读经典、做临床.ppt

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1、读经典、做临床读经典、做临床 -与参加论坛的同学共勉与参加论坛的同学共勉黑黑龙龙江江中中医医药药大大学学 附附属属第第一一医医院院肾肾病病内内科科 宋宋立立群群祖国医学历史悠久，源远流长，其著作洁如烟海，是中华民族优秀文化遗产的重要组成部分。所谓经典著作是指传统的只有权威性的著作，从中医学发展史来看，自汉以降，历代医家的学术主张和理论依据，几乎都没有离开内经、难经、神农本草经、伤寒论、金匮要略等几部古典著作的理论体系。所以这几部医学巨著，已被公认为中医理论体系的确立之作，或称之为中医的经典著作。一、内经的现实指导意义 黄帝内经是我国传统文化的经典名著。黄帝内经作为我国传统中医学早期最完整的医学

2、理论的奠基作，已成为中医学术界的共识。不仅如此，它还是我国优秀民族传统文化的重要经典性名著。也就是说，它不仅具有科学的医学价值，而且还具有传统文化的学术价值。内经有着它广博的包容性特征，它涉及到的知识领域非常宽广，有天文、地理、生物、人文、社会、哲学、伦理、心理等等，任何只强调一点的评价都是片面的，如有人把内经视为哲学著作，就有学者进行了驳正。正确的看法应该是，内经是中医学的理论著作，同时由于它的内容广博独特，也可视为我国优秀的民族传统文化的重要经典性名著。目前，国内知名学者组织的关于我国传统文化的重要经典名著导读，其中就有黄帝内经，国外也有学者把学习、研究内经当作了解我国传统文化的重要内容和

3、研究汉学的必备参考书。国内外学界对内经给予这样的定位是准确的，理解也是科学的。所谓传统文化经典名著，就是在我国传统文化形成和发展史上有重要贡献、并且为学者所公认的深富学术价值的典籍。在先秦时期，就有老子、论语、孟子诸子哲学思想方面的经典，也有孙子作为兵家战略思想的著作，还有诗经、离骚作为早期诗歌的结集。在史学方面有左传为代表，科技方面有墨子为代表，医学方面就是以内经为代表，百科全书式的有吕氏春秋为代表。这些著作有一个共同的特点，那就是以思想的深刻性与内涵的广博包容性见长，可以等量齐观，相提并论。我们应正视整个学术界的基本看法，不仅要研究内经的医学科学价值，同时也要研究它作为我国传统文化重要经典

4、性名著在文化层面上的学术价值。这样，才能使我们的科学研究更深入，认识更全面。二、内经的临床指导意义素问“气交变大论“善言古者，必验于今”l 内经论肥胖与今日临床 黄帝内经肥胖三分法，首见于灵枢卫气失常。原文曰：“人有脂，有膏，有肉。黄帝曰：别此奈何?伯高曰：腘肉坚，皮满者，脂。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小”。即把肥胖病者分为“脂人”、“膏人”、“肉人”等3种类型，它是中医肥胖病学的最早分型，至今对临床仍有指导意义。内经分型与现代医学分型的关系：膏人：肥而大腹垂腴，肌肤质地绵软，脂肪分布以腹部为主。属现代医学中“腹型肥胖

5、病”，并发症较多，疗效较好。脂人：肥而腹不大，肌肤质地中等；脂肪分布均一。属现代医学中“均一性肥胖病”，并发症较少，疗效一般。肉人：皮肉相等，肥大而壮实，脂肪与瘦体重相称，不属“病态”。属现代医学仅体重超标，不属现代肥胖病范畴。常见于运动员、重体力劳动者。常人众人标准 诊治肥人，必须明确常人(众人)的标准。灵枢卫气失常提出了“众人”的概念，“黄帝曰：众人奈何?伯高曰：众人皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各自称其身，命曰众人”。可见，其标准强调：皮肉(筋骨)与脂膏，各自称其身，比例协调(不相加也)，体重正常(不能相多也)。内经所说的“脂膏”后代医家对常人“脂膏”作了明确阐述。

6、丹波元简灵枢识九针十二原中谓：“中焦之气蒸律液，化其精微，发泄于腠理，淖泽注于骨，补益脑髓，是津液注于三百六十五节，而渗灌于皮肤肌腠者也，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏盲丰满，膏者，神之油也，膏即言其油，乃属于脾。凡化为水谷，皆是膏油发力以熏吸之，所谓脾主利水化食者如此，脂即膏也”。可见正常脂膏，为人身生理所需要；脂膏过多则可引起疾病。据此认为：脂肥来源于水谷精檄，为人体所必需；脂肥过多，则为“肥气”，为律液积蓄而成，为血之浊气表现为痰湿之症；脂肥过多，为窃血之因；脂肥过多，是脏腑功能失调的产物。皮肉筋骨(瘦体重)与脂膏比例协调，且各无相多，分布各自称其身，是常人的标准，也是区别于肥人的要点。2

