食管癌学习教程.pptx

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1、教学大纲目的要求：熟悉食管癌的致病诱因、病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。重点要求：食管癌的临床表现、早期诊断、早期治疗的重要性。第1页/共94页内容概述流行病学病因学病理学临床表现诊断鉴别诊断预防治疗第2页/共94页一、概述全世界每年约3030万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区之一，每年平均病死约1515万人。发病年龄多在4040岁以上，男多于女。食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。第3页/共94页二千多年前称此病为“噎膈”医门法律：“过饮滚酒，多成膈症”何梦瑶曰：“酒客多膈症，好热饮者尤多”医贯：“惟年高者有之”第4页/共94页二、流行病学（EpidemiologyEpidemio

2、logy）高发区地区分布和差异高发民族第5页/共94页1 1、高发区国外中亚一带,非洲,法国北部和中南美如：伊朗黑海地区：男：万 女：万国内太行山区，秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率万第6页/共94页国外国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民第7页/共94页国内国内:河南居全国之最河南居全国之最 江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东。山东、广东。林林县县第8页/共94页2 2、地区分布和

3、差异我国高发区有河北、河南、山西交界的太行山区，四川省的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。高发区常有一个明显的高发中心，由高到低呈不 规则同心圆分布。农村城市山区丘陵平原第9页/共94页3 3、高发民族国外哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯 血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.美国黑人白人国内哈萨克族最高（万）塔吉克族最低（万）第10页/共94页三、病因学（NosetiologyNosetiology）化学病因：亚硝胺类化合物已肯定亚硝胺类化合物有很强的致癌作用，能诱发动物食管癌。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病

4、人唾液中，测亚硝酸盐含量均高于低发地区，其中酸菜等腌制品富含亚硝酸盐。第11页/共94页生物性病因：真菌作用霉变食物可以诱发食管和胃的癌前病变和鳞癌。在某些高发区的粮食中、食道癌病人的上消化道中或食管癌标本中，均能分离出多种真菌，其中某些有致癌作用。有些真菌能促使亚硝酸胺及其前体形成，促进癌肿形成。第12页/共94页烟、酒、热食饮食、口腔不洁等因素长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等因素均可能与食管癌发生有关。大量饮酒比不饮酒者发病率高5 50 0余倍吸烟者比不吸烟者高7 7倍酗酒嗜烟者比不饮酒不吸烟者高1 15 56 6倍第13页/共9

5、4页食管原有疾病发生癌变食管上皮过度鳞状化生柱状上皮化生（B Ba ar rr re et tt t食管）：下段食管扁平上皮柱状上皮食管瘢痕狭窄：较正常人群高1 10 00 00 0倍，多在1 15 5-2 25 5年发生贲门失弛缓症憩室食管裂孔疝及返流性食管炎第14页/共94页微量元素缺缺乏乏：缺乏钼、锌、氟与食管癌发生有关。维维生生素素类类缺缺乏乏：V Vi it t A A、B B2 2、C C等等遗传易感性：6 60 0%的食管癌患者有家族史第15页/共94页三、病理学（Pathology)Pathology)解剖组织学类型病理形态学大体病理类型食管癌的发生病理分期扩散与转移第16页/

6、共94页1 1、解剖颈段：食管入口至胸骨柄上缘胸廓入口处，距门齿1 18 8c cmm胸段：上段：胸廓上段至气管分叉平面，距门齿2 24 4c cmm中段：气管分叉平面只贲门口长度的上一半，距门齿3 32 2c cmm下段：气管分叉平面只贲门口长度的下一半，距门齿4 40 0c cmm胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少。第17页/共94页第18页/共94页25cm25cm颈颈 段段胸胸 段段上上段段中中段段下下段段腹段腹段第19页/共94页第20页/共94页2 2、好发部位及发病率第21页/共94页3 3、组织学类型绝大多数发生于粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。鳞状细胞癌9 95 5%

7、腺癌5 5%腺棘瘤腺癌和鳞状细胞癌合并存在未分化小细胞癌少见肉瘤平滑肌肉瘤第22页/共94页 鳞癌（多见）腺癌（少见）第23页/共94页4 4、病理形态髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型第24页/共94页髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张则充盈缺损，近段食管扩张第25页/共94页蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见心性充盈缺损。胃镜可见突入

