医学专题一强制性使用运动疗法应用介绍.ppt

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1、强制性使用强制性使用(shyng)运动疗法运动疗法第一页，共三十二页。Contents强制性使用运动疗法的概念强制性使用运动疗法的概念1强制性使用运动疗法的机制强制性使用运动疗法的机制2强制性使用运动疗法的要素强制性使用运动疗法的要素3强制性使用运动疗法的应用强制性使用运动疗法的应用 4第二页，共三十二页。1.概念概念(ginin)v强制性使用运动疗法来源于灵长类动物神经行强制性使用运动疗法来源于灵长类动物神经行为学的研究为学的研究(ynji)，通过对灵长类动物一侧肢体，通过对灵长类动物一侧肢体的去感觉神经的传入，而发现了的去感觉神经的传入，而发现了“习得性失用习得性失用”(learned n

2、onuse)现象。而克服现象。而克服“习得习得性失用性失用”后，可以显著提高动物患侧肢体的功后，可以显著提高动物患侧肢体的功能水平。由此，这种治疗方法扩展到人类脑卒能水平。由此，这种治疗方法扩展到人类脑卒中和脑外伤的康复，并取得了很好的治疗效果。中和脑外伤的康复，并取得了很好的治疗效果。第三页，共三十二页。1.概念概念(ginin)v强制性使用运动疗法强制性使用运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)v通过强制装置限制健侧上肢的使用通过强制装置限制健侧上肢的使用,强制患者在强制患者在日常生活中使用患侧上肢日常生活中使用患侧上肢,并短期集中强化

3、并短期集中强化,重重复训练复训练(xnlin)患侧上肢患侧上肢,同时注重把训练内容转同时注重把训练内容转移到日常生活中去，从而提高脑神经损伤后患移到日常生活中去，从而提高脑神经损伤后患者的运动功能和日常生活活动能力。者的运动功能和日常生活活动能力。第四页，共三十二页。2.研究研究(ynji)进程与理论机制进程与理论机制v在研究在研究(ynji)中发现强制性使用治疗中，患者出中发现强制性使用治疗中，患者出现了大量的使用性依赖大脑皮质功能重组，这现了大量的使用性依赖大脑皮质功能重组，这种功能重组是该有长期疗效的神经基础。种功能重组是该有长期疗效的神经基础。第五页，共三十二页。 2.1 研究研究(y

4、nji)进程进程中国中国.毕胜研究毕胜研究Glassman 研究组Liepert 教授研究组教授研究组 Kopp 研究组Wittenberg 研究组至今至今1963年提出年提出第六页，共三十二页。研究研究(ynji)进程进程v德国的德国的Liepert 教授研究组，他们使用了教授研究组，他们使用了6例例进行强制性使用治疗的患者。发现在进行强制性使用治疗的患者。发现在2 周的治周的治疗后，患侧肢体疗后，患侧肢体(zht)使用的皮质代表区域明显地使用的皮质代表区域明显地扩大了。在后续的研究中，发现其运动功能进扩大了。在后续的研究中，发现其运动功能进步大脑功能的改变持续步大脑功能的改变持续6个月，强

5、制性使用运动个月，强制性使用运动疗法可以募集更多的支配患侧上肢神经元来参疗法可以募集更多的支配患侧上肢神经元来参与活动。最后发现与活动。最后发现,在损伤灶周围在损伤灶周围,运动功能区发运动功能区发生了重塑现象。生了重塑现象。第七页，共三十二页。研究研究(ynji)进程进程vWittenberg 等使用等使用TMS 和和PET 研究研究CIMT 疗法前后脑内功能重组的变化疗法前后脑内功能重组的变化(binhu)，发现在实，发现在实施施CIMT 疗法之后，疗法之后，PET 检查在动作任务的模检查在动作任务的模式下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑式下，其小脑激活明显降低，而患侧大脑TMS 兴奋的面积