7、、内经论气化与水肿病的治疗 素问经脉别论篇言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。气归于权衡，权衡以平，”素问六微旨大论篇云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。素问六微旨大论篇：“升降出入，无器不有”。提出“泵、枢纽、闸门、通道”学说：“气泵”：肺主气，主宣发肃降，通调水道。“诸气者，皆属于肺”（素问五脏生成篇），肺主之气，宣发肃降，一升一降，使“气行则水行”，津液中的

8、精微在肺气宣发下输于皮毛，“若雾露之溉”，并将清中之浊蒸发为汗液排出体外；肺的肃降使津液不断下输，通调水道，通过小肠、大肠的“泌清别浊”将多余的水液下行至肾，由膀胱排出体外。气津之间又可相互转化，肺之宣肃可使上归之津液朝百脉而为营气，布散皮毛肌腠而为卫气，合自然之气而为宗气，归精于肾则为元气。由津化气，是有形生无形，而气之充沛又可无形化有形，推动津液的运行，即所谓“气能生津行津，津能化气载气。”另肺气的宣肃又可助心、肾之气的升降出入。肺生成之宗气贯心脉、行气血；肺与肾一上一下，上则主气，下司纳气，上为水之源，下为水之主，水气相贯，全赖肺肾升降功能。所以当肺气失于宣发肃降，升降失调，则水津不布，

9、停聚为肿。所以肺主气，通过肺气的宣发肃降，通调水道，如“气泵”一样，“帅水而行。”“血泵”：心主血脉，心阳心气推动血液运行。灵枢邪客中说：“营气者，泌其津液，注之于脉化而为血”，又说“津液流行血脉之中”。津与血同源，可以互相转化；循行上又有共同的通路，具流行“血脉中”，故景岳全书云：“血液灌溉一身，无所不及，津液得以通行”，心阳心气推动血液周流全身的同时实际上也推动着水液的运行。所以当心气虚衰，无以推动之时，气血瘀滞，“干血不去，则足以留新血而灌溉不周”（金匮要略），日久“血不利则为水”，津停水生，故血证论云：“水病不离于血”；或是当内有心火，疮毒内攻，气机升降失常，也可生成水肿，如济生方水肿

10、曰：“又有年少，血热生疮，变为肿满”。所以心之气机升降出入，不断的推动血与水的运行，如“血泵”一样，使“血行通畅则水津调和”。“水泵”：“肾者主水”（素问上古天真论篇），司开阖。“肾者水脏”柯韵伯认为,肾主之水有阴阳,体用之别。“静而不走”之阴水,是肾所藏之“精”,即人体生理所需之“水”,为构成脏腑的物质基础,“乃肾之体”；“动而不居”之阳水,是肾下输膀胱之“溺”,即人体内多余之“水”,为代谢过程肾功能活动输泄的废弃之物,“乃肾之用”(即肾功能活动的体现)。唐宗海医经精义曰:“肾中之阳,蒸动膀胱之水,于是水中之气,上升为津液,气著于物,乃化为水,气出皮肤为汗,气出口鼻为涕为唾,游溢脏腑之外,则

11、统名津液,实由肾阳蒸于下”。肾阳蒸腾气化，使下归膀胱之水清浊得分，清者，上归于肺而布散周身；浊者化为尿液从膀胱排出。所以素问水热穴论言：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”胃主受纳水谷，其糟粕从二便排出，当肾“阳以竭”，肾气必失于蒸腾气化，失于开阖，失于主水，则二便滞塞，水液停留在体内，泛溢肌肤，形成水肿。张介宾解释说：“肾者，胃之关，关闭气停，气停水积，水之不行，气从乎肾，所谓从其类也”。肾气的开阖、出入推动着水液的运行，如“水泵”一样，一旦气机升降失调，水肿自生，故言“其本在肾”(素问水热穴论)。“枢纽”：脾胃气机的作用主要在“运”

12、“化”之间。津液借助脾气“化”生，通过脾气升清降浊“运”至五脏六腑，四肢百骸。如果脾“阳以竭”，脾虚不运，不能将津液上输，不能为胃行其津液，使浊阴下传，导致津液停聚为水病。脾胃居于中央，通上彻下,斡旋阴阳,具“乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升”（丹溪心法）。脾不但“化生”津液，更通过脾气的升降出入助津液流行，助它脏阴阳升降，所以有“脾胃居中焦,为上下升降之枢纽”之说。（医碥）“闸门”：“肝主疏泄”，可以条达脏腑气机，使全身气机升降出入、疏通畅达。素问六微旨大论篇云：“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”肝的疏泄使一身之气通而不滞，散而不郁，气行则水行。所

