医院感染风险评价-曲靖第二人民医院11589.pptx

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1、现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求曲靖市第二人民医院感染管理科时双兰第一页，共五十八页。新周期医院评审标准w新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心，以表达医院整体为原那么，以实现医院平安为目的，以坚持改进医疗质量与平安为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据第二页，共五十八页。新周期医院评审w第一局部：分组：w综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及局部临床/医技科室w医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门w护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门w单病种组：医

2、疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门第三页，共五十八页。护理院感组w共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款w与医院感染管理相关条款40条原来18条款w4.6 手术治疗管理与持续改进w4.10 感染性疾病管理与持续改进9感染条款w4.12 康复治疗管理与持续改进w4.16 4个条款w4.19 输血管理与持续改进22条款w4.21 介入诊疗管理与持续改进12条款w4.22 血液净化管理与持续改进19条款w4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进10条款第四页，共五十八页。w第二部份：追踪检查流程w个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标

3、准条款的符合程度w系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量平安管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用第五页，共五十八页。新周期评定结果判定w更注重制度、标准及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性w结果评价原那么和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行第六页，共五十八页。w现场评审中存在问题和解决方法现场评审中存在问题和解决方法w评审要素：对相关条款的统一要求评审要素：对相关条款的统一要求第七页，共五十八页。等级医院评审核心w以病人为中心跟踪效劳全过程以病人为中心跟踪效劳全过程w以医疗质量与平安为重点，强调全员执行以医疗质量与平安为重点，强调全员执行

4、第八页，共五十八页。评审模式改变w评审形式的改变评审形式的改变w查阅资料的方法改变查阅资料的方法改变w考察现场的方法改变：应用追踪检查法，考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪第九页，共五十八页。评审形式改变w w医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪染管理系统追踪染管理系统追踪染管理系统追踪w w人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员

5、包括：感染管理专职人员 护理部副主任护理部副主任护理部副主任护理部副主任 重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长 临床药师临床药师临床药师临床药师 微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员 临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员采购部门人员采购部门人员采购部门人员 分管领导分管领导分管领导分管领导第十页，共五十八页。评审形式改变w w召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的召开小

6、型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平水平水平水平 如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病

7、诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施第十一页，共五十八页。查阅资料的方法改变w查阅临床各科的相关资料查阅临床各科的相关资料不仅是查阅感染管理科准备的资料！不仅是查阅感染管理科准备的资料！第十二页，共五十八页。查阅临床各科的相关资料w感染管理相关制度制定与执行感染管理相关制度制定与执行w感染管理相关问题的发现及改进感染管理相关问题的发现及改进w相关培训相关培训w.第十三页，共五十八页。查阅主管部门的相关资料作为主管部门的感染管理工作的监管记录作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进及持续改进-表达表达PDCA

8、PDCA第十四页，共五十八页。查阅感染管理科的相关资料w重点是如何发挥三级网络作用重点是如何发挥三级网络作用w 如何分析监测资料如何分析监测资料w 反响监测结果是否有效反响监测结果是否有效w 如何确定监测目标如何确定监测目标w 如何监督管理如何监督管理w 如何持续改进如何持续改进w 第十五页，共五十八页。考察现场的方法改变w利用医院提供的布局图设计检查路径利用医院提供的布局图设计检查路径w 科室对感染管理工作的方案及持续改进，科室对感染管理工作的方案及持续改进，感控小组活动记录感控小组活动记录科室层面的医院科室层面的医院感染管理感染管理w 手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率w V

9、AP VAP、CRBSICRBSI、CRUTICRUTI、手术部位等重点、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况部位感染预防与控制措施执行情况w 多重耐药菌感染预防控制措施的落实多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况情况w消毒隔离消毒隔离第十六页，共五十八页。现场评审中存在的问题w客观：环境因素客观：环境因素w对新的评审方法培训不够对新的评审方法培训不够w学习时机不多学习时机不多w主观：个人因素主观：个人因素w对相关法律法规的学习、理解不到位对相关法律法规的学习、理解不到位w知识更新慢知识更新慢w缺乏全局观念缺乏全局观念第十七页，共五十八页。举例：手卫生w每次洗手几秒钟？每次洗手几秒钟？w