6、增大。兴奋的面积增大。第八页，共三十二页。研究研究(ynji)进程进程v毕胜等应用毕胜等应用fMRI 在在CIMT 治疗前，患手运动治疗前，患手运动(yndng)时可以发现对侧中央前后回、对侧额叶前时可以发现对侧中央前后回、对侧额叶前部、同侧大脑皮质中央前回激活；健手运动部、同侧大脑皮质中央前回激活；健手运动(yndng)时，以对侧中央前后回兴奋为主。经过强时，以对侧中央前后回兴奋为主。经过强制性使用治疗后，患手运动制性使用治疗后，患手运动(yndng)时同侧和对侧时同侧和对侧大脑皮质广泛的激活，健手运动大脑皮质广泛的激活，健手运动(yndng)时，大脑时，大脑对侧中央前后回的兴奋区域明显变小

7、；在治疗对侧中央前后回的兴奋区域明显变小；在治疗结束结束2 周后，患侧上肢运动时，患手运动时其周后，患侧上肢运动时，患手运动时其同侧和对侧大脑皮质广泛的激活的现象明显降同侧和对侧大脑皮质广泛的激活的现象明显降低，激活区集中在对侧的中央前后回，在健手低，激活区集中在对侧的中央前后回，在健手运动时，又重新恢复对侧中央前后回兴奋区域。运动时，又重新恢复对侧中央前后回兴奋区域。大脑皮质功能重组表现出使用性依赖的特点。大脑皮质功能重组表现出使用性依赖的特点。第九页，共三十二页。2.2 机制机制(jzh)v1 CIMT限制了健侧肢体的活动，从而限制了健侧肢体的活动，从而(cng r)逆逆转了在急性期或亚急

8、性期所形成的习得性失用转了在急性期或亚急性期所形成的习得性失用的强化过程。的强化过程。v2 持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集。导致功能依赖性皮质重组，这是现新的募集。导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能持续改善的神经病理学基础。肢体功能持续改善的神经病理学基础。第十页，共三十二页。3.强制性使用强制性使用(shyng)运动疗法的要素运动疗法的要素v3.1对象选择标准条件对象选择标准条件（中风后大约有25%患者符合此标准）v中风时间超过中风时间超过37 个月以上。

9、个月以上。年龄年龄18 岁以上。岁以上。患患侧腕关节伸展侧腕关节伸展 10,拇指和其他拇指和其他4 指中任何两个手指的掌指关指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展节和指间关节伸展 10,且动作且动作1 分钟内可重复分钟内可重复3 次。次。患患侧被动关节活动度侧被动关节活动度:肩关节屈曲和外展肩关节屈曲和外展 90、肩关节外、肩关节外旋旋45,肘关伸展肘关伸展 45。无严重无严重的认知问题的认知问题,例如例如:失语症、记忆力或沟通上的问题。失语症、记忆力或沟通上的问题。无严重药无严重药物不能控制的问题；物不能控制的问题；穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡,有基有基

10、本本(jbn)的安全保证。的安全保证。坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作,能维持静态站姿能维持静态站姿(可以手扶东西可以手扶东西)至少至少2 分钟。分钟。第十一页，共三十二页。v3.1.2手臂功能最低标准手臂功能最低标准(中风后大约有中风后大约有25%患者符合此标准患者符合此标准)v患侧腕关节伸展患侧腕关节伸展 10。拇指外展拇指外展 10,其他其他4指中任何两个手指伸展指中任何两个手指伸展 10。v3.1.3手臂功能极低标准手臂功能极低标准(中风后大约有中风后大约有25%患者符合此标准患者符合此标准)v极低运动标准是极低运动标准是,他们用任何能控制他们用

11、任何能控制(kngzh)的抓握的抓握形式从桌面上提起一条抹布形式从桌面上提起一条抹布,然后放下。然后放下。第十二页，共三十二页。v3.2基本要素基本要素vCIMT 主要由主要由3 种要素组成种要素组成:v集中反复训练患肢的塑形训练集中反复训练患肢的塑形训练;一系列用于提高一系列用于提高生活环境生活环境(hunjng)中运动能力的行为技术中运动能力的行为技术;同时在同时在整个治疗期间用手套或吊带限制健肢活动。整个治疗期间用手套或吊带限制健肢活动。第十三页，共三十二页。v3.2.1 塑性训练塑性训练v塑形技术是指通过训练使患者塑形技术是指通过训练使患者(hunzh)获得日常生活活动能力的一获得日常

