科室领导、无故不参加科内组织的活动。2、工作中粗心大意，服务态度不好，发生医疗差错及医患纠纷。3、因本人原因，造成设备损坏或材料浪费。4、擅自操作不属于自己职责范围内的设备，造成设备故障。5、工作中不在岗在位，擅离职守，造成医疗及安全事故。6、遇到不属于自己权限范围内的事件，擅自处理，造成事故。 专科制度 编码1-1-5科务会制度1、为传达

12、医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，复转安排，人员轮换，违章处理等。必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、组长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报院机关、主管副院长，待有关部门同意后方可执行。 专科制度 编码1-1-6早会制度1、 每周六早7：50为科内早会时间。全科工作人员、实习、进修医师必须按时参加科内早会。2、 夜班值班医师、技

13、师于交班前作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班安全情况）。3、 早会时间全科人员应按时参加，严肃认真，着装整洁，细心听取交班内容。4、 科主任传达院周会内容、院内临时通知。5、 交班人员应向全科人员报告前日工作量统计，机器使用情况，科内安全情况，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意事项。6、 早会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题进行讨论，以利科内工作正常进行。 专科制度 编码1-1-7业务学习及考核制度1、 为培养人才，提高业务素质，科内建立业务学习及考核制度。2、 业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、 为加强科内新业务

14、的开展，根据科内设备添置及新项目开展情况，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作。4、 科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、 为促进人才竞争，科内将根据新入科不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。 专科制度 编码1-1-8进修、实习生管理制度1、 凡进修、实习学员，必须具有一定线诊断和技术操作基础知识。2、 来科前应经过考试，合格者方可来科进修学习。3、 进修、实习学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。4、 安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。5、 在上级医师、技师的指导下进行日常投照、扫描

15、及诊断工作。所书写的诊断报告，经上级医师审阅，签字后方可发出。6、 积极参加科室各种培训，提高进修、实习生理论水平。7、 建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。8、 结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。 专科制度 编码1-1-9休假制度1、 按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、干部假、病假、事假）外，享受放射假34周。2、 科内放射人员放射假由科主任、组长统一安排，在保证工作正常进行前提下，统筹安排。3、 新分来的工作人员原则上必须工作满一年后，方可安排放射休假。4、 当年放射假必须在当年内安排（除特殊情况外），但不得借用下年度放射假。5、 放射假原则上作

16、一次或两次安排休完，遇有特殊情况者，可借用放射假来充当病假、事假。6、 放射假不作缺勤对待，享受一切福利待遇。 专科制度 编码1-1-10请假制度1、 科内人员必须严格遵守院内请假的规定，违者按医院内部规定条例处理。2、 科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊，直系亲属因病或其它特发事件）需离岗者，必须按有关规定条例办理请假手续。3、 凡请病假者，必须持医院保健室病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档。4、 无论病假、事假，若超过原请假期限视为旷工，按有关条例处理。5、 若病假，事假未到期限提前上班者，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。 专科制度 编码1-1-11“三基”培训制

17、度1、 科室按照规定对医务人员进行基础理论、基本知识、基本技能进行培训和考核，通过培训和考核达到牢固基础、提高业务水平的目的，在培训和考核中坚持严格要求，严密组织，严肃认真。2、 科室设立“三基”培训与考核管理体系：“三基”培训与考核领导小组由科主任担任负责人，相关组室人员参加，由各组室负责人担任本组室“三基”培训与考核负责人。3、 科室统一制定年度“三基”培训与考核计划，由科主任审核后指派专人组织实施。4、 培训采用集中授课、小组学习、自主学习、病例讨论、上岗前训练、示范操作、辅助操作、独立操作、观摩辅导等形式进行，考核采用书面试卷考试、操作考核、影像报告书写检查等形式进行。5、 科室每季度

18、组织一次考核，检查“三基”培训效果。按规定完成培训任务并合格者进入下一阶段培训，合格后方可进入下一阶段培训。6、 科室对“三基”培训和考核成绩突出者的组室和个人给予奖励，对不合格的组室和个人给予处罚和批评。 专科制度 编码1-1-12岗前培训制度1、 岗前培训是对新招聘人员在正式进入岗位工作前或工作三个月以内进行的相关知识培训。2、 岗前培训的主要内容有：1) 科室的基本情况介绍、发展规划和目标；2) 学习科室各项规章制度；3) 学习医疗质量安全管理细则；4) 熟悉各检查室、登记室、阅片室的工作流程和技术规范；5) 熟悉服务礼仪、服务质量管理规范和医患关系的维护等。3、 岗前培训按岗位不同除统

19、一培训的内容外，分别再进行专科知识培训。4、 应按时参加岗前培训，并以积极认真的态度做好笔记，遵守培训纪律，尊重授课老师，认真参加考核。无故不参加培训也未提前请假者，应予批评处罚。1、 科室引进新设备或新技术后，由厂家提供的临床应用培训。 2、科室培训应有专人负责安排，应有培训记录，内容包括：培训时间、培训内容、参加人员等。 专科制度 编码1-2-1医学影像质量控制管理制度检查核对制度1、 登记时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查部位、检查方法。2、 摄片、CT、MR检查时核对：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检查方法、检查目的、摄影及

20、扫描条件、角度、剂量。3、 使用造影剂时，应核对病人对造影剂是否过敏。同时核对姓名、性别、年龄、ID号、检查部位4、 书写报告时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检查方法、检查目的、拍片张数。5、 发报告时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、拍片张数。 专科制度 编码1-2-2投照部位核对制度（摄片、CT、MR）1、 检查前：登记处工作人员查看申请单，询问患者检查部位核对是否与申请单一致，如有疑问咨询临床医师。2、 检查中：检查技师核对姓名、性别、年龄、ID号及检查部位，询问病人简单病史，确认申请单所写检查部位是否正确。打印

