上消化道出血(课件).pptx

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1、会计学1上消化道出血上消化道出血(课件课件)定 义n n部位：指屈氏（Treitz）韧带以上n n出血表现：呕血、黑便第1页/共57页屈氏韧带屈氏韧带第2页/共57页 病 因（一）上消化道疾病一）上消化道疾病1 1、食管病：溃疡、炎症、食管病：溃疡、炎症2 2、胃疾病：胃溃疡、胃疾病：胃溃疡3 3、十二指肠病：球溃、十二指肠病：球溃4 4、空肠病：吻合口溃疡、空肠病：吻合口溃疡第3页/共57页十二指肠球部溃疡第4页/共57页十二指肠球部溃疡伴出血第5页/共57页胃窦部溃疡伴血苔第6页/共57页十二指肠上角部溃疡第7页/共57页十二指肠球前壁溃疡伴血苔第8页/共57页胃窦后壁溃疡伴动脉出血第9页

2、/共57页（二）门脉高压症n n食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血n n胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血 第10页/共57页肝硬化食管静脉曲张第11页/共57页肝硬化胃底静脉曲张第12页/共57页（三）上消化道肿瘤 n n食管癌食管癌n n胃癌胃癌n n胆管癌胆管癌n n十二指肠壶腹癌十二指肠壶腹癌第13页/共57页（四）全身性疾病n n血液病血液病n n尿毒症尿毒症n n血管性疾病血管性疾病n n结缔组织病结缔组织病n n应激性溃疡应激性溃疡第14页/共57页上消化道出血病因上消化道出血病因我们把上述病因按发病率高低归纳如下：我们把上述病因按发病率高低归纳如下：n n1.1.消化性溃疡

3、消化性溃疡n n2.2.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n n3.3.急性胃粘膜损害（应激，酒精等）急性胃粘膜损害（应激，酒精等）n n4.4.胃癌，胃良性肿瘤，息肉等胃癌，胃良性肿瘤，息肉等n n5.5.急慢性胃炎，十二指肠炎急慢性胃炎，十二指肠炎n n6.6.食管病变，如食管炎，食管贲门粘膜撕裂症等食管病变，如食管炎，食管贲门粘膜撕裂症等n n7.7.肝胆胰病变肝胆胰病变 如胆管破裂至胆道出血，胰腺癌等如胆管破裂至胆道出血，胰腺癌等n n8.8.全身性疾病全身性疾病第15页/共57页临床表现临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功

4、能等全身情况也有关。第16页/共57页临床表现临床表现 (一一)贫血贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血后因有周围血管收缩与红甲床苍白等。急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细

5、胞压积的数值可无变化。不久，大量组织液细胞压积的数值可无变化。不久，大量组织液(包包括水分、电解质、蛋白质等括水分、电解质、蛋白质等)渗入血管内以补充失渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后内完成，平均出血后3232小时，血红蛋白可稀释到最小时，血红蛋白可稀释到最大程度。大程度。第17页/共57页临床表现临床表现(二)呕血，黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。

6、上消化道急性大量出血多数表现为呕血上消化道急性大量出血多数表现为呕血 小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，常提示上红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为

7、鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。第18页/共57页临床表现临床表现 (三三)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量液体淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。第19页/共57页临床表现临床表现(四四)氮质血症氮质血症 可分为可分为肠源性肠源性、肾性肾性和和肾前性肾

8、前性氮质血症氮质血症3 3种。种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾

9、小管坏死死(急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。损害，临床上可出现尿少或无尿。第20页/共57页临床表现临床表现(五五)发热发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。第21页/共57页实验室检查n n失血性贫血、白分可升高失血性贫血、白分可升高n n血肌酐、尿素氮可升高血肌酐、尿素氮可升高n n大便潜血阳性大便潜血阳性第22页/共57页五个诊断步骤 是

10、否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血第23页/共57页(一)消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注童鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。诊断诊断第24页/共57页 少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有急性周围循环囊竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂

11、、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于较早发现尚未排出的血便。有时尚需进行上消化道内镜的检查。第25页/共57页(二二)出血量的估计出血量的估计 临床上对出血量的精确估计比较困难，出血量达到约5ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50一70ml以上，可表现为黑粪，出血量达300500ml时，可表现为呕血。严重出血者可导致急性周围循环衰竭。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充，一般无症状。当出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。第26页