13、以灵枢微蕴噎膈解中说：“粪溺疏泄，其职在肝，以肝发扬冲决二阴，行疏泄故传送无碍”，金匱要略心典言：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下”。当肝气郁滞，水液无以上下，留滞于内，聚水成肿。故曰肝乃水液运化之“闸门”，“协理水湿”。“通道”：喻胃、大小肠、膀胱、三焦为水液运化的“通道”，是对其“传导”功能而言的。素问刺法论篇第七十二云：“胃为仓廪之官，五味出焉，大肠者，传道之官，变化出焉，。小肠者，受盛之官，化物出焉，。三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。通过他们的“仓、传、受、决、藏”，升降出入，津液得以“内外相贯，如环无端”（灵枢经水第十二）。故有素问五脏别论曰:

14、“胃，大肠,小肠,三焦,膀胱，此五者,天气之所生也,其气象天,故泻而不藏，此受五脏浊气,名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也”。五脏之气机升降出入通过经络表里相传，气血津液相贯，“行使”功能，使饮入于胃的津液，化生精微后，依次传下，津液之浊沿此“通道”通过二便排出体外。据此提出水肿病形成实是由于脏腑气化失司、升降出入失常所致，任何一脏一腑的气机升降出入失常，都会导致各脏腑气机的紊乱，进而气、血、津液代谢失常。如内伤饮食或劳倦，胃虚水无所住妄行，上逆传脾，脾气被遏，“枢机”不利，失于运化，无力升清降浊，津停于内，则肺心肾各“泵”无所推行，水无所主，泛溢于“通道”之外，留滞于肌腠之间，则成水肿。或是

15、感受外邪，肺气被遏，失于宣肃，无以通调，升而不能助心行气血，降而不能助肾开阖，助膀胱气化，中犯脾胃，则斡旋之机失灵，升降失功更甚，则“通道”壅遏，三焦气机不畅，水道不利，各脏腑气机“升降反作”，水停不运，停于上焦凌心射肺，则喘而心悸；注于中焦，乘脾犯胃，则呕而不食，流与下焦，浸渍肝肾，则小便不利；泛溢周身，流于腠理之间，生成水肿。所以“内伤之病，多病于升降，外感之病，多病出入，此病机之大略也”。水停日久或久病气虚，气机升降失常，清阳不仅不能上升而下陷，浊阴不能下降反而上逆，清浊相混，升降反作，又可变生它病，生湿、浊、痰、瘀、毒等，湿痰浊毒瘀实邪内聚，壅塞三焦，则加重所停之水，影响脏腑功能，进而

16、使疾病缠绵难愈，又或是内有气血瘀滞，日久必致气虚血瘀，“血不利则为水”，金匮要略，唐容川解释为“淤血化水，亦发水肿，是血瘀兼水也”所以有“血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荣然有水。”（灵枢刺节真邪）。水肿病的发生发展，不外乎脏腑气化不利，气机的升降反作，气病则水妄行或妄停于各脏腑，日久病理产物出现，进一步壅遏气机，阻塞三焦等“通道”，使水肿更加缠绵难愈。那么调畅气机，使升降得作，清浊得分，有出有入，何愁水肿不除。素问汤液醪醴论早以言明：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，谬刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府”。金匱要略言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐

17、代孙思邈千金方水肿篇:“大凡水病难治,瘥后特须慎于口味,又复病水人多嗜食不廉,所以此病难愈也病人欲食肉于贵胜之处,劝令食羊头蹄肉,如此者未见有一愈者。”提出水肿病人必须忌盐、慎食，可见饮食的宜忌是调治水肿病的关键一环。现代医学：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。水肿不是独立疾病，而是多种疾病的一种重要的病理过程。根据发生的机制不同进行不同的分类，例如，根据水肿的分布范围不同分为全身性水肿和局部水肿，根据水肿病因不同分为心性水肿、肝性水肿、和肾水肿。临床常见的全身性水肿决定于两个机制：在疾病的情况下影响组织毛细血管血浆滤过与重吸收的血流动力学因素发生了异常变化。全身性水肿也决定与肾钠潴留