10、?医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准?：认真揉搓双手至少：认真揉搓双手至少1515秒以上秒以上w有的专家：每一步有的专家：每一步1515秒？秒？第十八页，共五十八页。举例：院感要查手术室？w认为无手术室具体条款认为无手术室具体条款w手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，GB50333必查！必查！第十九页，共五十八页。举例：改造建筑布局，顾此失彼？w只考虑局部，未考虑全局。只考虑局部，未考虑全局。w检验科改建、供给室改建、新生儿室改建检验科改建、供给室改建、新生儿室改建w必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防

11、如消防！第二十页，共五十八页。对评审专家的要求w同质化的要求同质化的要求w加强相关法律法规方法指南学习；新的评加强相关法律法规方法指南学习；新的评审方法的学习；把审方法的学习；把203203个条款装进脑子里；个条款装进脑子里；w正确把握标准：评审要素；正确把握标准：评审要素；w统一评审标准，把握评审尺度；统一评审标准，把握评审尺度；w摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。第二十一页，共五十八页。评审标准涉及的医院感染相关法律法规w w?中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法?w w?突发公共卫生

12、事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例?w w?医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例?w w?医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法医院感染管理方法?w w?医院感染监测标准医院感染监测标准医院感染监测标准医院感染监测标准?w w?手术部位医院感染预防与控制技术指南等共手术部位医院感染预防与控制技术指南等共手术部位医院感染预防与控制技术指南等共手术部位医院感染预防与控制技术指南等共4 4个指南个指南个指南个指南?w w?医院感染爆发报告及处置管理标准医院感染爆发报告及处置管理标准医院感染爆发报告及处置管理标准医

13、院感染爆发报告及处置管理标准?w w?医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准?w w?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南?w w?医院隔离技术标准医院隔离技术标准医院隔离技术标准医院隔离技术标准?w w?医疗机构消毒技术标准医疗机构消毒技术标准医疗机构消毒技术标准医疗机构消毒技术标准?w w?抗菌药物临床应用管理方法抗菌药物临床应用管理方法抗菌药物临床应用管理方法抗菌药物临床应用管理方法?w w2022-20222022-2022全国抗菌药物临床应用专

14、项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案w w?处方管理方法处方管理方法处方管理方法处方管理方法?w w?医院消毒供给中心：医院消毒供给中心：医院消毒供给中心：医院消毒供给中心：3 3局部局部局部局部?w w第二十二页，共五十八页。追踪方法学w选取以下任一点作为追踪的起点：选取以下任一点作为追踪的起点：w多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单w w临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历w感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例w在手术室或临床任一科室查到清洗不干净在手术室或临床任一

15、科室查到清洗不干净的器械的器械ww 系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪第二十三页，共五十八页。系统追踪w多重耐药菌报告单：w检验科确定多耐的程序w临床接到通知后一系列措施的落实情况多重耐药菌SOP执行情况w 医生：做什么？做了吗？做对了吗？w 护士：做什么？做了吗？做对了吗？w感染管理科的监管痕迹专职人员100%随访w药学部：抗菌药物合理运用指导w医务部：必要时组织多学科会诊w连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？第二十四页，共五十八页。考察多耐管理方面的多部门协作考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果机制以及控制效果w表达多层面、多维度评价医院的原那么w4.20.5.2有多

16、部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制w管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等w专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工w信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行第二十五页，共五十八页。系统追踪w查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用相关问题

17、菌药物临床合理使用相关问题w预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？w治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用非限制级、限制级、特殊级分级使用非限制级、限制级、特殊级？药学部门的介入？药学部门的介入？w重点科室前重点科室前5位医院感染病原微生物访谈位医院感染病原微生物访谈w细菌耐药监测资料细菌耐药监测资料w细菌耐药预警机制，如何干预？效果？细菌耐药预警机制，如何干预？效果？w多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多耐感染：