12、生活活动能力的一种行为训练方法。通过塑形种行为训练方法。通过塑形,达到提高运动能力或行为能力的达到提高运动能力或行为能力的目的。其程序包括目的。其程序包括:训练项目训练项目:选择能够暴露受试者运动功选择能够暴露受试者运动功能缺陷的任务能缺陷的任务,如如:a.特殊的关节运动。特殊的关节运动。从训练项目库中选出从训练项目库中选出1018 个训练项目个训练项目,每一训练项目要求受试者连续反复做每一训练项目要求受试者连续反复做10 次次,每次每次30120 s(不超过不超过120 s);治疗过程中治疗师治疗过程中治疗师不断向受试者提供指导性信息不断向受试者提供指导性信息,对患者的任何改善均给予及对患者

13、的任何改善均给予及时、清晰的语言反馈。时、清晰的语言反馈。如果患者首次不能完成某一动作如果患者首次不能完成某一动作,则可将动作分解成几个小的部分则可将动作分解成几个小的部分,并循序渐进地增加动作的难度并循序渐进地增加动作的难度,动作的难度要略高于受试者能够完成的程度。动作的难度要略高于受试者能够完成的程度。第十四页，共三十二页。v3.2.2 行为技术行为技术vCIMT 着重使用一系列的行为技术促使患者在着重使用一系列的行为技术促使患者在日常生活环境中反复使用患肢。这些行为技术日常生活环境中反复使用患肢。这些行为技术包括包括:受试者行为合同、家庭日记、日程安排、受试者行为合同、家庭日记、日程安排

14、、监护者合同、家庭作业练习等。行为技术对受监护者合同、家庭作业练习等。行为技术对受试者维持实验室中获得的运动功能起着非常重试者维持实验室中获得的运动功能起着非常重要的作用要的作用,在治疗过程中通过反复多次地受试者在治疗过程中通过反复多次地受试者讨论这些行为合同讨论这些行为合同,提醒其在日常生活环境中经提醒其在日常生活环境中经常使用患肢常使用患肢,同时在受试者和治疗师之间建立解同时在受试者和治疗师之间建立解决问题的沟通方式决问题的沟通方式,协调两者的关系协调两者的关系(gun x),保证保证受试者对受试者对CIMT 治疗方案的依从性。治疗方案的依从性。第十五页，共三十二页。v3.2.3 限制健肢

15、限制健肢v在治疗期间在治疗期间,要求受试者连续要求受试者连续2 周每天除去睡眠周每天除去睡眠时间时间,其余其余90%的时间健肢带上手套限制使用的时间健肢带上手套限制使用,用患肢进行日常生活活动用患肢进行日常生活活动(hu dng)。CIMT 始终始终要求受试者用患肢完成日常生活动作。虽然一要求受试者用患肢完成日常生活动作。虽然一些日常生活活动需要两只手完成些日常生活活动需要两只手完成,但仍要求受试但仍要求受试者在监护人的协助下用患肢完成。者在监护人的协助下用患肢完成。第十六页，共三十二页。4.强制性使用运动疗法强制性使用运动疗法(lio f)的应用的应用v4.1 强制性使用运动疗法在亚急性和慢

16、性脑卒强制性使用运动疗法在亚急性和慢性脑卒中的应用中的应用v瓮长水等选用瓮长水等选用(xunyng)30 例脑卒中偏瘫患者参与例脑卒中偏瘫患者参与此研究此研究,在在CIMT 治疗期间要求两组患者健侧穿治疗期间要求两组患者健侧穿戴吊带和夹板来限制健侧肢体动作戴吊带和夹板来限制健侧肢体动作,每天清醒时每天清醒时固定时间不少于固定时间不少于90%,连续连续12d。同时接受塑。同时接受塑形训练形训练,密集地训练患侧肢体活动密集地训练患侧肢体活动,完成日常生完成日常生活中的动作活中的动作,连续连续2 周共周共10 个工作日。个工作日。第十七页，共三十二页。v经过经过2 周的周的CIMT 治疗后治疗后,亚

