复杂钙化病变的介入治疗.ppt

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1、复杂钙化病变的介入治疗武警总医院心内科 马东星病例 1n患者张，男，56岁，主因间断性胸痛7年，加重4天，于2009年03月09日由门诊以“冠心病 不稳定性型心绞痛”收入科。n查体：血压162/91mmHg,体温36，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。n辅检 心电图：窦性心律；I、AVL、V2-V5导联ST段压低0.2mv，III、V1导联ST段抬高0.2mv。生化全项：GLU：6.52mmol/L。TC 5.89mmol/L。心脏彩超：1、左室舒张功能轻度减低，2、二尖瓣少量反流。颈动脉彩超：颈动脉粥样硬化伴斑块形成。胸片示：心脏轻

2、度增大。2009年3月1日在外院行冠状动脉造影：左主干病变、三支病变、前降支、回旋支完全闭塞病变，右冠近段60-70%局限病变。2009-3-13 CAGn左主干远段分叉处95%狭窄，前降支开口80%狭窄，远端血流TIMI-0级，回旋支开口50%狭窄，近段弥漫性70-80%狭窄，中段完全闭塞，远端血流TIMI-0级，中间支弥漫性50%狭窄，6F-JR-3.5造影导管造影示右冠近段弥漫性75%狭窄，中远段弥漫性40%狭窄，冠脉分布右优势型。该患者SYNTAX评分 32.5 Lesions:12Segments:RCARCAproximal1vRCAmid2RCAdistal3Posteriord

3、escending4PosterolateralfromRCA16PosterolateralfromRCA16aPosterolateralfromRCA16bPosterolateralfromRCA16cLMLeftmain5vLADLADproximal6vLADmid7LADapical8Firstdiagonal9Add.firstdiagonal9aSeconddiagonal10Add.seconddiagonal10aLCXProximalcircumflex11Intermediate/anterolateral12vObtusemarginal12aObtusemargi

4、nal12bDistalcircumflex13vLeftposterolateral14Leftposterolateral14aLeftposterolateral14b2009-03-13 IABP辅助下PCIn1）左侧股动脉置入IABP，心电触发模式，反搏比1：1.n2）右侧股动脉置入7F股动脉鞘，7F-XBLAD-3.5GC。nPCI：BMW GW至回旋支，Ryujin-2.5*15未能通过左主干远段分叉病变，改Sprinter-2.0*15左主干远段-回旋支开口以12atm扩张1次；PT2-MS导丝通过前降支近段完全闭塞病变，Sprinter-1.5*20以12-14atm扩张前降

5、支，Ryujin-2.5*15以10-12atm反复扩张前降支。回旋支中段弥漫性90-95%狭窄。PRE-DILATATION OF LMMID-LCXnPT2-LS导丝至回旋支远端，沿PT2-LS导丝送Sprinter-2.0*15回旋支中段以6-8atm扩张，送Excel-2.5*28至回旋支中段以14atm扩张释放。n沿PT2-MS导丝送Cypher-3.0*28 DES至前降支近中段以16atm释放，送另一BMW导丝至回旋支远端，沿PT2-MS导丝送Cypher-3.5*18药物洗脱支架至左主干中段-前降支近段，支架重叠约2mm，以16atm释放，以12atm扩张2支架重叠处1次。n交

6、换导丝:PT2-MS 至LCX,BMW至LAD。PRO-LADLM-LADREVERSE CRUSHn沿PT2-MS导丝送Ryujin-2.5*15至回旋支开口以18atm扩张1次，送Excel-2.75*24药物洗脱支架至左主干远段-回旋支近段，支架重叠约2mm。n沿BMW导丝送Kongou-3.5*15后扩球囊至左主干远段-前降支开口。n以14atm扩张释放左主干远段-回旋支近段支架，撤出支架球囊及PT2-MS导丝，以14atm扩张左主干远段-前降支开口球囊。FINAL KISSINGn调整PT2-MS导丝重新穿过支架网眼至回旋支远端，沿PT2-MS导丝送Ryujin-3.0*15预扩球囊

7、至左主干远段-回旋支开口，以12atm先后扩张前降支及回旋支球囊，以8atm对吻扩张2球囊1次，撤出2球囊及2导丝，造影示支架扩张满意，无内膜撕裂及急性血栓形成，撤出指引导管；SYNTAXC评分nSYNTAX评分是一种血管造影工具，用于对冠脉疾病复杂性进行分级。nSYNTAX评分反映了冠脉解剖结构，而不是治疗策略。Syntax研究中提出了研究中提出了Syntax 积分，这是一种新的给积分，这是一种新的给予冠状动脉病变解剖特点的危险分层积分系统：低危：予冠状动脉病变解剖特点的危险分层积分系统：低危：33分。分。nSyntax研究发现，在研究发现，在CABG组，随组，随Syntax积分升高，积分升