18、隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？w 第二十六页，共五十八页。多重耐药菌感染的防控案例w案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者平安和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用w检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门如各类ICUw采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反响、督查与改进和改进的效果第二十七页，共五十八页。w具体方法：w1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门如ICU，了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及

19、时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等w2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等w对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 w4.15.5.2 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2w4.20.5.3第二十八页，共五十八页。手卫生管理案例w案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。w检查方法：采样地点：临床、医技科室病房、ICU、手术室、内镜室等的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等w采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性w具体方法：医院感染

20、防控重点部门ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等w对应评审条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1w 4.20.5.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1第二十九页，共五十八页。医院感染管理知识培训管理w案例描述：落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。w检查方法：采样地点：临床、医技科室病房、ICU

21、、手术室、内镜室等的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等w采样内容：医院感染防控知识与技能、培训方案、方式及效果第三十页，共五十八页。w具体方法w根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感知识与技能的掌握情况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染含爆发的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手卫生等有关知识；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训方案、方式及其效果。第三十一页，共五十八页。w对应评审条款w3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1 w4.

22、10.2.1 4.10.2.2 4.10.3.2 4.10.4.1w4.10.5.1 4.16.2.5 4.20.2.1 4.20.4.1w4.20.5.3 4.20.6.1 4.20.7.1 4.21.3.4w4.21.5.1 4.22.6.2 5.4.6.1 5.5.1.4.1w5.5.2.2.1 5.5.2.4.1 5.5.2.5.1 5.5.3.4.1w6.8.4.1第三十二页，共五十八页。医院感染监测案例w案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的根底，同时也是评价防控措施效果的手段w检查方法：采样地点：医院感染高发部门如各类ICUw采样内容：检查医院感染【如

23、呼吸机相关性肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAU-TD的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反响、督查与改进和持续改进的效果第三十三页，共五十八页。w具体方法w到医院感染高发部门如各类ICU检查医院感染的监测方法、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支持情况w对应评审条款：w4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 4.15.5.2w4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3第三十四页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w隔离标识：现在的医疗环境，

24、还是不能做得隔离标识：现在的医疗环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。不在太直白了，建议在病历本粘贴即可。不在床旁及病房门上挂隔离标识床旁及病房门上挂隔离标识第三十五页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对第三十六页，共五十八页。系统追踪 w感染管理科已确认的医院感染病例：w临床对医院感染诊断标准的掌握w感染上报程序w医院染监测数据的分析利用 w w特殊情况的预警干预w考察医院感染诊断、报告、监测、预警、爆发处置第三十七页，共五十八页。个案追踪w在手术室或临床任一科室查到清洗不干净的在手术室或临床任一科

25、室查到清洗不干净的器械器械w供给室工作情况供给室工作情况w布局流程布局流程w从污染器械回收直至灭菌完成的整个过程，清洗从污染器械回收直至灭菌完成的整个过程，清洗消毒灭菌的制度、流程、培训、操作、监测质消毒灭菌的制度、流程、培训、操作、监测质控控第三十八页，共五十八页。39 ICU医院感染防控医院感染防控ICU人员配备是否人员配备是否满足感染防控要满足感染防控要求求查看查看ICU医院感染医院感染防控制度防控制度环境消毒是否到位环境消毒是否到位 ICU布局是布局是否符合医院否符合医院感染防控要感染防控要求求手卫生设施和依从性手卫生设施和依从性个案追踪*第三十九页，共五十八页。评审要素：对相关条款的