12、/共57页第27页/共57页临床表现与出血量的关系n n大便潜血（大便潜血（+）：出血量）：出血量5ml/5ml/天天n n柏油样便：柏油样便：60ml/60ml/天天n n呕血：胃内积血呕血：胃内积血250-300ml250-300mln n血红蛋白（血红蛋白（HbHb）与出血量的关系）与出血量的关系第28页/共57页(三三)出直是否停止的判断出直是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有腹鸣并亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压

13、仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。第29页/共57页(四)出血病因和部位诊断 1 1病史与体检病史与体检 2 2特殊诊断方法特殊诊断方法第30页/共57页2特殊诊断方法 (1)(1)内镜检查内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达的首选方法，其诊断正确率达8080一一9494，可解决，可解决9090以上消以上消化道出血的病因诊断。化道出血的病因诊断。(2)X(2)X线钡剂检查线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的

14、患者，：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。(3)(3)血管造影血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用道出血的诊断及治疗具有重要作用 (4)(4)放射性核素显像放射性核素显像：可起到初步的定位作用。：可起到初步的定位作用。(5)(5)剖腹探查剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠

15、方法，成功率达靠方法，成功率达8383100100。第31页/共57页治 疗（一）一般急救措施（一）一般急救措施 绝对卧床休息绝对卧床休息 镇静镇静 禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂 温凉流质或半流质温凉流质或半流质（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量第32页/共57页（三）止血措施n n 口服止血药治疗口服止血药治疗 凝血酶、去甲肾上腺素凝血酶、去甲肾上腺素n n 静脉止血药治疗静脉止血药治疗 止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、Vit K1Vit K1第33页/共57页（四）抑酸治疗n n H2受体拮抗剂 雷尼替丁、法莫替丁n n 泵离子拮抗剂 奥美拉唑第3

16、4页/共57页（五）降低门脉压力n n 垂体后叶素n n 生长抑素n n-受体阻滞剂第35页/共57页（六）三腔二囊管压迫止血n n适用：食管胃底静脉破裂出血适用：食管胃底静脉破裂出血n n胃囊压胃囊压 50mmHg50mmHg、食管囊压、食管囊压30-4030-40n n时间时间 72 h24 h 24 h 止血者止血者第36页/共57页（七）内镜下止血第37页/共57页内镜治疗方法的选择n n食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症n nDieulafoyDieulafoy病变病变n n消化性溃疡消化性溃疡n n胃底静脉曲张胃底静脉曲张n n食管静脉曲张食管静脉曲张n nOddiOddi括约肌

17、切开后并发出血括约肌切开后并发出血第38页/共57页（1 1）局部止血药物喷洒止血）局部止血药物喷洒止血 5%5%孟氏液孟氏液 凝血酶凝血酶 立止血立止血内镜治疗的方法第39页/共57页（2）局部止血方法1 1、血管钳钳夹法、血管钳钳夹法 2 2、电凝法、电凝法3 3、微波法、微波法 4 4、热凝头法、热凝头法5 5、激光法、激光法 6 6、套扎法、套扎法第40页/共57页胃镜下血管钳夹法第41页/共57页溃疡灶动脉出血第42页/共57页血管夹胃角溃疡血管夹出血治疗第43页/共57页血管夹止血治疗第44页/共57页（3）局部注射治疗n n硬化剂注射法硬化剂注射法n n酒精注射法酒精注射法n n

18、高渗盐水注射法高渗盐水注射法n n组织胶（组织胶（HistoacrylHistoacryl）第45页/共57页第46页/共57页十二指肠球部溃疡活动性出血第47页/共57页溃疡活动性出血硬化剂治疗第48页/共57页胃底静脉曲张破裂出血第49页/共57页胃底静脉破裂出血硬化剂治疗第50页/共57页肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗第51页/共57页（4）血管套扎止血法第52页/共57页食管曲张破裂静脉套扎出血第53页/共57页食管曲张破裂静脉套扎出血第54页/共57页（八）手术指征n n4040岁，伴动脉硬化者岁，伴动脉硬化者n n出血快，出现休克或反复出血者出血快，出现休克或反复出血者n n6-8 h 6-8 h 输血输血600 ml,BP600 ml,BP、P P低，低，或再次出血或再次出血n n住院期间发生出血住院期间发生出血n n出血后疼痛不缓解出血后疼痛不缓解n n可疑癌变可疑癌变第55页/共57页第56页/共57页