8、腔内的新生物突入腔内的新生物。第26页/共94页溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。疡，梗阻症状轻。X X线钡餐线钡餐可见龛影。可见龛影。第27页/共94页缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔差。食管钡餐：可见管腔狭窄。狭窄。第28页/共94页病理分型及发病率第29页/共94页5 5、大体病理类型早 期隐伏型：病变略显粗糙，色泽变深。糜烂型：粘膜轻度糜烂或略凹陷,边缘不规则地图样，界清。斑块型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑块状乳头型：肿瘤呈外生

9、结节状隆起，乳头状或息肉状突入管腔。第30页/共94页第31页/共94页中晚期髓质型：呈管状肥厚，上下端边缘呈坡状，恶性程度高，转移快。缩窄型：环形生长，较早出现阻塞。蕈伞型：扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，梗阻较轻。腔内型：较大瘤体向腔内生长，常有蒂，外侵轻，梗阻不重，切除率高。第32页/共94页第33页/共94页6 6、食管癌的发生食管上皮基底细胞增生或单纯性增生轻度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生间变原位癌早期浸润癌进展期癌。食管癌是多点起源第34页/共94页7 7、病理分期（TNMTNM分期 1997 UICC 1997 UICC）分期TN

10、MO 期TisNoMo期T1NoMoa期T2NoMoT3NoMob期T1N1MoT2N1Mo期T3N1MoT4任何NMo期任何T任何NM1Tis 原位癌 No 无区域LN转移T1 侵及粘膜因有层或粘膜下层 N1 区域LN转移T2 侵及肌层 Mo 无远处转移T3 侵及食管纤维膜 M1 远处转移T4 侵及邻近器官第35页/共94页Tumor stages Stage 0：TisN0M0 Stage I：T1N0M0 Stage IIa:T2N0M0,T3N0M0 Stage IIb:T1N1M0，T2N1M0 Stage :T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV:any T、any

11、N、but M1第36页/共94页第37页/共94页第38页/共94页第39页/共94页第40页/共94页第41页/共94页19761976年全国拟定的食管癌临床病理分期分期分期病变长病变长度度病变范围病变范围转移情况转移情况早期早期不定不定限于粘膜层限于粘膜层5cm 侵及肌层全层或有外侵侵及肌层全层或有外侵局部淋巴结转移局部淋巴结转移晚期晚期5cm有明显外侵有明显外侵远处淋巴结或器官转移远处淋巴结或器官转移第42页/共94页8 8、扩散及转移直接浸润 在管壁内上、下两个方向扩散，沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管侵润，远达主病灶5-6cm5-6cm；向上扩散较向下扩散远向外侵袭，直接侵犯相邻器官

12、第43页/共94页淋巴转移食管癌转移的主要途径，可发生“跳跃”转移。主要转移途径：食管旁淋巴结-气管旁淋巴结-锁骨上、颈部淋巴结。颈颈段段：喉喉后后、颈颈深深和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结 胸胸顶顶纵纵隔隔淋淋巴巴结结 胸胸段段：食食管管旁旁淋淋巴巴结结 气气管管、支支气气管管、肺肺门门 贲贲门门周周围围的的膈膈下下、胃胃第44页/共94页血行转移较少，且发生晚。尸解1 1/3 3肿瘤局限于食管及其周围组织。肝、脾、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺第45页/共94页15891589例食管癌标本直接扩散距离分析食管断端距食管断端距食管断端距食管断端距癌长度（癌长度（癌长度（癌长度（cm)cm)cm)c

13、m)1 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 45 5 5 56 6 6 67 7 7 78 8 8 89 9 9 91010101010101010例例例例 数数数数2727272725025025025028128128128190909090391391391391300300300300252525251011011011011201201201203838383860606060断端癌阳性断端癌阳性断端癌阳性断端癌阳性1717171743434343343434346 6 6 626262626191919191 1 1 15 5 5 53 3 3 31 1 1 10 0