18、。在肾脏的整合反应中不同神经、内泌、细胞因子改变对肾钠潴留水肿形成有很大影响。因此今年来神经、内分泌、细胞因子的改变在水钠潴留中的作用进一步受到重视。3、内经理论与临床血尿临床上经常会看到有些患者由于咽喉肿痛后出现血尿，而有些血尿患者由于咽喉肿痛或咽喉干痛使血尿加重。如此的交互影响，使得血尿患者缠绵难愈。那么血尿与咽喉病究竟有什么关系呢？为什么治疗咽喉病会使血尿减轻甚至痊愈呢？血尿，祖国医学称之为“尿血”。内经称尿血为“溲血”、“溺血”，如素问四时刺逆从论曰：“少阴涩则病积，溲血”。素问瘘论云：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”。祖国医学认为，咽喉是外邪入侵犯肾的重

19、要途径。咽为食道属于胃，喉司呼吸属于肺，咽与喉在解剖上是两个相互独立而又相邻近的器官，其作用各异，发病时可相互影响。正如灵枢经脉中所说：“足少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”可见咽属肾所主，喉为肺之门户。外邪入侵途径不外乎口、鼻、皮毛，故咽喉之疾每可循经内传足少阴肾经。风热邪毒搏结咽喉或湿热邪气留恋不解，可循足少阴之脉侵犯至肾，故肾病的发生与咽喉密切相关。临床可表现为：咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，悬雍垂充血肿大，咽后壁滤泡增生，血尿或蛋白尿随咽喉肿痛而发作或加重。又因肝、肾等内脏的关联和经络循行所过，也能引起咽喉之疾患。现代医学认为扁桃体是周围免疫器官，是许多微生物及其他致病因子

20、的入侵口。因此有人主张切除扁桃体，以预防抗原入侵，消除扁桃体来源的IgA，最终达到减少循环免疫复合物而使肾小球基底膜区的免疫复合物沉积减少的目的。一般认为，IgA肾病是免疫复合物性肾小球肾炎，发作之前通常出现上呼吸道感染包括扁桃体炎。很多研究表明IgA肾病患者扁桃体免疫功能异常，扁桃体切除术对一些IgA肾病有一定疗效。位于口咽门户的腭扁桃体作为粘膜相关淋巴组织一部分，持续受到各种抗原刺激，因而在IgA肾病中起重要作用。22腭扁桃体隐窝是各种条件致病菌的宿主，A族链球菌是主要致病菌。国外有学者为了解扁桃体中的细菌是否作为IgAN的抗原活动基础，应用酶联免疫吸附试验检测IgA患者的血清链球菌抗体和

21、血清免疫复合物含量。经现代医学临床研究，扁桃体长期红肿肥大或咽炎发作，可使体内的抗体异常增高，使肾病的治疗受到一定的影响。因此，及时的治疗咽喉炎对预防及治疗尿血有着举足轻重的作用。伤寒论的现实指导意义1、经方与时方 中医的流派，从处方用药的风格来分，历来有两大派，一是经方派，一是时方派。所谓经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂，以张仲景的伤寒论、金医要略方为代表。所谓时方，是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。与时方的区别在哪里?第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过干锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢

22、，决非出自一时一人之手，可以说凝聚着无数智者的心血。比如桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证。仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方；时方虽也或多或少地有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，再结合地区的用药习惯和医生的用药经验创制而来的，所以，形成的过程较短，尚有待实践的检验。第二，药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少，以伤寒论、金医要略方而言，1味药的15方，2味药的40方，3味药的45方，4味药的30方，5味药的28方，合起来有近160方，而两书去除重复，共有方281首，可见15味药的小方已经占总数的半数以上；时方也有小方，但大多数

23、是大方，目前中医处方动辄12味以上，可见这种特点。第三，在药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛、带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头巴豆，剧如芜花大戟；而时方不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斜，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。第四，在适应证上的隐显之别。经方的主治比较明确、具体，每味药均有其主治；时方所主治的是“阴虚”、“阳虚”、“水亏”、“火旺”、“上实下虚”、“一切风”、“五劳七伤”等病机概念，它的适应范围相当广泛。如九味羌活汤，张元素说，“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以

24、治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。”第五，在方剂结构上的松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，主治与功效也发生变化；而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”。第六，在研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证、以药测证的办法研究经方的主治，而且，其疗效经得起重复；时方的研究，必须研究病机，然后才能识其大意。所谓方义，研究到最后往往干篇一律，云里雾里。总之，经方结构严谨，疗效可靠，主治明确，久经实践检验，可称得上是千古良方。2、经方不流行的原因 现代经方不很流行，用经方的医生不很

