《晕厥指南》课件.ppt

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1、晕厥的诊断与治疗晕厥的诊断与治疗定 义 晕厥是一种临床症候群。是一种短暂的、自限性的意识丧失。相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。发病机制是短暂的脑血流低灌注。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。实用神经病学（第二版）晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。晕厥的病理生理机制脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起

2、晕厥的发生。分 类真正或明显的短暂意识丧失有神经介导的反射性晕厥综合征 直立性晕厥 作为原发病因的心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病没有 不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（血管舒缩障碍性晕厥）（血管舒缩障碍性晕厥）血管迷走神经性晕厥（血管抑制性）颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥二、直立性晕厥三、心律失

3、常三、心律失常四、器质性心肺疾病四、器质性心肺疾病五、脑血管疾病五、脑血管疾病非晕厥发作病因（误诊）伴有意识丧失或障碍的疾病伴有意识丧失或障碍的疾病低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*预后分层判断一、死亡率一、死亡率 1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约1833%，非心源性为012%，不明原因6%。因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。预后分层判断 年轻健康没有心脏疾病且年轻健康没有心脏疾病且ECG正常

4、：正常：没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。预后分层判断 神经介导综合征：神经介导综合征：有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。预后分层判断二、复发二、复发 在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率 50%。Part 2:诊诊 断断Diagnosis初始评估的主要问题 意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？重要病史特点五、关于背景资料五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫

5、痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数关于评估策略的推荐意见Class I怀疑晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，首选实验室检测。怀疑有心脏病，首选超声心动图、长时间的心电监护。如果无法诊断，心电生理检测。对于心悸伴晕厥的患者，首选心电监护和超声心动图。意识丧失前后有胸痛首选应激试验、超声心动图和心电监护。关于评估策略的推荐意见（续）对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患

6、者，需明确其具体病因。关于初始评估的推荐意见Class I 初始评估（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：偶发事件引起：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。关于初始评估的推荐意见（续）当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，诊断直立性 晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下

7、降20mmHg或收缩压降至90mmHg及以下，则为直立性低血压。关于初始评估的推荐意见（续）当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。心律失常相关性晕厥关于超声心动图推荐意见适应证：适应证：Class I 对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：诊断：Class I 心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。对于倾斜试验的推荐意见诊断诊断Class I 在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必再行进一步检查。在倾斜试验阳性提示神经介导性晕厥之前，需排除器质性心脏病、

8、心律失常、或其他心脏疾病原因。心电监护适应证适应证Class I Holter用于反复症状发作的器质性心脏病 心律失常源性晕厥心电监护诊断诊断Class I ECG监测用于明确晕厥与心电图异常之间的关系。电生理检查适应证适应证Class I 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）运动试验适应证适应证Class I 对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。诊断诊断Class I ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导阻滞，则

9、为阳性。心导管和造影适应证适应证Class I 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。脑 电 图 一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的.（B）对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。CT 和 MRI CT和MRI应避免用于没有神经系统表现的晕厥患者。（B）Part 3:治 疗Treatment一般原则 治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。（见Part 2）估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主

10、要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。（见Part 1）与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。神经介导的反射性晕厥 有高风险背景的晕厥患者（如：汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、油漆工、竞技运动员），值得治疗。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。神经介导的反射性晕厥Class I 对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药

11、物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。神经介导的反射性晕厥（续）Class II 体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。直立性低血压Class I 所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。心律失常性晕厥Class I 心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。ICD治疗适应证埋藏式心律转复除颤器室速或室颤所致

12、的晕厥。可能由室速或室颤引起的晕厥。先前有心肌梗死及持续单一形态的室性心动过速伴有严重血 流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class I,Level B）病人晕厥伴有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II,Level B）长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II）器质性心脏病或心肺疾病Class I 针对原发疾病进行治疗并改善其预后，是最佳的治疗方法。Part 4：评估中的特殊问题晕厥患者的收治为诊断为诊断 怀疑或已知的严重心脏疾病 怀疑有心

13、律失常性晕厥的异常心电图表现 晕厥发生在运动期间 晕厥引起严重损伤 有家族猝死史 以下情况也可考虑收治：病人没有心脏疾病但晕厥发生前有突发心悸、卧位时晕厥、晕厥反复发作。病人有轻微心脏疾病，当高度怀疑为心源性晕厥。晕厥患者的收治（续）为治疗为治疗 心律失常性晕厥 心肌缺血所致晕厥 晕厥继发于器质性心脏病或心肺疾病 中风或局灶性神经系统疾病 心脏抑制型神经介导性晕厥患者，准备安装起搏器 急诊具体步骤保持合适体位，一般是仰卧位生理盐水250ml，维持通道鼻导管吸氧3升/分钟心电监护安排记录护士，也可以护士自行安排通知二线值班医师或者科室主任全面查体：突出重点，系统查体。快速听诊，5秒以内判定有无心跳，是否规则，之后按照系统查体，医生测血压，手试体温，看瞳孔，项强，心肺腹，四肢，病理反射等快速血糖，急检血常规，电解质，二氧化碳结合力，肌钙蛋白，肌红蛋白，床边心电图，必要时超声心动图如果急性心肌梗塞，5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液10mg，缓慢静滴必要时送上级医院治疗谢谢 谢谢！