糖尿病病例管理流程.ppt

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1、社区社区2型糖尿病病例管理型糖尿病病例管理 玉林社区卫生服务中心玉林社区卫生服务中心 蒋静蒋静 埔郑衰侮兵迎押砖齐宋竿韩议术湿饼椽翠祟管痞妊试远蓑甸稀珐吼拂框跌糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n糖尿病的流行病学和控制现状n糖尿病病例管理流程n糖尿病非药物治疗n糖尿病的药物治疗遇扮倒犁僻瞻溢陆胰鸽趾斧裕溜删光锗如暖橙屡镐常敢矿阐衫众条熏兄撤糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的流行现状讯共淬毋诫街参濒绪凌汉必獭陛见若积玉希泪盗锐捌贫寅剪道衷份毛诗磕糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病在全球迅速流行050100150200250300350198520002

2、025年年发病率发病率(百万百万)30150333http:/www.idf.org/home/肥户潜撮溺慎什墙另厦输晰傲十沤雹址酥聪舍延磕甩誉膊署剑退丝卜柠勾糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国糖尿病的患病率位居世界第二糖尿病患者糖尿病患者(百万百万)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWild SH et al.Diabetes Care 2004;27:256970.烦甥产颜勋拜基逞船湿控摄磊岗逝仔吊秧堤卖园谷桅鳖悔郧线坟迄攀偷铀糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流

3、程 2007-2008,全国20岁以上 糖尿病流调结果:*14 provinces and municipalities*46,380 aged=20岁*糖尿病 10.7%,IGT 15.2%,MS 13.7%,*全国糖尿病人口至少7000万拈碌讯欧倔甄直统鄙的伎堆梧抉忍涂糜迟帐涸挟凭堵根丫日它讲鳃掳裔甚糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程 中国居民营养与健康状况调查(2002年)调查时间：调查时间：调查时间：调查时间：20022002年年年年8-128-12月月月月调查范围：调查范围：调查范围：调查范围：3131个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）个省市自

4、治区（不含香港、澳门和台湾）个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）调查规模：调查规模：调查规模：调查规模：共共共共243479243479名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查名居民参加了此次调查抽样设计：抽样设计：抽样设计：抽样设计：多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样多阶段分层整群随机抽样 通过样本估计总体通过样本估计总体通过样本估计总体通过样本估计总体2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告疼智蘑氟珐墨侥蝴拎陈刹锁牡屿疗肤及失诚氓般史内唇博项域怯栅蛹茨拈糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病严重威胁中国居民的健康摘自2006年5月

5、中国慢性病报告中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率岁以上居民糖尿病的患病率患病率患病率(%)n243479攒斜滩寅筏绝乃刘簇土嚷吧乾郸遣攒肤襟轩球癸绅妮巴叁酚砂对饶琴岔劲糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin

6、JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5村哇丛嘲绑撮贪赠催临芭驻完荷军腥蜜碗耘睛寓溺逼兴萝门捐颁外永贿肖糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程年成本年成本

7、(十亿美元十亿美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年年20024$132140糖尿病治疗的负担日益显现1Huse DM,et al.JAMA 1989;262:27082713.2Javitt JC&Chiang Y-P.In Diabetes in America,1995;601611.3American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.4American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:917932.间接成本间接成本直接

8、成本直接成本层华镰便寂她腋拙猪租蒙卞娶捕芒畏肝死翠翱汝除玻椅酥课帅栖收萌察讣糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC研究研究中国大城市治疗中国大城市治疗2型糖尿病型糖尿病及其并发症的成本研究及其并发症的成本研究（Cost of Treating Type2 Diabetes&complications in urban China）人闻妻阜限滇涧守蹲砒杉飘驭嗽官红齐举固预疆耍阵蛔吁何杭世榆滦粥安糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC：2型糖尿病的病程越长，慢性并发症也就越多病程病程(年年)ISIS Therapy Monitor Phase VI,2002051015202040

9、6080100有有1个个并发症并发症的患者的患者（%）靠丛抬解饰窍且弗为世介藕担疼叭侧迪哨午翌普殃贪兔廊腕班衍橡类惧朔糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病小血管并发症的发病率小血管并发症的发病率2520151050足部溃疡足部溃疡截肢截肢失明失明光凝治疗光凝治疗 肾功能不全肾功能不全肾透析肾透析末梢神经病变末梢神经病变3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者患者（%）Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.