14、 0 0所占比例（所占比例（所占比例（所占比例（%）6363636317.217.217.217.212.112.112.112.16.76.76.76.76.56.56.56.56.36.36.36.34 4 4 45 5 5 52.52.52.52.52.62.62.62.60 0 0 0第46页/共94页四、临床表现（Clinical SituationClinical Situation）早期症状：9 90 0%有症状，1 10 0%无症状咽下粗硬食物梗噎感胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛食物通过缓慢，并有停滞感或异物感梗噎停滞感通过吞咽水后缓慢消失症状时轻时重，进展缓慢l 上述症

15、状不特异，且不明显，断续发作，易被忽略。第47页/共94页进展期症状进行性吞咽困难，先是难咽干食、继而半流质、最后水和唾液也不难咽下。长吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。梗阻较重者：呕吐。逐渐消瘦、脱水、无力。第48页/共94页晚期症状持续性胸背疼痛表示为晚期症状，肿瘤外侵。邻近器官受累：喉返神经声嘶；颈交感神经H Ho or rn ne er r综合征气管支气管呛咳、肺部感染。压迫上腔静脉上腔静脉梗阻综合征压迫气管呼吸困难压迫心脏心悸远处转移症状：淋巴结肿大、肝转移、脑转移、腹腔转移等营养障碍、恶病质第49页/共94页五、诊断（DiagnosisDiagnosis）病史X X线食管吞钡

16、检查内窥镜检查食管拉网脱落细胞学检查C CT T检查超声内镜检查第50页/共94页食道吞钡x x线摄片 早期特点：1 1、食管粘膜皱壁紊乱，粗糙或中断2 2、局限性管壁僵硬，蠕动中断第51页/共94页l 早期特点：早期特点：3 3、小的充盈缺、小的充盈缺损损4 4、小龛影、小龛影第52页/共94页中晚期：明显不规则狭窄和充盈缺损、粘膜中断管壁僵硬上方食管扩张第53页/共94页第54页/共94页第55页/共94页第56页/共94页第57页/共94页第58页/共94页内窥镜检查（纤维食管镜）l目的：目的：l了解有无粘膜红肿、糜了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及烂、隆起、凹陷、斑块及新生物新

17、生物l特点：特点：l直观直观 l可以活检可以活检 l早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%第59页/共94页食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝第60页/共94页食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织3Lugol碘溶液第61页/共94页食管拉网脱落细胞学检查l特点：特点：l简便（可用于普查）简便（可用于普查）l早期癌阳性率早期癌阳性率90%90%l分段拉网分段拉网第62页/共94页CTCT对较大肿瘤，显示肿瘤大小、外侵情况纵隔、腹腔、肺转移情况第63页/共94页超声内镜检查判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔脏器转移等对估计外科手术可能性有一定帮助。第64页/

18、共94页六、鉴别诊断（Differential DiagnosisDifferential Diagnosis）早期无吞咽困难时食管炎食管憩室食管静脉曲张已有吞咽困难时食管良性肿瘤外压性食管梗阻食管良性狭窄贲门失弛缓第65页/共94页食管憩室食管憩室贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤第66页/共94页良性肿瘤（平滑肌瘤、间质瘤）病程长、梗阻轻内镜下粘膜正常 X X线片上可见一光滑的半月形充盈缺损第67页/共94页第68页/共94页贲门失弛缓症食管癌食管癌食管癌食管癌 贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症年龄年龄年龄年龄大大大大较小较小较小较小性

19、别性别性别性别男性多男性多男性多男性多女性多女性多女性多女性多病程病程病程病程短短短短长长长长吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难进行性加重进行性加重进行性加重进行性加重时轻时重时轻时重时轻时重时轻时重钡餐照片钡餐照片钡餐照片钡餐照片粘膜破坏、粘膜破坏、粘膜破坏、粘膜破坏、充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损粘膜光滑、粘膜光滑、粘膜光滑、粘膜光滑、呈鸟嘴状呈鸟嘴状呈鸟嘴状呈鸟嘴状食管镜食管镜食管镜食管镜可见新生物可见新生物可见新生物可见新生物无无无无第69页/共94页第70页/共94页七、预防（PreventionPrevention）5 50 0年年代代末末我我国国开开始始了了食食管管癌癌防防治治的

