医学专题一晕厥病人的评估.ppt

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1、晕厥晕厥(ynju)(ynju)病人的评估病人的评估第一页，共四十三页。晕厥晕厥(ynju)(ynju)的定义的定义 短暂意识丧失，可自行恢复短暂意识丧失，可自行恢复全脑血流减低全脑血流减低 绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低绝大部分是因血压降低 急性低氧血症导致急性低氧血症导致急性低氧血症导致急性低氧血症导致(dozh)(dozh)的很少的很少的很少的很少发生迅速发生迅速可有各种前驱症状可有各种前驱症状自行完全恢复自行完全恢复 第二页，共四十三页。临床表现临床表现患者很少主诉为晕厥患者很少主诉为晕厥往往自行描述为短暂意识丧失（往往自行描述为短暂意识丧失（transi

2、ent loss of consciousness TLOC)，如：，如：“突然什么突然什么(shn me)(shn me)都不知道了都不知道了”“眼前一黑眼前一黑”“摔倒摔倒”除晕厥外无其他原因可解释除晕厥外无其他原因可解释第三页，共四十三页。晕厥晕厥(syncope)syncope)是指各种原因导致的是指各种原因导致的突然、短暂的突然、短暂的意识丧失和意识丧失和身体失控，既而又身体失控，既而又自行恢复自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-3020-30秒。部分晕厥秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳

3、鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为全身不适等前驱症状，此期称为前驱期前驱期。发作之后出现疲。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为之为恢复期恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正神病等真

4、正(zhnzhng)(zhnzhng)的引起意识丧失的疾病相鉴别。的引起意识丧失的疾病相鉴别。意识丧失意识丧失 =晕厥晕厥第四页，共四十三页。晕厥晕厥(ynju)流流 行行 病病 学学在美国每年有在美国每年有500,000新发病人新发病人 5170,000病人病人(bngrn)在一年内反复发作在一年内反复发作 670,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4病因明了病因明了:53%to 62%非常发不明原因非常发不明原因:38%to 47%1-41 Kapoor W,Med.1990;69:160-175.2 Silverstein M,et al.JAMA.

5、1982;248:1185-1189.3 Martin G,et al.Ann Emerg.Med.1984;12:499-504.4 Kapoor W,et al.N Eng J Med.1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index,IMS America,Syncope and Collapse#780.2;Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W,et al.Am J Med.1987;83:700-708.第五页，共四十三页。发病病(f bng)率及率及发病病(f bng)频率率暈厥是各年龄层的常見病

6、暈厥是各年龄层的常見病(发病频率发病频率)-18-18岁前有岁前有15%15%-17-26-17-26岁的军人有岁的军人有25%25%-17-46-17-46岁的飞行員有岁的飞行員有20%20%-40-59-40-59岁的男性岁的男性(nnxng)(nnxng)在在1010年间年间有有16%16%-40-59-40-59岁的女性在岁的女性在1010年间有年间有19%19%-70-70岁以上的老人在岁以上的老人在1010年间有年间有23%23%在年龄在年龄70岁的人群中平岁的人群中平均均(pngjn)发病率发病率=6%每年每年第六页，共四十三页。心内心内大内科大内科(nik)神内神内Entry

7、Points1 Reveal Syncope Validation Project(RSVP)Clinical Summary,Medtronic data on file急诊急诊(jzhn)病人病人(bngrn)会看几次医生？花多少钱？会看几次医生？花多少钱？10.2次次 医院拜访医院拜访/年年13.2个不同的专科医生个不同的专科医生家庭及全科医生家庭及全科医生第七页，共四十三页。预后预后(yhu)预后预后(I)I)19801980年晕厥死亡率的研究年晕厥死亡率的研究(一一年內年內)The Framingham studyThe Framingham study 心源性心源性 非心源性非心源

8、性 不明不明(b mn)(b mn)原原因因 死亡率死亡率 18-33%18-33%0-12%6%0-12%6%猝死率猝死率 24%24%3-4%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因亡率的最主要原因预后预后(II)II)已证实预后良好的有已证实预后良好的有:-年轻年轻(45(=45-心力衰竭病史心力衰竭病史-室性心律失常病史室性心律失常病史-心电图异常心电图异常(ychng)一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素无任何危险因素:4-7%-或或=3个危险因素个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常确认

9、心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治及心脏病皆可有效救治治療治療 第九页，共四十三页。体位体位(t wi)性低血压性低血压心律失常心律失常(xn l sh chn)心肺心肺(xn fi)结构性结构性疾病疾病*1血管迷走性血管迷走性颈动脉窦高敏颈动脉窦高敏环境相关的环境相关的 咳嗽咳嗽 排尿排尿 排便排便 吞咽吞咽 其它其它2药物所致药物所致 自主神经系统功自主神经系统功能失调能失调 原发原发继发继发血容量不足血容量不足3缓慢性缓慢性病窦病窦AV 阻滞阻滞快速快速VTSVT遗传性遗传性4 AMI主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄HOCM肺动脉高压肺动脉高压其它其它 5 代谢疾病代谢疾

