多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用.ppt

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1、院感科2019年2月提纲多重耐药菌预防与控制多重耐药菌的流行病学和危害多重耐药菌的定义和判定标准（掌握）多重耐药菌是如何产生的？日常工作中预控多重耐药菌感染多重（掌握）抗菌药物的合理使用欢迎光临 Welcome形势严峻：“老牌”耐药菌居高不下新威胁：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率剧增2016CHINET报告危 害高耐药率：极易产生泛耐药菌，即对所有抗菌药物均耐药。如CRAB多除头孢哌酮/舒巴坦外的所有药物耐药，几乎无 药可用高致病性：常引起严重的、难治性感染显著延长患者住院日：如某院CRAB感染/定植为：40.37天，MRSA感染/定植为：54.95天，全院平均10.58天显著增加患者的死亡

2、率：研究显示CRAB引起的血流感染 28天生存率为66.17%，而敏感的鲍曼不动杆菌28天生存 率为96.95%（中国感染控制杂志,2015,14(10):668-671）CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌北京XX医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病 员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗 纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治 疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超 级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机 体抵抗力弱

3、，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委 员会调解完毕今天不采取行动，明天就无药可用多耐防控不仅仅感控的问题 需要多部门联合推动什么是多重耐药菌？定义是什么？多重耐药MDR：对三类或三 类以上抗菌药物耐药（掌握）泛耐药XDR：对除了12类抗 菌药物之外的所有其他抗菌药 物种类均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药 物种类均耐药多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.非多重 耐药菌多重耐 药菌泛耐药全耐药一些疑问1什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类如何定义为对一

4、类抗菌药物耐药？对一类抗菌药物中任何一种抗菌药物耐药定义为对该 类抗菌药物耐药参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义Clinical Microbiology and Infection.DOI:一些疑问2耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药包括中介中介是指处于耐药和敏感之间的状态，某些菌 株可以通过提高剂量（如-内酰胺类药物）被 抑制，或在药物生理性浓集的部位（如尿液）被抑制常见的多重耐药菌有哪些？如何判断？多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）常见多重耐药菌判断标准及常见病原体耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对苯唑西林耐药或头孢

5、西丁诱导实验阳性耐万古霉素肠球菌（VRE）对万古霉素耐药，常见的是耐万古霉素的 粪肠球菌和屎肠球菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌（CRE）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培南耐药，或产碳青霉烯酶。常见病原体 为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉 烯的大肠埃希菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不 动杆菌（CR-AB）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培南耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞 菌（MDR/PDR-PA)抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环

6、类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星李春辉等.中国感染控制杂志.2014；3(1):62-64报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果国家医院感染质量管理与控制中心细菌耐药是如 何产生的？耐药是选择出来的敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株药物治疗Sanders CC,Sanders WE.JInfectDis1986;154:792-8给予抗菌治疗后耐药的克隆在治疗过程中，因为敏感菌株在过去曾是耐药成为临床的相继死亡，突敏感的菌落表现变菌株被选择出 来中生长为什么多重耐药菌难以控制？1.环境污

7、染广泛2.患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发 现3.感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、隔离4.碳青霉烯等抗菌药物的过度使用5.患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制环境污染广泛容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器基层会遇到多重耐药菌患者吗？会双向转诊：从上级医疗机构转诊至本院的 患者，特别是在上级医疗机构的ICU中长 时间治疗的患者本院治疗过程中，发生耐药菌感染社区感染防+控措施集束化措施，没有魔术子弹隔离环境物表 清洁消毒手卫生

8、加快患者 周转减少、简 化各类操 作和治疗减少不必 要抗菌药 物使用主动筛查、早隔离遇到多重耐药菌感染患者怎么办？案例：患者*于4月16日因为重症胰腺炎治疗缓解后从上级医院转入，转入前在上级医院ICU住院12天，并于4月10日时分离到耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。转入时患者已经停机拔管，但入本院时双肺可闻及湿 罗音、发热T 39、血常规：WBC 13000如何处置患者？应采取哪些防控措施？病人感染/定植耐 药菌环境表面医务人员 的手敏感病人隔离手卫生清洁、消毒措施1.控制感染源（接触隔离）适当安置人员管理PPE限制转运诊疗用品如何安置患者？将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可 集中安置

9、限制病人的活动范围其周围尽可能不放置开放 气道或有大面积创面患者减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和 环境表面的污染国家医院感染质量管理与控制中心将病人隔离到一个角落关键是要尽可能想 办法去调整广泛使用隔离标识病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览 页，放射检查页28多久解除隔离？对于多重耐药菌感染者：临临床症状床症状缓缓解或治愈解或治愈 医院隔离技术规范WSIT 311-2009接触MDRO时，正确使用PPE手套接触MDRO感染/定植患者时戴手套若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引 流液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/乳胶手套隔离衣有大面积接触（如翻身、换药时伤口