20、的研研究究，在在高高发发区区农农村村建建立立防防治治研研究究点点。对对高高发发区区人人群群中中采采取取宣宣教教和和应应用用食食管管细细胞胞学学诊诊断断方方法法开开展展普普查查，以以求求早早期期发发现现，早早期期治治疗疗，提提高高治治愈愈率率。8 80 0年年代代后后期期应应用用维维生生素素和和中中草草药药等等作作为为治治疗疗预预防防和和人人群群干干预预试试验验。第71页/共94页病因学预防改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）防霉去毒改变不良生活习惯应用化学药物（亚硝胺阻断剂）第72页/共94页发病学预防应用预防药物（维甲酸类化合物、VitB2、B6、C、E、K等）积极治疗食管上皮增生处理癌

21、前病变，如食管炎、息肉、憩室等。第73页/共94页大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中做普查、筛检。第74页/共94页八、治 疗（TreatmentTreatment）手术治疗放射治疗化学治疗其他：中药免疫生物治疗基因治疗综合治疗第75页/共94页1 1、手术治疗手术是首选也是最重要的治疗方法。l长度颈段3 3c cmm、胸上段 4 4c cmm、胸下段 5 5c cmm，肿瘤切除机会较大。l手术切除率5 58 8-9 92 2%。l手术后五年生存率8 8-3 30 0%，十年生存率5 5.2 2-2 24 4%。l手术并发症发生率6 6.3 3-2 20 0.5 5%。l手术死

22、亡率5 5%。第76页/共94页手术目的延长生存期或获得治愈改善症状、提高生活质量第77页/共94页手术适应症全身情况好，有较好的心肺功能储备。无明显远处转移征象。瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。第78页/共94页手术禁忌证全身情况差，已呈恶病质。有严重心、肺或肝、肾功能不全者。病变侵犯范围大，有外侵或穿孔征象，如已有声音嘶哑或食管气管瘘者。有明显外侵或转移第79页/共94页手术方法根治术食管肿瘤切除+消化道重建 消化道重建材料：胃、空肠、结肠 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管第80页/共94页手术方法姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)晚期食管癌、不能根治或放射治疗

23、、进食困难者，可做姑息性减状手术肿瘤大部切除术、肿瘤胃（或结肠）转流吻合术、食管腔内置管术（支架）、胃造瘘术经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻剥脱术可用于心肺功能差、患早期癌但不宜开胸手术者可合并喉返神经麻痹及食管床大出血可用电视胸腔镜下辅助食管癌切除术第81页/共94页手术入路经左胸(常用)经右胸、腹部经颈、右胸、腹部三切口经颈、腹部食管内翻拔脱术经左胸 、颈胸腔镜第82页/共94页常用的左胸切口第83页/共94页 胸腹联合切口 颈胸腹三切口第84页/共94页吻合部位下段：主动脉弓下。颈部、中上段：颈部。第85页/共94页手术切除原则（长度及广度）应切除食管大部，切除长度应在距离癌瘤上、下5

24、-8cm以上，最好1 10 0c cmm 。切除广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除：颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围胃小弯、胃左动脉、腹主动脉周围第86页/共94页术后并发症吻合口瘘吻合口狭窄返流性食管炎乳糜胸肺部感染喉返神经损伤第87页/共94页2 2、放射治疗放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。颈段和上胸段食管癌效果优于中下段食管癌。第88页/共94页放射+手术术前放疗：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散。放疗后2 2-3 3周手术较为适宜。术后放疗术中切除不彻底者，术中做标记，一般在术后3 3-6

25、6周开始放疗。第89页/共94页单纯放疗多用于颈段、胸上段食管癌，因手术困难大、手术并发症多，疗效常不满意；l手术无法切除、有手术禁忌、患者拒绝手术者。也可用于有手术禁忌症而病变不长，病人尚可耐受放疗者。第90页/共94页3 3、化学治疗多采用与手术、放疗、中医中药等相结合的综合治疗有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解单纯化疗疗效差，用于晚期食管癌单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人。术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散术后化疗：以提高五年生存率第91页/共94页4、综合治疗两种以上疗法同时或先后使用称为综合疗法结果显示以综合治疗效果较好第92页/共94页第93页/共94页感谢您的观看！第94页/共94页