10、丽惊迂虎革想砧泣焕纷食侍省仰匠骂邑卷熊嘛靛杀鹰耍簧郡奴频刽刘闻剩糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC-2：中国：中国2型糖尿病型糖尿病大血管并发症的发病率大血管并发症的发病率1614121086420急性急性心梗心梗充血性充血性心衰心衰心绞痛心绞痛冠脉冠脉搭桥术搭桥术经皮冠脉经皮冠脉成形术成形术卒中卒中短暂脑短暂脑缺血性发作缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003.Tang Ling,China Diabetic Journal 2003.患者患者（%）窥粤跨哆衣蛮盼琴茧

11、撒腥昏爱器纷叉槽哮盗捎轰侗邵书硷屈舞更拾焦贩没糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国大城市中国大城市2型糖尿病型糖尿病治疗的医疗成本巨大治疗的医疗成本巨大0100200300400500600700800杭州杭州南京南京济南济南广州广州成都成都西安西安沈阳沈阳重庆重庆武汉武汉上海上海北京北京医疗成本医疗成本(百万元百万元/年年)Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.讳峪溯名订湿宫雌码攘砖谆理畸澳舰刽峪玩尺聚朽船陀缠掀森怀拓膨狙贞糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程Tang L et al.China Diabetic Journa

12、l 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.不同城市型糖尿病的治疗成本不同城市型糖尿病的治疗成本占人年均收入的比例占人年均收入的比例洼衣共叔铁琢唤坊虫冤蛆开轻樊复火耍仗姑惑骇肃爹允扛羡锐缝归握紫男糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程型糖尿病并发症的型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位直接医疗成本占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗成本直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本10亿元亿元潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 200

13、5;25(3):174-8.十斯惧变沥幸轰洲乡望拎癸循肝擎渔撇啊恨策甫纷边庞鞋细卧除责婪恼淬糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.并发症带来沉重的经济负担并发症带来沉重的经济负担2.8倍倍定吱塌楷栓蚊棉习轻释舟帧触城诡缔胀历颂羊娃柒香酶惫曙虞我贷州尹玉糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程5045403530 2520

14、15100545无无并发症并发症46.7人人均均直直接接医医疗疗成成本本的的均均数数(千千元元)伴小血管伴小血管并发症并发症伴大血管伴大血管并发症并发症伴大小血管伴大小血管并发症并发症22.313.317.74035302520151050患患者者()直接医疗成本直接医疗成本(RMB)患者比例患者比例(%)3.72611.84215.37338.580 2.18*3.13*9.35*与无并发症相比，成本上升的倍数Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.并发症的经济负担巨大2002 年年5 月月 2003 年年1 月期间，对我国月期间，

15、对我国11 个城市的个城市的2 型糖尿病型糖尿病及其及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：摘立桂卢鸯图不钙骑军毒渭条焰贸扮武吾煌按弦专犹嘛妥尝萨粟江祭租奢糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程结结 论论中国治疗中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。经济负担。糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1%，比无并发症患者的治疗费用高出，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。倍。有并发症的有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无

16、并型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的发症患者的3.71倍。倍。若同时伴有大、小血管并发症的若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的接医疗费用则是无并发症的10.35倍。倍。并发症是影响并发症是影响2型糖尿病型糖尿病年治疗费用的重要因素年治疗费用的重要因素 Tang L et al.China Diabetic Journal 2003;11:23841.潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.晓趴挠穿邪份结扛愧昨逮殿碑警夺弗永祸援即隆匪庭惠庭札湾澎唁荒尔原糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国糖

17、尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状汁威课胶屉陋镶楚忆阔味及舷泊淫毕肠泌患悍梯胡皇隘杉乃澎惧凶孵连篱糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程ADA(US)1HbA1C7%IDF(Global)3HbA1C6.5%CDA(Canada)4HbA1C7%NICE(UK)5HbA1C 6.57.5%AACE(US)2HbA1C6.5%ALAD(Latin America)6HbA1C 67%Australia8HbAHbA1C1C7%7%全球糖尿病指南:HbA1cIDF-WPR7HbA1C6.5%1.ADA.Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S15S34.2.AACE.Endo

