医保基金使用管理自查报告医保自查报告.docx

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1、 医保基金使用管理自查报告医保自查报告 更新时间：2023-10-29 来源：自查报告 投诉建议 廉政自查自纠报告 廉政自查自纠报告 2023-01-30 政府选购工作自查报告三篇 2023-01-15 2023年党的政治建立状况自查报告 2023-01-14 纸质档案安全自查报告 2023-01-14 科室党风廉政建立自查报告三篇 2023-01-14 【-自查报告】 医保指社会医疗保险。互信今日为大家细心预备了医保基金使用治理自查报告医保自查报告，盼望对大家有所帮忙!医保基金使用治理自查报告医保自查报告 我院依据大卫计202312号大邑县卫生局关于进一步加强医保基金使用治理的通知文件精神，

2、马上成立了自查小组对我院根本医疗保险工作进展自查： 一、领导重视，明确职责 1、经医院院务会争论通过成立根本医疗保险领导小组：组长：揭正富（院长）副组长：何金坤潘俊岚 成员：钟昌启牟秀珍李院书杨海波 2、领导及成员职责： 揭正富负责监视全面根本医疗保险工作 钟昌启负责医疗价格核对，负责帮助检查费用核对、病员结算，单据初审； 何金坤；负责医疗价格核对、监视，负责帮助检查费用核对、病员结算，单据初审，统计；结算终审、汇总上报； 李院书负责统筹资金划拨、登记； 潘俊岚负责把握出入院指征，合理检查，合理用药，合理治疗，病案掌握；负责病历、处方等病案治理； 牟秀珍负责治理医生医嘱执行，医疗费用核对；杨海

3、波负责药品医保对码、药品价格、药品费用核对； 二、加强治理，详细落实 1严格根据我院与社保局签定的成都市医疗保险定点医疗机构效劳协议书的要求执行，合理、合法、标准地进展医疗效劳； 2严格根据文件规定，强调我院根本医疗工件：严禁将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征的应予出院的参保人员连续滞留住院；按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；严禁记费科室虚记费用、串换药品或者诊疗工程、伪造证明或者凭据等手段骗取根本医疗基金；严格根据根本医疗保险规定支付范围支付，严禁将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入根本医疗保险支付范围； 3制定和优化住院效劳治理： 1

4、）、制定完善根本医疗保险内掌握度，设置就医流程图，设施完整，便利参保人员就医； 2）、严格实行根本药物制度、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单； 3）、对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗工程事先都征求参保人员同意并签字确认；4）、准时结算住院费用； 5)、严格执行药品、物价监视部门相关政策法规；6）、分类标准存放住院病人病历、处方，做到有据可查； 三、政策宣传、制度保障 1、医疗保险政策宣传、公示： 本院定期积极组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定； 公示四川省根本药物中标名目， 悬挂“定点医疗机构”标牌、设立导医询问台、对外设置宣传栏，加强宣传根本医疗

5、保险政策和开展公示制度、补偿状况等相关工作，公开监视电话：88221000承受社会监视； 2、惩处措施： 将执行根本医疗保险工作制度的状况纳入科室和个人绩效考核内容，并与年度考核和绩效安排挂钩； 不得弄虚作假，不得谋取个人私利，如给医院造成损失和严峻后果者，一经查实责任后果自负。 四、存在问题及处理： 针对在检查中存在的问题，处理如下： 1、局部住院病人在输完液后，虽经医务人员劝告及签离院责任告之书后，病员坚持回家休息。我们将加强医保政策宣传； 2、医疗保险政策熟悉缺乏，未分清门诊和住院限制用药，疾病诊断不标准； 有时因系统故障、工作繁忙或自身疏忽，造成费用发生时间和实际不相符合，对自费药品及

6、诊疗工程未准时要求病人或家属签字； 3、局部病人无床头卡，局部病人的医疗没有下医嘱，参保与非参保病人病历、处方没有分开治理。我院将加强标准医疗文书的书写、对病历、处方实行专人治理，标准分类存放，逐步实行计算机治理； 这些问题说明我院对医保工作责任心不强、法律意识不强、专业水平不强。我们将加强对医疗人员的业务学习和培训，力争在今后的工作中把这些问题改正。 由于根本医疗工作是一项为哪一项党和政府惠及千家万户的民生工程，工作要求细致、政策性强的工作，这就要我们医保基金治理人员和全体医务人员在提高自身业务素养的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，常常沟通，使我院的医疗工作做得更好。 医保基金使用治

7、理自查报告医保自查报告 一、医保工作组织治理 有健全的医保治理组织。有一名业务院长分管医保工作，有特地的医保效劳机构，医院设有一名特地的医保联络员。 制作了标准的患者就医流程图，以便利广阔患者清晰便捷的进展就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广阔患者明白自己的就医流程。 建立和完善了医保病人、医保网络治理等制度，并依据考核治理细则定期考核。 设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2023余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保效劳信息。设有意见箱及投诉询问电话。科室及医保部门准时仔细解答医保工作中病人及家属提出的问题，准时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗工程价格，