10、病 癫痫癫痫 中毒中毒 猝倒症猝倒症 精神性精神性 TIA 跌倒跌倒类似晕厥类似晕厥的疾病的疾病神经介导的神经介导的原因不明原因不明=2%70%11%12%5%N/A晕厥分类晕厥分类-2008第十页，共四十三页。晕厥(ynju)病因一、神神经介介导的反射性的反射性晕厥厥综合征合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿(pi nio)（排尿(pi nio)后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛第十一页，共四十三页。晕厥(ynju)病因二、二、体位性低血压体位性低血压 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性

11、自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻(fxi)、艾迪生病 第十二页，共四十三页。晕厥(ynju)病因三、作三、作为原原发病因的心律失常病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征）房室(fn sh)传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常第十三页，共四十三页。晕厥(ynju)病因四、器四、器质性心性心脏病或心肺疾病病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌

12、病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包(xnbo)疾病/心包(xnbo)填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压五、五、脑血管疾病血管疾病 血管盗血综合征第十四页，共四十三页。非晕厥发作(fzu)病因（误诊）伴有意伴有意识丧失或障碍失或障碍(zhng i)的疾病的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意不伴有意识丧失的失的类似似晕厥疾病厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）第十五页，共四十三页。评评 估估 策策 略（流程图）略（流程图）晕晕 厥厥病史(bn sh)、体格检查、立卧位血

13、压、基础心电图肯定(kndng)或怀疑诊断评估/确定(qudng)疾病诊断成立治疗不能解释晕厥初始评估初始评估器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+治疗经常发生或严重一次或很少发生NMS评估不作进一步评估+治疗再评估No第十六页，共四十三页。初始(ch sh)评估的主要问题 意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏(xnzng)疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？第十七页，共四十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)目标目标 将晕厥与下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开将晕厥与下列情况区分开:其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧

14、失的疾病其它的导致意识丧失的疾病其它的导致意识丧失的疾病 类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因确定晕厥的原因确定晕厥的原因确定晕厥的原因:提供提供提供提供(tgng)(tgng)预后信息预后信息预后信息预后信息 提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗提供预防再次发作的治疗第十八页，共四十三页。TLOCTLOC第十九页，共四十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤详细病史详细病史 发作时的详细情况发作时的详细情况发作时的详细情况发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性评估发作的频率和严重性评估发

15、作的频率和严重性 家族史家族史家族史家族史心脏病的可能性心脏病的可能性?体格检查体格检查体格检查体格检查 ECG:ECG:长长长长 QT,WPW,QT,WPW,传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病 超声超声超声超声:左室功能左室功能左室功能左室功能,瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜,肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（肥厚梗阻心肌病（HOCMHOCM）随后随后(suhu)(suhu)进行其它诊断检查进行其它诊断检查第二十页，共四十三页。重要病史(bn sh)特点一、关于一、关于晕厥前的具体情况厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息(xi xi)、体位改变、活动期间或之

16、后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）第二十一页，共四十三页。重要(zhngyo)病史特点二、关于二、关于晕厥起始厥起始时 恶心、呕吐、腹部(f b)不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。第二十二页，共四十三页。重要病史(bn sh)特点三、关于三、关于晕厥厥(ynju)发作作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤第二十三页，共四十三页。重要(zhngyo)

17、病史特点四、四、晕厥后厥后 恶心、呕吐(u t)、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。第二十四页，共四十三页。重要病史(bn sh)特点五、关于背景五、关于背景资料料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发(f f)时间及次数第二十五页，共四十三页。意识丧失(sngsh)病因及相关临床症状 症状或症状或发现 可能病因可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经

18、性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食(jnsh)后1小时之内 进食(jnsh)后晕厥（自主功能障碍）活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常 第二十六页，共四十三页。意识丧失病因(bngyn)及相关临床症状（续）症状或症状或发现 可能病因可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音

19、障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离(fnl)发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病 第二十七页，共四十三页。何时何时(h sh)住院查因？住院查因？怀疑或已有严重的心脏病怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥活动时晕厥体位性晕厥体位性晕厥晕厥导致晕厥导致(dozh)严重的外伤严重的外伤猝死的家族史猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸无器质性心脏病者突发性心悸反复发