25、多，其原因何在?大致有3种可能：一曰不敢用。经方是双刃剑，对治病有效，误用非但无效，还能伤人。与其扭风险，不如不用。二曰不想用。经方味少药贱，不仅回扣少，往往病人以贱而轻视，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为?三曰不会用。用经方须熟悉药证方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，往往貌合神离，难以有确切疗效。笔者以为，第一、二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急。3学习经方的三大关键31 抓药证 药证，是中医用药的指征和证据。如用麻黄的指征和证据，为麻黄证；用桂枝的指征和证据，为桂枝证。用柴胡

26、的指征和证据，为柴胡证。这是古已有之的命名方法，伤寒论中就有“桂枝证”、“柴胡证”的提法。“一个萝卜一个坑”，一味中药一味证，严格地讲，都有其特异性的指征和证据，而不是像有些人理解的那样，用补气药，人参、黄芪一把抓；用活血药，当归、川芍、牡丹皮、桃仁一起上。药证是必效证。即按照药证用药，必定有效，是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。换句话说，有效，是给人以舒服的主观感受，是患者生存质量的改善与提高。这是中医追求的有效的最高境界。如黄连、山桅除烦，甘草、桂枝定悸，并不局限在客观指标的变化上。因为，药证是以“病的人”为前提和背景的。药证是哪里来的

27、?药证的认定不是来自理论的推测，也不是来自动物实验的数据，而是中国人几千年与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。巴豆“大毒”的代价是什么?小青龙汤究竟治愈了多少咳喘?小建中汤又治愈了多少中虚腹痛?答案是不言自明的。药证是应用天然药物的指征和证据。天然药物成分极其复杂，下咽后究竟起到何种效应?要真正解明其中奥秘，相当困难。所以，使用这些已经流传了几千年的老药，也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂，那这些药证的可靠性就大打折扣了。也就是说，用饮片汤剂，必须弄清药证。药证是来源于实践的经验总结，每个具体的药证所涵盖的面是不一

28、致的，有的药证是单个症状，有的药证则是综合征，有的就是某种疾病，有的则是一种体质或体质状态。换句话说，中医治病，并不是单纯的辨寒热虚实阴阳表里，辨气虚血虚，辨脾虚肾虚。举例来说，桃花汤(赤石脂、干姜、粳米)治虚寒滑脱血痢，就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用(赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氖化物)，是对证疗法；竹叶石膏汤用人参、麦冬、甘草以养阴，更有粳米以支持营养，主治伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，是支持疗法；黄连治痢，白头翁治阿米巴痢，属对抗疗法；小建中汤用饴糖，大半夏汤用白蜜，又属食物疗法；甘草泻心汤就是治疗白塞氏病的专方，桂苓五味甘草场就是治疗肺气肿的专方，半夏泻心汤是治疗热痞(多见

29、于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者)的专方，甘草就是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用，四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，使用面非常广，属通治疗法。还有体质疗法，更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是体质性用药。经方的思路朴实无华，也是符合临床实际的。所以，回到药证这个层面，我们会发现中医的世界原来很精彩。32抓配伍配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药，本是单味，后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效，可以减轻副反应，可以矫味，于是有那么多的处方发明。1十1?高明的中医能得出1加1大于2，甚至大于3的结果。这些配伍的结构，是学习经方的关键。比如小青龙汤，

30、关键是细辛、干姜、五味子；小柴胡汤，关键是柴胡、甘草。从张仲景原文的加减法就可以看出这个结构。麻黄要配伍甘草，石膏要配伍甘草，这个通过经方配伍统计可以看出。附子、干姜、甘草治虚寒证，如此配伍，增效而解附子之毒。人参、半夏、干姜、甘草、大枣可以矫味，可以增食欲，可以护胃气，来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代猪场、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。同是治悸，桂枝、甘草治动悸，桂枝、甘草、茯苓治眩悸，桂枝、甘草、龙骨、牡蛎治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸，桂枝、甘草、人参、麦冬、阿胶治虚悸，半夏、茯苓、生姜治眩呕而悸，黄连、黄芩治烦热而悸；枳实、芍药治气滞腹痛便秘；大黄、桃仁、桂枝治瘀血少腹痛。伤寒论、金匮要

31、赂中的那些小方，是经方的精华，应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草场、四逆散、枳实芍药散等，均是千锤百炼的经典配伍。后世许多方剂无不在此基础上衍化而来，是我们开发新药、创制新方的最佳素材。前人说，中医有两种病，一是有方无药，即知道用成方而不知变化，是谓有方无药；一是有药无方，即缺乏配伍的规则，组合零乱，叠床架屋，当然效果不好。这种问题的产生，第一是基础不扎实，所谓“不念思求经旨，以演其所知”，没有学好经方，药证不明，配伍无法，临床所据不是道听途说，就是主观想象，改传统的“随证治之”为“随意治之”。第二是临床思维僵化，所谓“各承家技，始终顺旧”。如处方的用药大概均是14味，每病如此，每