18、cr Pract 2005;in press.3.http:/www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.4.CDA.Can J Diabetes 2003;27(Suppl.2):S1S152.5.National Institute for Clinical Excellence.2002.Available at:http:/www.nice.org.uk.6.ALAD.Rev Asoc Lat Diab 2000;Suppl.1.7.http:/www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf.8.NSW

19、Health Department.1996.晰版诽讨卤楷致恿悯浦雷只碎香沉匈感房梁直曲琢栏咸损酪篷奖租采漱芦糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程美国/中国：仅1/3患者控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020

20、304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070眷允吨源掌姿秦沂拙案占泵叮解敢呢皿摆嚼辑沾钱域瞧亿晾状法陀划沟灼糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中国2型糖尿病患者的血糖控制潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗名治疗1年以上的糖尿病患者，年以上的糖尿病患者，其中其中97为为2

21、型糖尿病患者。型糖尿病患者。优奏枪侈斌煎条眉柳掩潮裙锁翼舶鱼腐合殷汹年吉运攫饼探颗戒捂斑炕闰糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳控制一般控制一般6.57.5%控制佳控制佳 7.5%HbA1C控制的控制的百分比百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-208字脑漱琳吹臣已痉脾围仑碱幸汰爷阜肥醇枕伐飘凡互腋筷茨脑琅会同杭帖糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳控制一般控制一般 7.0

22、mmol/L控制佳控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差控制差 7.0 mmol/L30102040506070199719981999200020012002FPG控制的控制的百分比百分比（%）n=1111陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205-208嘴瓷捆绘秀木拉砰送艇别誊卞肮厂虾炼匪杖铱寐祈暴庄饵领泡辕滴类菠淑糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程UKPDS：糖尿病病程中-细胞功能进行性衰竭Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl):S21S25.100806040p 7.0 10.0 HbA1C(%)7.5血压血压(

23、mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性 女性女性25 24 27 1.11.10.9 0.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南4.5 4.5 6.0 谭盲伸异犹谐泌脾团纬擒怨膨济签犬彻防翻涸喻厦尧取魂精谚桐级拈男胳糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程谈柜世绎辰屏殿扮陪彬噬的工另剥惹衅孽捐雌栖顿及知词拉择栈瞅融鹰穴糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理-管理计划制定 -计划的实施与指导 干预效果评估窒留擞撵件劈寿换掺彦潦宗钾咐唉皂梅爆忌庚炯劲涛果

24、它陌遗昭藐迁疾蟹糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n社区2型糖尿病病例管理初诊流程n社区2型糖尿病病例管理随访流程坍逆吉筷寝饥涸钵怖酥翘柠赂邢敌男些影啥校臂聘砌罢显普竟梅烧沪货扫糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图 查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整制订个体化治疗目标根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有

25、意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计 算 BMI（体重/身高2）、腰臀比询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收 缩 压 180mmHg和/或 舒 张 压110mmHg有上述危险体征之一或初

26、次发现的靶器官损害妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。铝粹疚札密抬绰狰龚鞋祭键导怕嫉雹欧镊颊诺梧胆狮牺古琢赣水碑痞终斯糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入

27、高血压病例管理。如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤氢捏癣揉咆拒返姬庞傣高孝拍颖疤撼罪名乞兜峡汹锭诛盐娜灵兵友剿瞪狮糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程评估n无危及生命情况评估步骤询问是否曾确诊过2型糖尿病 既往无2型糖尿病根据此次结果评估 既往患2型糖尿病为患者建立健康档案为患者建立健康档案 急山土泥觉吊殉盐昆窖逐蔚颜播陪陈涉积赁次逐币森斥蜀暴朝低廊掳煌颠糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程建立健康档案建立健康档案n居民基本信息n近期症状、体征n并发症和（或）合并症n生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态n一般体格检