8、高，MACCE有降低趋势，但无统计学意义，而在有降低趋势，但无统计学意义，而在PCI组，组，MACCE随随Syntax积分升高而升高。积分升高而升高。SYNTAX:SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery-RESULTS continued-Cumulativerate%Repeat revascularizationMonthssincerandomization001020Major adverse cardiac orcerebrovascular eventp0.0

9、0113.55.9PCICABGp=0.00217.8Monthssincerandomization612612012.4Serruyset al.N Eng J Med 2009;360:961972.Repeat revascularization and major adverse cardiac or cerebrovascular events200910-13 CAG随访病例2n患者孙XX，男性，77岁，主因发作性胸闷、憋气4小时，于2009年3月18日由门诊以“冠心病 急性下壁心肌梗死”收入科。n查体：血压112/64mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率82次/分，

10、律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。n辅检 急诊心电图示：窦性心律，II、III、AVF、V7-V9、V3R-V5R导联可见ST段抬高0.2mv,I、aVL、V1-V4导联可见ST段压低0.2mv。急诊查血常规、肾功能、电解质、凝血四项、肝炎六项及性病两项均未见异常。心脏超声：1、节段性室壁运动障碍（下壁）2、左室肥厚3、左室舒张功能轻度减低4、二尖瓣少量返流。胸片示：心肺膈未见异常。n入院当日于急诊行冠状动脉造影+PCI术。造影示左主干开口20%狭窄，前降支弥漫性病变，中段最重90%狭窄，远段最重80%狭窄，回旋支发育细小，中段局限性、偏心性85%狭窄，右冠近段完全闭塞，闭塞处可见血栓影，

11、远端血流TIMI-0级。2009-3-18急诊CAG 急诊RCA PCIn送PT2 LS导丝至左室后侧支远端，送Ryujin 2.0*15预扩球囊至右冠中段病变最重处以14atm反复扩张，再送Cypher 3.0*18DES至右冠远段病变最重处以14atm扩张释放，送Cypher 3.5*33药物洗脱支架至右冠近中段以16atm扩张释放，再以14atm扩张两支架重叠处1次，再送Kongou 3.5*10后扩球囊至右冠远段支架内以16atm反复扩张 急诊RCA PCI急诊RCA PCI择期LAD PCI 送PT2 LS导丝至前降支远端，送BMW导丝至对角支远端，送Ryujin 2.5*20预扩球

12、囊至前降支以12-16atm反复扩张择期LAD PCI择期LAD PCI 送Cypher 2.75*23药物洗脱支架反复尝试未能通过近中段迂曲病变，遂与此处以16atm扩张释放，再以18atm原位扩张1次择期LAD PCI择期LAD PCI 送Excel 2.5*24药物洗脱支架反复尝试未能通过近中段迂曲病变，改送Ryujin 2.5*20预扩球囊、Kongou 3.0*15后扩球囊以16-18atm反复扩张前降支近中段支架内、支架近端及远端病变后仍未能送支架到位，沿指引导管送5F子母导管到位后仍未能送支架到位择期LAD PCIAnchor Balloon Technique 送BMW导丝至回

13、旋支,Ryujin 2.0*15回旋支近段以10atm扩张锚定、加强支撑，支架仍不能至前降支中远段。调整BMW导丝至对角支远端，Ryujin 2.0*15球囊至对角支近段以10atm扩张锚定，成功送Excel 2.5*24DES至前降支中远段，支架重叠约2mm，以16atm释放，18atm扩张支架重叠处.Anchor Balloon TechniqueLM-LAD PCI Kongou 3.0*15后扩球囊、18atm预扩前降支开口，Excel 3.5*14 DES至LM-LAD近段，支架重叠约2mm，以16atm释放，12atm扩张支架重叠处.LM-LAD PCILAD POST-PCI问题 病例一n1、SYNTAX评分与PCI治疗策略的关系？n2、左主干分叉病变，可否单支架？n3、导丝不能按预期通过LAD、LCX，扩张LM的风险？问题 病例二n1、为减小对锚定血管的损伤，锚定球囊的扩张压力能否再减小？压力减小后所提供的支撑是否减小？n2、使用球囊锚定技术时所锚定边支与主支的角度与其提供支撑能力的关系？n3、本病例是否可采用双导丝轨道技术（buddy wire technique）、5in6导管?