32、人如此，每日必如此。而不知医学是科学，不是艺术，不可凭个人喜恶行事。就经典汤方而论，有少至一味者，如甘草汤，多至12味者，如温经汤，变化很大，完全依据病情需要而配伍。所以学习经典配伍，可以使处方精练，组方严谨，犹如作古文，加一字嫌多，减一字嫌少，处方到如此境界，也可算好方了。33 抓药量 量效关系，是研究经方的又一关键。仲景用药，极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用1枚，大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用3枚，附子量越大止痛效果越明显。再如半夏，大剂量(2升)治呕吐不止，方如大半夏汤；而小剂量(半升)，仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噶气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏

33、汤、半夏泻心汤等。黄连大量除烦，方如黄连阿胶汤，量至4两，而小量除痞，量仅1两。大黄大量(46两)，治腹痛便秘、其人如狂，配积实、厚朴、芒硝、甘遂，方如大承气汤；小量(12两)，治身热、发黄、心下痞、吐血衄血，配黄连、黄芩、山桅、黄柏，方如泻心汤、茵陈篙汤；中量(34两)，治少腹急结、经水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤。再如厚朴，大量(8两)治腹胀满，方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤；小量(24两)，治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。白芍大量(6两)治挛急，方如芍药甘草汤，小量(3两)和营卫，方如桂枝汤。柴胡大量(半斤)治寒热往来，小量(2两)

34、治胸胁苦满。经方的绝对剂量目前说法不一，教材通行折算为1两=3g，而柯雪帆认为1两156g，日本药局方则以1两=2g算。笔者比较注重相对剂量，即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验，反映出汉代以前用药的趋势，而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响，但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响。例如，桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2，发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤，则具有强烈的

35、发汗作用，仲景不仅说明“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则原逆，筋惕肉瞤”，而且在方下又强调“一服汗，停后服。若复服，汗多亡阳”。可见剂量的变化，对方剂的功效发生了相当大的影响。使用经方，必须重视剂量。量该重则重，该轻则轻，本不以个人用药习惯而定。如果均是10g，则有违经方规则了。至于影响药量的因素，则除了疾病以外，还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素，临床变化因素极多，尚难以说明，各家自有经验。4学经方还应注意的问题 要学好经方，还应澄清一些模糊认识。一是多数医者认为中医先理法后方药，看病必先理论，而实际上，中医临床思路是药一方一法一理。没有药，哪有方?没有方，哪有理法?研究经方

36、，千万不能停留在理法的层次。二是医者诊病往往先考虑病人哪里虚，但虽说邪之所凑，其气必虚，而虚处受邪，其病则实!若临床先将“补”字障目，则经方方证不明矣!三是中医诊病本不求每证必有脉舌相应。在经方家看来，用黄芪就不看脉，脉沉者可用，脉浮者也可用，但体型不可不看；用附子可以不看舌，但必看脉；用细辛关键是恶寒不渴，口不渴、舌滑是鉴别要点。四是不可被那些所谓的“理论”导向。见便血，便认为是脾不统血；见便溏，便谓脾虚；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理?五是不可先议药，后议病。即见大黄、黄连，即畏其苦寒伤中

37、；用地黄、阿胶，就畏其滋腻碍胃；见桃仁、红花，又畏其破血动血；见柴胡、葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁；见人参、黄芪，又畏固表碍邪；见麻黄、桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，哪能开什么方?无非是竹茹、丝瓜络、百合、代代花、白扁豆罢了。六是有些医者认为古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。七是所谓经方难学。使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”(伤寒来苏集)。伤寒论、金匮要略的方

38、证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的，他对经方的推祟，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妇便秘、腹胀拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泻，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，他还亲自尝试了白虎桂枝汤治愈寒热的疗效。他在临床上反复验证，使他运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”(经方实验录自序)，从而在名医云集的上海独树一帜。八是有人认为经方有副作用，不敢用。实际上，使用经方也不必害怕，凡是药物就有一定的副作用，但只要方证相应，剂量适当，调剂科学

39、，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。总之，提倡经方，不仅仅是单纯的临床技术问题，而且涉及到科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有这样认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。金匮要略的现实指导意义1、辨证论治，金匮首创11 辨证论治，融为一体 金匮要略各篇均以“病脉证治”为篇名，其中“病”是指在疾病诊断中首先要确定病名，“脉证”是根据临床出现的症状、脉象、舌苔等判断其所属证型，“治”则是根据诊断的疾病及所属证型，立法处方。以痉病为例，原文说：“病者身