17、急性期组和慢性亚急性期组和慢性期组脑卒中患者的上肢运动功能期组脑卒中患者的上肢运动功能(gngnng)都明显改都明显改善善,两组改善值的比较差异有显著性意义两组改善值的比较差异有显著性意义(P0.001),特别是特别是CIMT 在亚急性期脑卒中在亚急性期脑卒中患者上肢运动功能改善方面显现出比在慢性期患者上肢运动功能改善方面显现出比在慢性期脑卒中患者更大的康复效力脑卒中患者更大的康复效力。第十八页，共三十二页。v4.2 强制性使用运动疗法在急性脑卒中的应用强制性使用运动疗法在急性脑卒中的应用v郭雪云等选择郭雪云等选择218 例急性脑卒中患者随机分为例急性脑卒中患者随机分为强制运动康复组强制运动康

18、复组110 例和对照组例和对照组108 例例,对照对照(duzho)条件控制条件控制,康复组在生命体征平稳康复组在生命体征平稳72h 进进行强制性的运动疗法行强制性的运动疗法,治疗每天治疗每天2 次次,每次每次45min,对照组患者在平均发病后对照组患者在平均发病后1 周开始自周开始自行活动与锻炼行活动与锻炼,20d 为为1 个疗程。个疗程。第十九页，共三十二页。v4.3 强强制性使用运制性使用运动疗动疗法在影像学中的法在影像学中的应应用用v由于可以在解剖图像的基础上清楚的显现人脑由于可以在解剖图像的基础上清楚的显现人脑内的功能影像学变化内的功能影像学变化,PET 和和fMRI 是一种是一种(

19、y zhn)反映脑内可塑性变化的有效手段。反映脑内可塑性变化的有效手段。第二十页，共三十二页。幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛失语症失语症局部手指张力障碍局部手指张力障碍4.4 CIMT 的其他的其他(qt)领域应用领域应用第二十一页，共三十二页。Diagram幻肢痛手指张力障碍失语症在进行语言训练时在进行语言训练时强制性使用语言进强制性使用语言进行交流，抑制其他行交流，抑制其他代偿方式的交流，代偿方式的交流，注重引导在日常生注重引导在日常生活中使用语言等活中使用语言等。增加截肢残端的使增加截肢残端的使用程度来产生使用用程度来产生使用性依赖皮质功能重性依赖皮质功能重组，产生治疗作用。组，产生治疗作用。

20、使用夹板制动其他使用夹板制动其他手指，张力障碍的手指，张力障碍的手指进行反复的练手指进行反复的练习与训练习与训练.塑造手指塑造手指的位置和其他的运的位置和其他的运动表现动表现 第二十二页，共三十二页。第二十三页，共三十二页。4.5强制性使用强制性使用(shyng)疗法的局限性疗法的局限性No。1CIMT 并不适用于所有脑卒中患者并不适用于所有脑卒中患者 No。2CIMT 疗效依据患者残损的严重程度而不疗效依据患者残损的严重程度而不同同 No。3患者不喜欢强制性练习方式和配戴限制性患者不喜欢强制性练习方式和配戴限制性装置装置（68%）第二十四页，共三十二页。5.小结小结(xioji)vCIMT

21、是近年来引人注目的针对脑卒中后上肢是近年来引人注目的针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术功能障碍的一种新的康复训练技术,与神经发育与神经发育疗法或其它传统的治疗脑损伤患者的运动疗法疗法或其它传统的治疗脑损伤患者的运动疗法不同不同,强制性使用运动疗法是从动物实验到临床强制性使用运动疗法是从动物实验到临床应用应用,具有可靠的神经科学基础。从理论方面来具有可靠的神经科学基础。从理论方面来说说,强制性使用运动疗法采用了强制性使用运动疗法采用了“脑的可塑性脑的可塑性”和和“大脑功能重组大脑功能重组”理论理论,而传统技术采用的是而传统技术采用的是“神经生理神经生理”和和“神经发育神经发育”理论。