26、统一要求院领导重视院领导重视感控纳入医院总体工作规划，纳感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与平安管理目标；定期召开医院感染管理入质量与平安管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大问题；配齐专委员会会议，研究、决策院感重大问题；配齐专职人员。职人员。专职人员履职专职人员履职按按?医院感染监测技术标准医院感染监测技术标准?要要求开展监测监测的清单，对各部门的监管，求开展监测监测的清单，对各部门的监管，有痕迹，表达持续改进。有痕迹，表达持续改进。全员掌握、执行、落实相关规章制度全员掌握、执行、落实相关规章制度全体员全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关工熟知本部门、本岗位

27、有关医院感染管理相关制度及要求并执行，制度及要求并执行，第四十页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w规章制度的建立和完善规章制度的建立和完善w1.1.涉及核心条款的必须有院发文：手卫生；呼涉及核心条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关尿路感染以下简称尿路感染以下简称“三管的预防与控制三管的预防与控制措施措施 ；手术部位感染的预防控制措施。；手术部位感染的预防控制措施。w2.?2.?制度制度?一定要结合医院实际，要有制定日期，一定要结合医院实际，要有制定日期，表达持续改进。表达持续改进。第四十一页，共五十八页。评审

28、要素：对相关条款的统一要求w培训培训w1.1.至少应该对手卫生、医院感染概念、医院至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染爆发处置流程、职业暴露、三管一部位感染爆发处置流程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌新感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌新?医疗医疗机构消毒技术标准机构消毒技术标准?进行培训。进行培训。w2.2.每一次培训必须有通知、签到、课件、照每一次培训必须有通知、签到、课件、照片、试卷、总结，装订成册。片、试卷、总结，装订成册。w3.3.系统追踪：对所到科室就以上内容进行访系统追踪：对所到科室就以上内容进行访谈，如果访谈结果不满意，那么追踪培训。谈，如果访谈结果不满意，

29、那么追踪培训。第四十二页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w医院感染风险评估医院感染风险评估:w1.1.目前没有统一的标准，可从病人高危、目前没有统一的标准，可从病人高危、环境布局流程、侵入性操作、感控措施环境布局流程、侵入性操作、感控措施的执行情况手卫生依从性、消毒隔离、的执行情况手卫生依从性、消毒隔离、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院感染高风险科室感染高风险科室基于日常监测基于日常监测w2.2.制定针对性的控制措施：重要！一定要结制定针对性的控制措施：重要！一定要结合本院实际。合本院实际。第四十三页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统

30、一要求w w4.20.3.24.20.3.24.20.3.24.20.3.2【C C C C】2.2.2.2.有有有有对感染较高风险的科室对感染较高风险的科室对感染较高风险的科室对感染较高风险的科室与感染控制与感染控制与感染控制与感染控制情况进行风险评估，情况进行风险评估，情况进行风险评估，情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施。风险评估：风险评估：风险评估：风险评估：风险事件发生之前或者之后，该事件给人们风险事件发生之前或者之后，该事件给人们风险事件发生之前或者之后，该事件给人们风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生活、生

31、命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评生活、生命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评生活、生命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评生活、生命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评估工作，评估某一件事损失程度。估工作，评估某一件事损失程度。估工作，评估某一件事损失程度。估工作，评估某一件事损失程度。第四十四页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w风险评估风险评估w w发生的频度发生的频度发生的频度发生的频度w w产生的后果产生的后果产生的后果产生的后果w w准备情况准备情况准备情况准备情况w w针对性的措施针对性的措施针对性的措施针对性的措施w w控制效果控制效果控制效果控制效果w w评估

32、频度：至少一年一次评估频度：至少一年一次评估频度：至少一年一次评估频度：至少一年一次第四十五页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w三管一部位数据来源追踪三管一部位数据来源追踪：主要考察：主要考察临床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及临床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报流程。院内感染上报流程。w三管感染的预防措施？重症医学科医生护士三管感染的预防措施？重症医学科医生护士人人掌握人人掌握w手术部位感染的预防措施？与手术相关人员手术部位感染的预防措施？与手术相关人员人人掌握：术前、术中、术后。人人掌握：术前、术中、术后。w重症医学科对三管监测数据的分析，存在问重症医学科对三管