40、热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤、目赤、独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”这就是以颈项强，口噤不开，角弓反张等症状的出现，诊断为痉病。又根据不用的症状，以有汗、无汗分为柔痉或刚痉，以便秘、胸腹胀痛为里实成痉，将痉病分为柔痉，刚痉、里热成痉三种证型，对柔痉立调和营卫，滋养经脉之法，以括萎桂枝汤主之，对刚痉则用发汗解表，生津舒经，拟葛根汤主治，而里热成痉用通腑泻热。急下存阴，方宜大承气汤。这就把确立病名，辨别证型，制定治则，处方用药融为一体，创立了完整的、系统的辨证论治的医学体系，补内经、难经有病无方，有法无方之不足。正是由于这一科学体系的出现，成了中医药学的精髓，后世医家给予高度评价。，

41、如医宗金鉴云：“先自张机书起，盖以前之书，皆有法无方，伤寒论、金匮要略杂病论创立方法格式，始有法有力，诚医宗之正派，启万世之法程，实医门之圣书也。”12辨病辨证相互结合辨病与辨证是对临床资料分析、综合、推理、判断的过程，“辨病”往往是将一些病因病机相同，或病位相近，或症状相似的疾病合为一篇，在这些容易混淆的疾病中，辨别为不同的疾病，以明确诊断。“辨证”就是某一疾病不同的病理、病程中表现出不同的临床表现，辨别不同的证型。如“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”篇，所论肺痿、肺痈、咳嗽上气三病均属肺系疾患，均有咳嗽之症，在辨病时就要根据以咳嗽、多唾涎沫，脉虚或虚数者，诊为肺痿；以咳嗽、胸闷、吐腥臭脓痰、脉

42、数实或滑数者，诊为肺痈；以咳嗽气喘、不能平卧，喉中痰鸣者，诊为咳嗽上气；这就是“辨病”。肺痿中以咳嗽，吐浊唾，脉虚数者为虚热肺痿；以吐涎沫、不渴、小便数、头眩、脉虚者为虚寒肺痿；这就是“辨证”正如清代徐灵胎说：“病之总者为之病，而一病总有数证。”这种诊病方法既抓住疾病的基本矛盾，明确诊断为某一疾病，又抓住疾病的主要矛盾，确定为某一证型，使治疗有的放矢，提高疗效，金匮就是辨病与辨证相结合的典范。13 立法严谨 组方灵活 金匮不仅辨证精辟，立法严谨，组方灵活，而且用药精当是其特色。金匮痉湿暍病篇指出湿病分外温和内湿，治内湿“当利其小便”，治外湿则“当汗出而解”。但发汗要得法，湿邪方除，汗不得法，虽

43、汗而湿存。正如原文所说：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”说明治外湿宜发汗，而发汗只宜微微欲似汗出，才能使阳气内蒸，充斥于肌肤，湿邪无容留之地，而使湿邪尽去。水气病篇有“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”根据水饮停聚部位，在上在表的，以发汗散水为法，在下在里以利尿除水为法，就其近，因势利导而祛邪。正如孙奇在伤寒论序中写到“其言精而奥，其法简而详。”处方配伍灵活，用药精炼、如治寒湿在表麻黄加术汤，发汗需用麻黄、桂枝，而麻桂相配，发汗力强，恐致大汗伤阳，不利湿邪排除，加一味白术，则麻黄得白术；虽发汗而不至过汗，而白术具健脾除湿，术

44、得麻黄，可行表里之湿，两药相伍，相得益彰；又如麻黄配石膏，既可发越水气，兼清里热而治风水挟热证(越婢汤)；加入半夏，则可宣肺泄热，降逆平喘而治饮热郁肺的咳喘证(越脾加半夏汤)。再如栝楼薤白白酒汤是治胸痹典型证候的主方，若痰饮过多，更见不得卧，胸痛彻背者，即在方中加半夏而成栝楼薤白半夏汤，以增强降逆除痰之力；若病势向下扩展，更见心下痞气，胁下逆抢心者，即于方中去白酒加厚朴、枳实、桂枝而成栝楼薤白桂枝汤，以胸胃同治，开胸豁痰，理气平冲。可见仲景处方虽药味不多，但精专恰当，丝丝入扣，正如唐容川所说：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”2、病因三条 始于金匮 21 病因复杂 不