20、作反复发作第二十八页，共四十三页。何时何时(h sh)住院治疗？住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病中风中风(zhng fng)或器质性神经病或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗搏治疗第二十九页，共四十三页。颈动脉按摩(nm)适适应证和方法和方法Class I 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如(jir)有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间510秒钟。在卧位和立位

21、都需重复执行。第三十页，共四十三页。颈动脉按摩(nm)诊断断Class I按摩(nm)期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。第三十一页，共四十三页。对于(duy)倾斜试验的推荐意见适适应证Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床(ln chun)诊断价值。第三十二页，共四十三页。倾斜试验(shyn)方法学推荐Class I 倾斜前患者仰卧位斜前患者仰卧位时间：

22、没有静脉插管者：没有静脉插管者 5分分钟，有插管者，有插管者 20分分钟。倾斜角度斜角度6070度度 倾斜斜阶段段为2045分分钟 如果如果倾斜斜阶段段为阴性反阴性反应，则可采用可采用药物激物激发，静滴异丙，静滴异丙肾上腺素或舌上腺素或舌下含服硝酸甘油，下含服硝酸甘油，药物物维持持(wich)1520分分钟。静滴异丙静滴异丙肾上腺素从小上腺素从小剂量逐量逐渐增加，增加，13g/min。直至平均心率增加超直至平均心率增加超过基基础心率的心率的2030%。用。用药时不要将患者改不要将患者改为仰卧位。仰卧位。400 g硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。吸入。试验终点：点：诱发晕厥或厥或倾

23、斜斜阶段没有段没有发作（包括作（包括药物激物激发）；）；晕厥厥发生者生者为试验阳性。阳性。Class II 对于于诱发晕厥前症状尚有不同意厥前症状尚有不同意见。第三十三页，共四十三页。对于倾斜(qngxi)试验的推荐意见适适应证Class II 当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况(qngkung)进行了解。抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断。对于不明原因反复发作晕厥患者的评估。对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估。第三十四页，共四十三页。倾斜(qngxi)试验阳性反应分类 1型（混合型）型（混合型）晕厥(ynju)时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少

24、于10秒（伴或不伴心脏停搏3秒）。血压降低发生于心率下降之前。2A型（没有心型（没有心脏停搏的心停搏的心脏抑制型）抑制型）心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前。2B型（有心型（有心脏停搏的心停搏的心脏抑制型）抑制型）心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低。3型（血管减型（血管减压型）型）在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的10%。例外例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长130次/分）第三十五页，共四十三页。直立(zh l)性低血压的检测方法 平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3

25、分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状(zhngzhung)，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压。第三十六页，共四十三页。神经病学检查神经病学检查(jinch)(jinch)传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CTCT和头颅和头颅MRIMRI在晕在晕厥病人厥病人(bngrn)(bngrn)中很少有阳性发现。中很少有阳性发现。KapporKappor评价了评价了443443例晕例晕厥病人，脑电图检查只对厥病人，脑电图检查只对2 2例病

26、人的诊断有帮助，而脑血例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外管造影也只在另外2 2例病人中有异常发现。因此，特殊的例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。系统器质性疾病的患者。第三十七页，共四十三页。治疗(zhlio)一般原则 治治疗的原的原则性目性目标广广义上分上分为晕厥复厥复发的的预防及减少死亡防及减少死亡(swng)的危的危险。主要是根据以下的特异。主要是根据以下的特异临床情况决定：床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。关于引起症状的病因的确定程度。估估计晕厥复厥复发的可

27、能性。的可能性。预计患者患者晕厥相关的死亡危厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性性，主要是由潜在的心血管疾病性质及及严重性决定重性决定的。的。与反复与反复晕厥厥发作有关的身体或情感作有关的身体或情感损害，其害，其发生或潜在生或潜在发生的危生的危险性。性。晕厥反复厥反复发作作对职业和和业余余爱好的影响（如：患者的好的影响（如：患者的经济和生活方式和生活方式问题）。）。高高风险职业，例如汽，例如汽车驾驶员、飞行行员等。等。估估计所推荐治所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反的有效性、安全性及潜在不良反应。第三十八页，共四十三页。神经(shnjng)介导的反射性晕厥 在开始特异性治疗之前，

28、先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值(jizh)的。有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。第三十九页，共四十三页。神经(shnjng)介导的反射性晕厥Class I 对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物(yow)。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人

29、应安装心脏起搏器。第四十页，共四十三页。神经(shnjng)介导的反射性晕厥（续）Class II 体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量(rngling)，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。Class III 在心脏抑制的病人中，-肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。第四十一页，共四十三页。谢谢 谢谢！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结晕厥病人的评估。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。排尿（排尿后）。继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）。遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解。3型（血管(xugun)减压型）在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的10%。谢 谢第四十三页，共四十三页。