4.空白。新版食品生产许可申请书.docx

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1、 3 附件 1食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 4 0 声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 0 一、申请人基本情况一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住 所生产地址联 系 人联系电话传 真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写） 1 备 注 2 二、食品安全管理及专业技术人员二、食品安全管理及专业技术人员

2、序号姓名身份证号职务文化程度、专 业 3 三、产品信息表三、产品信息表序 号食品、食品 添加剂类别类别 编号类别名称品种明细 4 注：具体填写参照食品分类目录。 5 四、食品生产加工场所信息表四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地 6 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 7 食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申 请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。 8 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量01见附页表检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量 9 10 食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5不合格品管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度 11 食品生产主要设备、设施清单（附页表）设备、设施序号名称规格/型号数量 12