33、监测数据的分析，存在问题的总结：发生感染的因素？如何控制？效题的总结：发生感染的因素？如何控制？效果如何？表达持续改进。果如何？表达持续改进。第四十六页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w手卫生手卫生w1.1.手卫生培训手卫生培训w2.2.手卫生设施：洗手水龙头重点部门应手卫生设施：洗手水龙头重点部门应为非手接触式、干手纸巾、洗手图六为非手接触式、干手纸巾、洗手图六步步/七步洗手法七步洗手法)w3.3.知晓率知晓率100%100%：洗手指针手卫生时机、：洗手指针手卫生时机、洗手时间整个过程至少洗手时间整个过程至少1515秒。秒。w4.4.外科洗手正确率外科洗手正确率100%100%：

34、方法步骤全院统一：方法步骤全院统一外科洗手外科洗手/手消毒图，有考核，现场抽手消毒图，有考核，现场抽查查3-43-4名外科医生，名外科医生，1 1名手术室护士。名手术室护士。第四十七页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w5.手卫生监管：依从性调查调查表、领用量统计、反响。w6.现场抽查：医生、护士、护工等。第四十八页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。w1.1.个案追踪：微生物培养报告多耐标识个案追踪：微生物培养报告多耐标识，临床？感染管理科？隔离医嘱、病程，临床？感染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的

35、执行、监管？要求每个记录、隔离措施的执行、监管？要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警多耐都必须监管，特殊情况有预警w2.2.系统追踪：医务、护理、感控、检验多部系统追踪：医务、护理、感控、检验多部门协作机制及具体实施情况，对存在问题分门协作机制及具体实施情况，对存在问题分析、反响，有持续改进措施。析、反响，有持续改进措施。第四十九页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w消毒灭菌隔离工作消毒灭菌隔离工作w1.1.表达多部门协作机制，以护理部表达多部门协作机制，以护理部/感染管理感染管理科的监管为主。科的监管为主。w2.2.检查科室：胃镜室、口腔科、感染性疾病检查科室：胃镜室、口腔科、感

36、染性疾病科、内科、外科。科、内科、外科。w检查内容：消毒液的配制及浓度监测、环境检查内容：消毒液的配制及浓度监测、环境物表的清洁消毒、传染病人的安置、各种医物表的清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌等等疗用品的消毒灭菌等等第五十页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w医院感染监测指标体系医院感染监测指标体系w1.1.建立本院的指标体系：病例监测感染率建立本院的指标体系：病例监测感染率、环境卫生学监测空气、手、物表、使、环境卫生学监测空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等w2.2.医院感染监测信息：定期反响，预警，改医院感染监测信息

37、：定期反响，预警，改进诊疗流程的建议。进诊疗流程的建议。第五十一页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w w现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科肠供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科肠供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科肠供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科肠道门诊发热门诊、内科外科神内、血液、心外、肿道门诊发热门诊、内科外科神内、血液、心外、肿道门诊发热门

38、诊、内科外科神内、血液、心外、肿道门诊发热门诊、内科外科神内、血液、心外、肿瘤、康复、中医、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医、输血科、放射介入、感染管理科与其他专家商议，尽量不重复。与其他专家商议，尽量不重复。与其他专家商议，尽量不重复。与其他专家商议，尽量不重复。w w观察：环境布局流程是否符合感控要求内科外科重点是治观察：环境布局流程是否符合感控要求内科外科重点是治观察：环境布局流程是否符合感控要求内科外科重点是治观察：环境布局流程是否符合感控要求内科外科重点是治疗室、换药室、处置间？疗室、换

39、药室、处置间？疗室、换药室、处置间？疗室、换药室、处置间？w w 手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？w w 医疗废物处置：分类、运输？医疗废物处置：分类、运输？医疗废物处置：分类、运输？医疗废物处置：分类、运输？w w 消毒灭菌？消毒灭菌？消毒灭菌？消毒灭菌？第五十二页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求w访谈：预设问题，做到有条不紊访谈：预设问题，做到有条不紊w手术室：手术部位感染预防措施术前术中手术室：手术部位感染预防措施术前术中术后？外科医生、手术室护士、护工；抽术后？外科医生、手术室护士、护工