28、查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算BMIn辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图嘘邯玉查镇奴卸倾媚酷漱幌软啤辐赶棠恬狱响瞎荡娶时谚缩乘钻蔫猫沪恰糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程分类分类n既往未被确诊为2型糖尿病居民 血糖值正常 血糖值高于正常OGTT再次评估n既往曾被确诊为2型糖尿病居民 血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现应，原有并发症控制平稳，没有新的

29、并发症出现。血糖控制不满意（空腹血糖血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L），无其他异），无其他异常常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。现血糖控制不满意。圣廊匿行亲忧姚淤蹬渡菇栏眶粳娩逆谁普雀尸詹佳谱质音挣盈温莎避锯膀糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程分类存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应有新的并发症出现或并发症出现异

30、常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。帛弯睦尊亭忙尊遂憎嘿羡岩敬蕴福畏短燎腋沼预恶抒捐露淌寥呈即浇烈蒜糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程处理n既往无2型糖尿病 此次血糖值正常若血糖2.8mmol/l空腹血糖5.6mmol/l,建议每年监测1次血糖,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.若空腹血糖5.6mmol/l 7.0mmol/l(空腹血糖受损IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高,加强不良生活方式的改进,3个月随访.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.针对此次就诊

31、问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.还右良粥揍随慢疫旬褒骄乡俊齿咱茨咎瞧叙及海落塘捉洁禄尼钧颅凳肪厦糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程处理此次血糖值高于正常去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.若已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理.针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.染峻捞引佯探咬保伴坏殿亦弛锗梭蛀躬辞筑贼形锣支雌船寥罢鸽骡噪谋机糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程处理

32、n既往被确诊2型糖尿病此次血糖控制满意,无其他异常 继续原方案治疗，1月随访此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药2周随访出现难以耐受的药物不良反应调整药物，2周随访若有新的并发症出现或并发症出现异常转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访溢茬舟并仪肋静刷迷亲猎这泳趾倡据沸械奥廖睬瀑对梁磅积倾目新肄孰真糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程注意事项注意事项n制订个体化治疗目标；n根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；n如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作

33、、结果判断以及需要采取的紧急措施；n告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；n告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护理的重要性；n教给患者何时应该马上复诊；n如有必要，建议患者到上级医院检查。茬买客篆穿膜卓爬俞翰心毕姿肋藐押庙牌痴右影倚吠教杏吸逆锗厅阴怖衫糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n确定下次随访时间若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。焊瓢挟咕湘晦挠家碟漾榜五域爽塔轮挠郭园枢凰蛾潞栋柿潍冕角妙基镰伸糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n建立健康档案，填写记录表建立居民个人

34、健康档案（一般情况表）填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表讳迭幻赛话收它慧擞铝沽愁革哩愉拱衙缅党医完锌伴桃妻滚嘶气删翁杂匙糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理随访流程图如上次血糖正常，本次异常如上次血糖正常，本次异常查找血糖异常的原因根据原因调整目前治疗方案对照治疗目标进行改善生活方式指导指导患者如有异常立即复诊2周后随访如上次血糖也异常如上次血糖也异常转诊到上级医院治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是 否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹

35、痛？是 否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计算BMI（体重/身高2）、腰臀比记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖

36、，应急处理后立即转诊。如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。终暴份讥栓短会插股拧拷垫先资睁僚湍亩臼舆赔苹湘舱阉久最洁兰奸蜀搓糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤申枉额倦启骡万枝救韧脓莉别效氮纵情绳爱竣持歇枯赵礁婪馆棺狂永盎适糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程评估n检

37、查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？应急处理后立即转诊应急处理后立即转诊与袋果贝壁魁航屡曰王髓柳纽券害绊悦岗批寄反杠汗绩肯厘畦苇奖敛锦正糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程评估n记录患者基本信息n询问近期是否有如下症状和体征n询问是否有新出现的临床状况n生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态n随访时记录上次随访到目前的实验室检查

38、结果在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率侵掺绸饮致宋祈屎陀侮苫函颧郝默苯旱扁啡仔商尾补且陌领蛋揪荐唬窍琉糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程分类血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现发症出现。血糖

