铁岭市城镇居民基本医疗保险办法.docx

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1、 铁岭市城镇居民基本医疗保险办法_物业经理人 第70号 二00八年六月十七日 第一章 总则 第一条 为保障城镇非从业居民的根本医疗需求,建立掩盖城镇全体居民的社会医疗保障体系,依据国务院关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指导意见和辽宁省人民政府关于建立城镇居民根本医疗保险制度的意见,结合我市实际,制定本方法。 其次条 本方法所称城镇居民根本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合,对城镇居民住院和门诊特别疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。 第三条 居民医保应坚持以下原则:低水平起步,筹资水平、保障标准与各方承受力量相适应;重点保障城镇居民大病医疗需求;

2、以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅,对困难群体重点补助;政府组织,政策引导,参保自愿,逐步推动;以收定支,收支平衡,略有结余;统筹协调,各类医疗保障制度之间根本政策和治理措施相连接。 第四条 本方法适用于我市行政区域内,不在城镇职工根本医疗保险制-度掩盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策,县(市)区统筹,属地治理。银州区、铁岭经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。 第五条 劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门,负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构详细负责业务经办和日常治理等工作;财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项治理经办经费,建立

3、基金财政专户,对基金使用状况进展监视治理;卫生部门负责医疗效劳监管,标准医疗效劳行为;民政部门负责低保对象身份认定及帮助组织参保工作;教育部门负责组织各类学校学生参与医疗保险;残联负责重度残疾人身份认定及帮助组织参保工作;公安部门负责参保人员的户籍认定工作,准时供应相关的根底数据。 第六条 居民医保医疗效劳实行定点治理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监视治理,确保基金合理使用。 其次章 参保范围及申报程序 第七条 凡我市行政区域内具有非农业户口的以下人员,均可依据本方法参与居民医保: (一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、一般高中、初中、小学在校学生; (二 )学龄前儿童及未满

4、1 8周岁的非在校城镇居民; (三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民; (四)非城镇职工根本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。 第八条 在异地享有养老金或退休金待遇,户籍迁入我市的人员,不在本方法参保范围。 第九条 居民以社区为参保单位,由社区统一到医疗保险经办机构办理参保;学生以学校为单位,统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人,自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。 经医疗保险经办机构复核后,由所在统筹地区医疗保险经办机构发给医疗保险卡,参保人持医疗保险卡到统筹地区指定代理银行所属储蓄所核定缴费。 第十条 居民参与医疗保险应供

5、应户口簿、身份证,低保对象、重度残疾人需同时供应低保证、残疾证等相关证件,到户籍所在社区办理申报手续。 第十一条 居民在参与医保同时,必需参与城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构托付商业保险公司承办。个人缴费标准为:学生缴费20元;其他人员缴费40元。 第三章 基金筹集 第十二条 居民医保以个人缴费为主,政府适当补助。其缴费和补助标准为: (一)学龄前儿童、在校学生及未满1 8周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元,个人缴纳40元,政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元,政府补助60元。 (二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年

6、缴费标准280元,个人缴纳240元,政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元,政府补助180元。 (三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元,个人缴纳180元,政府补助100元,其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元,政府补助200元。 第十三条 有条件的用人单位对其职工供给的直系亲属可赐予补助。 第十四条 城镇居民医保费实行年度预收制,由医疗保险经办机构负责征缴,每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。 第十五条 居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的,不再享受居民医保待遇,其缴纳费用不予退还。 第十六

7、条 居民参保后,出国定居、户籍迁移、死亡等,其医疗保险关系自行终止,所缴费用不予退还。 第十七条 居民医保缴费标准和政府补助标准,依据我市经济进展和社会保险水平及基金收支状况适时调整,由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。 第四章 根本医疗保险待遇 第十八条 居民住院和特别疾病门诊治疗,执行国家和省制定的城镇职工根本医疗保险药品名目、诊疗工程和医疗效劳设施范围,儿童用药药品名目和诊疗工程,所发生医疗费用,从统筹基金中按规定的比例支付。 第十九条 居民住院和特别疾病门诊医疗费用,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上最高支付限额以下的,由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民

8、首次住院起付标准为:一级医院(含社区卫生效劳中心)100元,二级医院300元,三级医院500元。年度内其次次及以后住院统筹基金起付标准下降20%。 年度内统筹基金最高支付限额为3万元。 其次十条 居民年度内符合规定的住,院医疗费用,统筹基金支付比例标准为:社区卫生效劳中心60%,一级医院55%,二级医院50%,三级医院45%。 重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动力量、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用,统筹基金支付80%,其个人负担局部的医疗费,通过社会医疗救助解决。 其次十一条 居民患以下疾病 门诊医疗费用,纳入医保统筹基金支付范围,统筹基金支付55%。年度内屡次治疗者,