8、准时公布药品及医疗效劳调价信息。组织全院特地的医保学问培训2次，有记录、有考试。 二、门诊就医治理 门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发觉予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，帮助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。 特别检查、特别治疗执行相关规定，填写特别检查。特别治疗申请单，经主管院长和医保科审批前方可施行。 三、住院治理 接诊医生严格把握住院指征，协作住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和承受医保局抽查。仔细甄别出外伤、工伤

9、等医保不予支付人员3人，按有关规定赐予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有屡次犯规行为者进展严厉处理，直至停顿处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对到达出院条件的病人准时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案前方可转院。 CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特别检查、特别治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗工程的自费费用，经审批

10、后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最终核实、登记盖章程序。 四、药品治理及合理收费 根据2023年新出台的内蒙古根本医疗保险药品名目，准时更新了药品信息，补充了局部调整的医疗效劳收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，根本满意根本医疗保险用药需求。 有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。 严格按协议规定存放处方及病历，病历准时归档保存，门诊处方根据医保要求妥当保管。 对到达出院条件的病人准时办理出院手续，杜绝未到达出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。 住院病历甲级率97%以上。 五、门诊慢性病治理 今年为38名慢性病

11、申请者进展了体检，严格根据慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗工程，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。准时书写慢性病处方及治疗记录，用药精确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。 六、财务及计算机治理 按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发觉病毒感染及错帐、乱帐状况的发生，诊疗工程数据库准时维护、对比。医保科与药剂科、财务科、医务科协作对3个名目库的信息进展准时维护和修正，为临床精确使用药品、诊疗工程奠定根底。医保收费

12、单独账目治理，账目清楚。 计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输精确、准时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统治理到位，没有数据丧失，造成损失状况的发生。 七、基金治理 严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条名目入套取医疗保险基金行为。 医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核有用药是否标准；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实

13、报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。 八、工作中的缺乏 1、帮助检查单、治疗单、住院病历没有照实填具医保证号； 2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院2022年医疗保险工作自查，缺乏之处请医保局领导批判指正。今后我院还会依据实际状况进展不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下根底。 医保基金使用治理自查报告医保自查报告 首先真诚的感谢贵中心能够给于我公司医疗保险定点零售药店的资格，为我公司更好的效劳于山城人民的安康供应了极大的便利。自医保刷卡效劳开通以来，我公司积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为

14、广阔参保人员供应优质高效的刷卡效劳，依据关于对我市根本医疗保险“两定”机构进展考核的通知的相关精神，我公司结合本店实际状况，对我公司20xx年医疗保险刷卡效劳的各个工程作了全面检查，现汇报如下： 一、为更好的效劳于参保人员，我公司配备3名药学专业技术人员，其中执业药师1名，从业药师2名。全天候为顾客供应精确的用药询问效劳。 二、以我公司配送中心为支撑，经营中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等五类约4000余种药品，根本医疗保险药品备药率达90%以上，以确保满意广阔参保人员的购置需求。并且严格根据GSP的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进展有效质量掌握，完善流程治理，健全各项表格

15、记录。杜绝不合格药品销售给顾客，在我公司的有效治理下，无一例假劣药大事发生。 三、严格遵照国家处方药和非处方药分类治理的有关条例，处方药和非处方药分柜陈设、销售，贴有明显的区分标识。加强根本医疗保险用药治理，对根本医疗保险用药和非根本医疗保险用药进展分类标示，根本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样，在账目上独立核算，做到医保账目准时、精确报送。 四、能够根据我区、市关于医保定点零售治理政策的规定从事日常刷卡效劳工作，依据贵局关于市级医疗保险定点零售药店经营非药品有关问题的通知我公司积极对本店全部非药品进展分类排查，对不符合通知文件精神的非药品全部下架停顿销售。为加强医保刷卡

16、监视，设有医保刷卡意见箱，准时收集顾客意见。针对新公布的国家根本药品名目，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。 五、建立和完善医保刷卡效劳治理制度，落实责任，确保为广阔参保人员供应优质、便利的刷卡效劳。 六、能够根据规定进展网络治理和费用结算。 在今后，我公司将进一步强化本店员工的有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行根本医疗保险各项政策规定，加强内部治理，为建立我市医疗保险定点零售药店医保险刷卡诚信效劳、公正竞争的有序环境起榜样带头作用，切实为广阔参保人员供应高效优质的医保刷卡效劳。 热忱欢送贵局工作人员来我公司检查指导工作。 【医保基金使用治理自查报告医保自查报告】