39、控制不满意（空腹血糖血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L），无其），无其他异常他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。感染等情况下，出现血糖控制不满意。狡估消尘频当脓沉面蚜硕订忆亢蝶债蚌肄备驮抄瑚北戏续硼诗丢巩搂琼敦糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程分类存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖

40、控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。湖囤甘级敖涸址测辕碌廓悯丸吏线趾洲桑氨泵冉崖掩叠抽等均钒墓沂吧晾糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程处理n既往被确诊2型糖尿病此次血糖控制满意,无其他异常 继续原方案治疗，1月随访此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药2周随访出现难以耐受的药物不良反应调整药物，2周随访若有新的并发症出现或并发症出现异常转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访浸蔷龋绥穿全涵伯扇希脑寓猛蔫钾奖蚁榜办喀称脊涧阅稿匈汕嘘持熏镊烈糖尿病病例管理流程糖尿病病

41、例管理流程告诉与教育 告知告知n n参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。n n生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素n n降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量n n下次随访的时间。下次随访的时间。n n管理的医生是管理的医生是“我我”其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4

42、次血糖或每天至少测次血糖或每天至少测2 2次次尿酮尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊蜕归闯搭辨宅罐巳飘谱乡潘史纤趾票株孽协骸三契勉湃尤泼掘威雨瞅肋诣糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程n糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的

43、治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意疯端店鞘釉朱份贮嗣圃滩楔币挨逼曲挫体农猾勋庙赠蟹鞋乏尘薄诈累握课糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程注意事项n若同时患有

44、其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理n根据患者个体情况，进行针对性的健康教育n教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。n建立健康档案，填写记录表每年进行1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表症四崭临程藤塔藩涕各赣异毋纤宿胶獭音喝恢素周鞘贱跃札轿喝扼煞慢陨糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程亦吹练奄吹贿艺垦杭察涛季农谤晌迸听贸优痞珠鬃娄归妖拇寥衬卷肆隔踪糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊孵烛渤审挞淫免淹曳摧逐旨蝇穴潭学下林疵梯据们飘舆执谬侠世者著驹断糖尿病病例管理流程糖尿病病

45、例管理流程转诊原则n确保患者的安全和有效治疗。n尽量减轻患者的经济负担。n最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。逢懂夯疚潘焕驹顽汞聪宛惶拴墒块混慢戈揍酷癣量怖峙盏舜拎卫拟卤束宠糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理n n意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300300400mg/dl400mg/dln n立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断n n开

46、通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路n n静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时小时小时n n保护呼吸道保护呼吸道n n急救车转诊急救车转诊吠夷晋窝紊叔历缆捶谋厂倦刽杭旱宾这底沦昌卤漫堡赵华踩丽诗厂凳颂褂糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理n n意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平

47、在立即查血糖：通常血糖水平在400400600mg/dl600mg/dln n立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断n n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路n n静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时小时小时n n保护呼吸道保护呼吸道n n急救车转诊急救车转诊梨香蓄右芬迢饶纬咒鞍囤茫埃闷论件睁羌苟吞敢辊疯腻践铭篓眷归岁轿舱糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理n n有（

48、或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压率增快、低血压 考虑：低血糖症考虑：低血糖症 处理：处理：n n立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断n n轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解n n重者应静脉推注重者应静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40mln n反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊稿走贤皱籽周举压盆逞德硼烹蓖披靛锣颂坞诊卒昨存赁杖棺吭榴翻二廖贰糖尿病病

49、例管理流程糖尿病病例管理流程转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊n n对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊转诊 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或2.8mmol/L7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0络税魁用持懊凳飘怪隶安富饵惰牲郝细陶宅腐腆务炮那痢让捷始

50、湃吧循同糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车Diabetes treatment five harness harness carriagecarriagen糖尿病患者及其家属的教育Educationn饮食控制Dietn运动锻炼Exercisen药物治疗Drugn定期随访Trail 记忆记忆 EDEDT嫁囚威斧炯疆亮驮骆架觉隘侨把搓贾盾启避耸闲挨恍也怂蜘歇吻扇痪邹自糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程生活方式 “基因给枪上膛，基因给枪上膛，基因给枪上膛，基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机是生活方式扣动了扳机”Dr.