21、胶片人员核对检查图像是否与申请单一致，如有疑问及时与检查技师沟通。3、 检查后：报告医师及审核医师在书写报告及审签报告时仔细浏览申请单，核对申请单所写部位是否与检查图像一致。发胶片、报告工作人员在患者领取检查结果时核对报告部位是否与胶片图像一致。胶片上的病人信息与检查报告单是否一致。 专科制度 编码1-2-3登记室管理制度1、 凡来科作检查的患者，必须先进行登记。2、 各项检查申请单均由本院医师填写，先划价交费，再预约登记，按预约通知单上注意事项进行检查前准备。3、 核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、ID号、检查部位、检查方法。核实收费明细，并登记记录或将资料输入计算机。4、 根据

22、疾病部位，检查要求和检查方法将患者分送到不同的检查室，对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。5、 对申请特殊检查的患者（如：X线造影、钡餐透视、增强扫描、CTA、冠脉造影等），需详细交待检查的有关事项，并在同意书上签字。填写预约通知单，写明预约检查时间。检查前，必须按预约通知单的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则不能按预约日检查需另行预约。6、 凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系的，视情况作出相应处理或重新预约登记。7、 坚守岗位，主动、热情、耐心、有问必答，树立放射线科良好窗口形象。 专科制度 编码1-2-4暗室管理制度1、 每早清洁暗室，检查

23、电源、网络、空调等设备运转是否正常、并备足胶片。2、 清洁打印机各部分结构，检查运转状况，有问题及时报告维修人员。3、 检查室内温度及湿度，确保空调工作正常。4、 下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。5、 每日清点申请单及胶片用量，并详细记录。 专科制度 编码1-2-5X线摄影室管理制度1、 非工作人员不得进入操作间，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。2、 进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，ID号、住院号，摄片部位和检查号码是否准确。病人重名重姓时要严防错号、重号。除去病人身上金属、膏药等异物。3、 对检查有不明之

24、处及时请示本科上级技师，或与临床科取得联系。4、 严格按照机器的操作规程操作，爱护设备，机器出现故障时，及时报告维修组进行维修，同时报告科主任。5、 非本机操作人员未经许可严禁操作使用。6、 仔细记录设备使用及维修情况。7、 做好患者检查登记工作，应记录患者的姓名、性别、年龄、科室、曝光参数、摄片张数、检查日期等相关信息。 专科制度 编码1-2-6CT室管理制度1、 CT是高度精密的大型设备，要求机房保持恒温(1826)，恒湿(3060)，温、湿度及电源不符合要求时应立即停机检修，并报告科主任。2、 机房内保持良好的清洁度，定时清洁地面及机器，工作人员及病人进入机房应换本室专用拖鞋或鞋套。机房

25、内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐。3、 医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。操作人员应获取相关资格证书，其他人员未经许可不得操作机器，发现机器异常情况应立即报告维修人员，并做好记录。4、 工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写扫描记录和值班工作日志。5、 非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入检查间，以免发生意外，陪同人员应穿防护铅衣以避免不必要的射线曝射。6、 CT室内应备齐急救药品和器械。 专科制度 编码1-2-7MRI室管理制度1、 MRI扫描仪为高度精密设备，机房应保持适当的温度(1824)，湿度(3060)和良好的清洁度。

26、应定期对机房、操作室及计算机室除尘。机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。2、 非本室工作人员不得进入机房，包括操作室和磁体间。凡须进入操作室和磁体间的人员必须穿工作服，并换拖鞋才能入内。3、 操作人员要熟悉机器的使用方法，严格执行操作规程，操作人员应获取相关资格证书，发现问题应及时通知维修人员，不得擅自拆卸机器。4、 每日认真填写工作日志，记录机器运转情况。机器出现故障时，应及时记录，并通知维修人员。5、 要保证供给MRI扫描仪的电源稳定，配备专门配电柜和稳压器，最好能使用不间断电源(UPS)，如遇停电，应立即关机，以防计算机损坏。6、 开机和关机应由专人负责，并应将机器运转情况记录在案

27、，夏季如遇空调机不能保持机房温度时，应及时停机。7、 每日在开机前应有专人负责检查记录液氦在机内的存贮量。如液氦量低达60，应停止使用，并采取消磁措施，以防失超。8、 扫描仪如发生失超，医技人员应迅速将病人撒离，打开一切排风装置，并立即通知维修人员以防止失超的进一步发展。9、 严格禁止携带金属物品进入磁场，以免伤人和损坏机器。如有较大金属物吸入磁场不能拔除时，不要试图自己拔除吸入物体，应立即通知维修人员。10、要保持机房内的整洁，每日工作结束时，应将磁带、记录本、凳椅放归原处，并做好第二天的准备工作。 专科制度 编码1-2-8借片制度1、 借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。2、

28、 急诊借片：根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，照片返还后再写报告。3、 平诊借片：借片需由借片医生持借阅卡到登记室借取；外借片须由借片人出具借条，留存借片人身份证复印件、押金及联系电话号码。 专科制度 编码1-2-9综合读片制度1、 设立专门的读片室。2、 每天早上科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。3、 值班医师准备读片内容，挑选前一天疑难、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。4、 读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。5、 定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室。6、 对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。7、 专人负责记录疑难病例讨论结果，定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。