45、越三条 素问调经论云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居住，阴阳喜怒。”这里指出引起人体发病的原因，不外乎阴阳两类，而仲景则明确提出：“千般疢难，不越三条。”21.1 “经络受邪入脏腑，为内所因也”；这是由于脏腑本虚，元气不足，外邪乘虚而入，由表传里为内所因，即后世之内因。21.2 “四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，客气邪风，感于体表，正气不衰，抗邪于表，邪气只停于肌表，阻滞经络，气血不畅，而发生肌肤一类的外证。即后世之外因。21.3 “房室、金刃、虫兽所伤”：饮食起居，房室金刃、虫兽并非六淫之邪，亦非脏腑本虚所致的病因，仲景归为

46、第三类，即后世之不内外因。病因虽多，变化无穷，仲景归纳为三条，对中医病因学发展起到了承先启后的作用，清代陈无择据仲景病因三条，明确提出了“三因学说”，使病因学说的理论更加完善，一直沿用至今。2.2 疾病发生 内因主导 疾病的发生不外正与邪两方面，正就是金匮指的“五脏元真”，它是人体正常生理作用和病理变化中的各种生理调节、代偿、防御能力的反应。五脏元真充实，营卫通畅，抗病力强，就能适应反常的气候变化，防止病邪的入侵，不致发生疾病，故言“五脏元真通畅，人即安和”；反之正气不足，抗病力弱，就会受“客气邪风”的侵袭，发生疾病，故言“客气邪风，中人多死(死作病解)”不难看出仲景对疾病的发生，既强调“五脏

47、元真通畅，人即安和”的抗病作用，也不忽视“客气邪风，中人多死”的致病因素，辨证地认识了正与邪在发病学上的关系，致病之因在于邪，发病与否在于正，而邪只有在正虚H寸，才能致病，即外因必须通过内因才能起作用，仲景的这种以正气为主的疾病观贯穿金匮全书，应用于辨证论治的全过程，对临床实践有着重要的指导意义。3 预防为主 防患未然 祖国医学早在内经就有“治末病”的思想，强调“防患于末然”，金匮继内经之后，对预防工作作了具体论述，颇具现实意义。31 积极养生 未病先防 金匮首篇提出“人禀五常；因风气而生长”，说明人与自然是一个统一整体，但是人体适应自然界变化是有一定限度的，当气候剧变或季节变更之时，其变化超

48、过人体的适应能力，或由于人体的调节机能失常，不能对自然界的变化作出适应性的调节，疾病就会发生。所以仲景说：“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”。人体要能适应自然界的变化，就要注意调养，金匮提出“若人能养慎，不令邪风干杵经络”，要求人们进行“导引”、“吐纳”，注意养生，调节人体阴阳平衡；还要“房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘”。“更能勿犯王法，禽兽灾伤。”启示人们注意避风寒，慎起居谨劳欲，节饮食，防外伤，使身体健壮，精神充沛，以适应外界环境的变化，达到内外环境的协调，这样就可以不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，达到“尽终其天年，度百岁乃去。”32 既病防变 有病早治 摄生养正能

49、够防病，倘若一时不慎，外邪也可能侵犯人体而致病。疾病既巳发生，应争取早期诊断，早期治疗，防止疾病的发展与传变，金匮首篇说：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”这时病位浅，病情单纯，正气尚未损伤，易于治疗，示医者对疾病应采取早期诊治，反之，病邪就可由表传里，逐步深入，以致侵犯脏腑，病传到脏腑，金匮又提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”先安未受邪的脏腑，以截断疾病传变途径，防止疾病蔓延。4、脏腑经络，诊治杂病 人体脏腑相通，经络相连，构成一个有机的整体，若一窍不通，则九窍不利，一脏有病，则影响他脏，所以金匮以脏腑经络先后病脉证为首篇，明确指出杂病过程中所产生的脉象和证候，都是脏腑经络病理变化的反

50、映。脏腑为内，杂病往往是自内而发，病变多在脏腑；经络为外，脏腑与经络是一个有机整体，脏腑病变，往往可以反应到在外之经络；而人体感受外邪，又可循经络而入内，引起相应脏腑的病变，金匮在五脏风寒积聚病脉证并治篇中，明确提出五脏中风、五脏中寒；肾着、脾约、肝着的诊治。在中风历节病篇中指中风病有“在络”、“在经”、“入腑”、“入脏”之别；水气病篇有心水、肝水，脾水、肺水、肾水之分；肺痿肺痈咳嗽上气篇，分肺痿、肺痈的诊治等等，归根为一，即杂病辨证论治都要落实到脏腑经络，确立了以脏腑经络辨治杂病的理论，成为治杂病的典范。温病条辨的现实指导意义1、源出内经效法仲景师承叶氏吴氏治学，溯源于内经。如原病篇中引内经