9、每年度只需交一次起付标准。 (一)各种恶性肿瘤放、化疗; (二)尿毒症透析治疗; (三)器官组织移植抗排异治疗 其次十二条 居民因病确需转外住院治疗者,须经当地最高等级医院批准,报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准:省会城市为800元;转往京、津、沪为1500元。起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45%。 其次十三条 居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的,统筹基金支付增加2%;连续缴费满6年以上(含6年)的,统筹基金支付增加5%。 其次十四条 居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用,通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。 其次十五条

10、居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不连续的,视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院,统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。 其次十六条 居民医保待遇起始时间:在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月3 1日;其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。 居民医保,在2023年10月3 1日前参保缴费的,次月起享受医保待遇;在2023年10月3 1日之后一年内参保缴费的,设立医保待遇等待期为3个月,一年后参保缴费的,设立医保待遇等待期为6个月。 其次十七条 居民中断缴费的,停顿享受医保待遇,中断

11、缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付,再次缴费的将按重新参保享受医保待遇,并设立医保待遇等待期6个月。 其次十八条 居民有以下情形之一的,医疗保险统筹基金不 (一)在非定点医疗机构治疗的; (二)探亲度假、旅游非突发性疾病; (三)在国外或港、澳、台地区治疗的; (四) 自伤、自残、自杀的(精神病人除外); (五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违反社会治安治理行为所致伤病的; (六)交通事故、意外损害、医疗事故等由其他方担当医疗费用赔偿责任的; (七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进展治疗的; (八)国家和省、市城镇居民根本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。 第五章 医疗费用结算 其

12、次十九条 居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的,由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时,统筹基金起付标准以下和个人自付局部的医疗费用,由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用,医疗保险经办机构审核后,由财政专户拨付。 第三十条 居民转外住院治疗期间,其医疗费用先由本人垫付,待治疗后凭转外手续,持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。 第三十一条 居民在住院治疗时,经定点医疗机构确认治疗终结成立,仍不出院的,自住院治疗终结之日起,统筹基金不予支付所发生的一切费用。 第三十二条 医疗保险经办机

13、构与定点医疗机构结算医疗费用时,先拨付统筹基金范围的90%,其余lO%留作医疗效劳质量保证金。保证金依据年终考核结果在次年3月31日前结算。 第六章 医疗效劳治理 第三十三条 居民医保医疗效劳实行定点医疗机构治理,在定点医疗机构就医时,须持铁岭市城镇居民根本医疗保险证和城镇居民医疗保险IC卡,否则不享受医保待遇。 第三十四条 城镇职工根本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。 第三十五条 定点医疗机构在接诊时(来自:),应仔细查验参保人员的有效证件,发觉有仿造、冒用或者涂改的,应予以拘留,并准时报医疗保险经办机构处理。 第三十六条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗效

14、劳协议,明确各自的职责、权利和义务,加强对居民医保医疗效劳质量的考核监视治理。 第三十七条 居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、 合理治疗、合理收费“的原则,建立健全内部治理制度。 第七章 医疗保险基金治理 第三十八条 居民医保基金的来源: (一)家庭(个人)缴纳的根本医疗保险费; (二)各级政府投入的居民医保补助资金; (三)医保基金的利息和增值收入。 第三十九条 居民医保基金纳入社会保险基金财政专户治理,实行独立核算、专款专用,不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和治理工作,建立健全财务会计制度和内部审计制度,并承受财政、审计部门的监视。 居民医保基金及利息收入

15、免征税费。 第四十条 对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取医保基金的,依法赐予行政惩罚,构成犯罪的依法追究刑事责任。 第四十一条 居民有权对居民医保工作进展监视,有权查询医保费的缴纳和享受医保待遇等状况,有权对定点医疗机构和参保人的违法、违规行为进展举报,劳动保障、监察部门接到举报后应准时调查取证,并按有关规定处理。 第八章 附则 第四十二条 因重大疫情、灾情及突发大事发生的居民医疗费用,由负责统筹的城镇居民医疗保险经办机构同级人民政府解决。 第四十三条 城镇居民医疗保险卡使用、就医治理、住院医疗费用结算、转诊转院等,按城镇职工根本医疗保险相关规定执行。 第四十四条 本方法由铁岭市劳动和社会保障局负责解释。 第四十五条 本方法自2023年8月1日起施行。/P