22、强制性使理论。强制性使用运动疗法基于用运动疗法基于“可塑可塑”和和“重组重组”理论理论,开发开发出一整套治疗、评定出一整套治疗、评定(pngdng)技术技术,强调患者的主动强调患者的主动性、强调在现实生活背景中的功能运用。性、强调在现实生活背景中的功能运用。第二十五页，共三十二页。Diagram个体化的塑形训练个体化的塑形训练 大量、重复的练习大量、重复的练习 行为技术行为技术 特殊任务训练特殊任务训练(task specific)限制健侧上肢的使用限制健侧上肢的使用 任务指向性训练任务指向性训练CIMT第二十六页，共三十二页。新应用新应用(yngyng)1234失语症失语症儿童儿童(r tn

23、g)脑瘫脑瘫患肢痛患肢痛局部手指局部手指张力张力(zhngl)障碍障碍第二十七页，共三十二页。v目前目前CIMT 疗法已经不局限于对脑卒中和脑外疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢康复的治疗，已扩展到对失语症、儿童伤上肢康复的治疗，已扩展到对失语症、儿童脑瘫、患肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗。脑瘫、患肢痛和局部手指张力障碍的康复治疗。同时同时(tngsh)该方法还存在一些局限和不足，还需该方法还存在一些局限和不足，还需进一步的研究探索。进一步的研究探索。第二十八页，共三十二页。病例病例(bngl)。河北承德医学院附院康复科。河北承德医学院附院康复科v选择选择2005年年8月月2007年年3月

24、在康复医学科月在康复医学科治疗并符合入选标准的治疗并符合入选标准的8例脑卒中偏瘫例脑卒中偏瘫(pintn)患患者。者。v在基线期采用常规功能训练。上肢采用改良的在基线期采用常规功能训练。上肢采用改良的CIMT,在治疗期间健侧穿戴吊带和夹板限制肢在治疗期间健侧穿戴吊带和夹板限制肢体动作体动作,每天清醒时固定时间不少于每天清醒时固定时间不少于90%,同时同时接受塑型训练。下肢接受塑型训练。下肢CIMT训练的内容主要包训练的内容主要包括括:运动平板训练、起坐训练运动平板训练、起坐训练,以及上下楼梯训练、以及上下楼梯训练、平衡训练、单腿负重等。平衡训练、单腿负重等。第二十九页，共三十二页。v在在CIM

25、T治疗前治疗前8周的基线期、治疗前和治疗后分别采用简易上周的基线期、治疗前和治疗后分别采用简易上肢功能检查肢功能检查(STEF)和和10m最大步行速度最大步行速度(MWS)来评价患者来评价患者的上、下肢运动功能。的上、下肢运动功能。v结果结果:8例患者全部进入结果分析。常规康复治疗前后比较例患者全部进入结果分析。常规康复治疗前后比较:STEF和和MWS功平均提高功平均提高3.01.2分和分和3.10.9s,效应值效应值分别为分别为0.11和和0.14。强制性使用运动疗法治疗前后比较。强制性使用运动疗法治疗前后比较:STEF和和MWS功平均提高功平均提高27.311.1分和分和10.16.7s,

26、效效应值分别为应值分别为1.73和和0.51。v结论结论(jiln):强制性使用运动疗法是改善脑卒中偏瘫患者上、下强制性使用运动疗法是改善脑卒中偏瘫患者上、下肢运动功能一种有效治疗方法肢运动功能一种有效治疗方法,可以显著促进患者上、下肢功能可以显著促进患者上、下肢功能的改善。的改善。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结强制性使用运动疗法。发现在2 周的治疗后，患侧肢体(zht)使用的皮质代表区域明显地扩大了。3.1.3手臂功能极低标准(中风后大约有25%患者符合此标准)。治疗过程中治疗师不断向受试者提供指导性信息,对患者的任何改善均给予及时、清晰的语言反馈。虽然一些日常生活活动需要两只手完成,但仍要求受试者在监护人的协助下用患肢完成。选择2005年8月2007年3月在康复医学科治疗并符合入选标准的8例脑卒中偏瘫患者第三十二页，共三十二页。