40、；抽查外科洗手。查外科洗手。w重症医学科：三管感染防控相关内容；重症医学科：三管感染防控相关内容；第五十三页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染爆发处置流程？新生儿新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染爆发处置流程？新生儿新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染爆发处置流程？新生儿新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染爆发处置流程？新生儿室医院感染预防控制措施？室医院感染预防控制措施？室医院感染预防控制措施？室医院感染预防控制措施？供给室：各种监测记录。供给室：各种监测记录。供给室：各种监测记录。供给室：各种监测记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜

41、室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与平安小血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与平安小血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与平安小血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与平安小组活动记录，运用质量管理工具开展质量与平安管理记录，对血透质量组活动记录，运用质量管理工具开展质

42、量与平安管理记录，对血透质量组活动记录，运用质量管理工具开展质量与平安管理记录，对血透质量组活动记录，运用质量管理工具开展质量与平安管理记录，对血透质量的分析和改进。的分析和改进。的分析和改进。的分析和改进。感染性疾病科：有独立条款，感染性疾病科：有独立条款，感染性疾病科：有独立条款，感染性疾病科：有独立条款，?医院隔离技术标准医院隔离技术标准医院隔离技术标准医院隔离技术标准?的培训和掌握，的培训和掌握，的培训和掌握，的培训和掌握，防护用品贮备，传染病诊疗标准与法律法规的培训与考核，职业防护用品贮备，传染病诊疗标准与法律法规的培训与考核，职业防护用品贮备，传染病诊疗标准与法律法规的培训与考核，

43、职业防护用品贮备，传染病诊疗标准与法律法规的培训与考核，职业暴露的处置流程暴露的处置流程暴露的处置流程暴露的处置流程第五十四页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一要求内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染爆发概念、内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染爆发概念、内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染爆发概念、内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染爆发概念、职业暴露处置流程、手卫生、培训记录、感控监管及持续质量改职业暴露处置流程、手卫生、培训记录、感控监管及持续质量改职业暴露处置流程、手卫生、培训记录、感控监管及持续质量改职业暴露处置流程、手卫生、培训

44、记录、感控监管及持续质量改进记录。进记录。进记录。进记录。感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风险评估及控制措施、险评估及控制措施、险评估及控制措施、险评估及控制措施、PDCAPDCAPDCAPDCA的一两个案例。的一两个案例。的一两个案例。的一两个案例。科室清洁工：洁具拖把抹布的分区域使用，如何区分？有科室清洁工：洁具拖把抹布的分区域使用，如何区分？有科室清洁工：洁具拖把抹布的分区域使用，如何

45、区分？有科室清洁工：洁具拖把抹布的分区域使用，如何区分？有多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。操。操。操。多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程多耐病人的护工：知不知道该病人的特

46、殊情况？何人告知？护理过程多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最重要的是？中最重要的是？中最重要的是？中最重要的是？第五十五页，共五十八页。本卷须知w不要直接点不要直接点“某某科室，而应说某某科室，而应说“发现个发现个别一些别一些w现场评审中假设发现某个问题有人答复不出，现场评审中假设发现某个问题有人答复不出，一定要追踪问题的原因；同时扩大访谈面。一定要追踪问题的原因；同时扩大访谈面。w其它其它第五十六页，共五十八页。谢谢！谢谢！第五十七页，共五十八页。内容总结现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求。手术部位医院感染预防与控制技术指南等共4个指南。临床接到通知后一系列措施的落实情况多重耐药菌SOP执行情况。感染管理科的监管痕迹专职人员100%随访。院领导重视感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与平安管理目标。专职人员履职按。多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。不要直接点“某某科室，而应说“发现个别一些。谢谢第五十八页，共五十八页。