10、最大径5cm等有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安 置留置针等）时宜穿隔离衣措施2:切断传播途径加强手卫生（医务人员、工勤人员、患者家属）强化环境物表的清洁消毒医疗器械专人专用或一用一消毒实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最后进行监督各项措施的依从性（1）多措施并举，提高手卫生依从性要点参考国内外手卫生指南推动 手卫生手卫生的依从性和使用速干 手消毒液的频率取决于产品 放置的位置和产品的有效性监督手卫生的依从性非常重 要系统改变教育培训评估反馈提醒安全文化（2）强化环境的清洁和消毒病原体在环境中的存活时间Adapted from:Krame

11、r A,et al.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC Infect Dis.2006;16(6):130.Used with permission.病原体存活时间不动杆菌属3 天-5 月艰难梭菌5月大肠埃希菌1.5 小时-16月肠球菌5 天-4月流感病毒1-2 天诺如病毒8 小时-7 天金黄色葡萄球菌7 天-7月强化环境控制措施对医疗仪器或设备（如听诊器、血压计）专人专用，用 后立即消毒隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1次有大量血液、体液污染时立即用有

12、效氯20005000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即 清洁病人出院时进行终末消毒不仅仅是床单元消毒机当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空 病床单元进行环境评估和加强清洁一般医疗器械如听诊器、体温表 或血压计等专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后经过清洁 和消毒（使用有效氯500mg/L消 毒液）。（3）物品专用或一用一消毒（4）监督、反馈各种措施的依从性手卫生依从性清洁消毒的依从性隔离的依从性个人防护用品使用的依从性。荧光法产色平板培养ATP检测法让依从性能看得见

13、措施3：保护易感者避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气 道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起其他措施:加强教育和培训内容 时间人群 形式改进教育培训的方式改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也 是保障们我们和我们家人的健康改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自 己相关第二部分：抗菌药物合理使用抗菌药物对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于 治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。用得好

14、预防感染用得不好感染发生的危险因素抗菌药物是双刃剑抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用不合理使用合理使用可能给患者带来医院感染 如抗菌药物相关性腹泻能预防感染：如围手术期预防性使用抗 菌药物可诱导细菌/真菌产生耐 药性或筛选出耐药菌株，并且由于使用所带来的选 择性压力，可促进耐药菌 株在医院环境内的播散国家医院感染质量管理与控制中心原则一：少用、慎用、早停少用治疗感染而非定植或污染less is more分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断原则二：使用抗菌药物对同时，积极处 理感染病灶移除侵入设备（导管、植入物等）引流清创或修补原则三：尽早送检合格的微生物标本尽可能在

15、抗菌药物开始前送检微生物送检培养1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验7.降钙素原检测（PCT）原则三：尽早送检合格的微生物标本对临床指导价值大的标本类型血、胸水、CSF等无菌体液组织尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷血培养双侧双瓶送检双侧：两个不同部位同 时或者连续采样双瓶：需氧瓶和厌氧瓶根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思

16、而后行1.有必要吗？2.是否可以取别的标本？3.能取到合格的痰标本吗？痰培养正确解读培养结果分离到细菌/真菌致病菌需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多 种因素影响依据临床变化判断是否需要换药敏试与临床变化不符时，以临床变化为主原则四：经验性治疗目标治疗未获知细菌培养及药敏结果前：根据感染部位、基础 疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及 其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐 药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗获知病原学检测及药敏结果后：结合先前的治疗反应 调整用药方案治疗时动态评估临床表现和实验室异常

17、是否 有改善？诊断是否需要修正？病灶是否已经处理？是否已有阳性微生物结果？Pulcini C,et al.J Antimicrob Chemother.2008;61:1384-1388.?抗菌药物用48-72h 后是否调整？不变换降停改口服原则五：合理使用围手术期药物手术切口类别是否使用抗菌药物I类切口（清洁手 术）通常不需预防用抗菌药物 下列情况考虑使用：手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，感染后后果严重，如头颅手 术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工关节置 换等感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下II类切口(清洁-污 染手术)手术时可能污染手术部位引

18、致感染，通常需要预防 使用用III类切口(污染手 术)已造成手术部位严重污染的手术，需要预防使用用IV类切口(污秽-感染手术)在术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继 续原则六：落实抗菌药物管理的规章制度抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知遏制细菌耐药国家行动计划小结多重耐药菌是对三类或三类以上抗菌药物耐药的细菌常见多重耐药菌：CRAB、CRE、MDRPA、MRSA、VRE控制多重耐药菌传播三个方面：控制传染源、切断传 播途径、保护易感者核心措施：三板斧（消毒+隔离+手卫生）抗菌药物合理使用：少用、慎用、早停国家医院感染质量管理与控制中心联合起来，面对多重耐药菌的挑战