急性肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗.ppt

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1、 急性急性肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗规范化诊断与治疗吉大二院吉大二院 张张 静静内 容 概概 述述 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 辅助检查辅助检查 临床诊断临床诊断 治治 疗疗创伤创伤长期卧床长期卧床静脉曲张静脉曲张盆腔和脊柱的手术盆腔和脊柱的手术肥胖肥胖糖尿病糖尿病口服避孕药口服避孕药妊娠妊娠肿瘤肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓典型表现：呼吸困难、胸痛、咯血-“肺梗死三联征”其它表现：咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快,低血压等对肺栓塞患者，是否伴有下肢DVT的表现：下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等 -“病在腿上

2、，险在肺里”发病前：发病后：溶栓后：4月26日，在第16届全国介入心脏病学论坛-“建立适合我国医疗情况的肺栓塞诊治流程”疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CTA正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞 在2013年10月10-13日长城国际心脏病学会议（长城会）肺栓塞:2013治疗新观点演讲（一）检查前的抗凝治疗 是否在诊断性检查前进行抗凝治疗取决于 1）PE的可能性 2）诊断性检查何时能进行 3）患者病情严重程

3、度和出血风险以下情况可开始抗凝治疗：(1)临床考虑高度可能 (2)临床高度可能而4小时内不能完成检 (3)临床考虑低度可能但24小时后才可完成检查（二）隐匿性PE的治疗 隐匿性PE常无临床表现，但无论是否有症状，其再发风险及远期预后类似，因此隐匿性PE的治疗方案与有症状的PE相同（三）溶栓治疗及机械血栓去除术合并低血压的大面积PE或临床预后不良的次大面积急性PE患者推荐积极去除血栓。常用溶栓治疗为100 mg阿替普酶静滴2小时对于中危PE患者溶栓获益与出血风险相当n优点：1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，

4、减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用n 适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益 溶栓适应症：二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南）溶栓禁忌症：绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)21)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿

5、刺；周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)(8)血小板计数；血小板计数；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；

6、(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓左心房血栓溶栓治疗中国专家共识溶栓治疗中国专家共识尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当专家共识推荐rtPA用法：50-100 mg持续静脉滴注2 h。对于存在高出血风险、经溶栓治疗无效的患者，若具备专业人员和技术，可行导管碎栓、血栓抽吸以及肺动脉血栓摘除术（四）抗凝治疗 抗凝治疗分为2个阶段：第一阶段3个月，主要针对PE；第二阶段为预防VTE复发的延伸方案。标准的初始化治疗

7、包括：皮下注射低分子肝素：低分子肝素和磺达肝癸钠为皮下注射，无需监测实验室指标磺达肝癸钠：普通肝素：静脉应用普通肝素则更适合休克、严重肾功能不全的患者 上述方案应与华法林重叠应用至少5天，当INR2.0持续至少1天后方可停用肝素。新型的口服抗凝制剂如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群与传统抗凝治疗一样有效，不要求监测实验室指标，颅内出血风险较低，但胃肠道出血风险增加是否需要终生抗凝 -取决于停药后复发风险和持续用药后出血风险之间的平衡。对于危险因素短期内可消除及孤立远端DVT的无诱因首发病例治疗时间3个月，无明显诱因的VTE患者治疗至少3个月，无/低出血风险、无诱因首发的近端DVT及PE、无诱因复发VTE以及合并肿瘤的VTE患者则需终身抗凝治疗。（五）抗血小板治疗 若无需延长抗凝治疗，阿司匹林长期治疗可能降低VTE复发风险。（六）下腔静脉滤器有抗凝禁忌的急性近端DVT或PE患者，为防止血栓再次脱落，可考虑放置腔静脉滤器。有短期抗凝禁忌的患者可以应用可回收的静脉滤器。谢谢 谢谢！