医学专题—腰脊神经后支痛31583.ppt

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1、腰脊神经后支痛腰脊神经后支痛南充东方南充东方(Dngfng)医院医院刘刘 彬彬第一页，共三十页。n 引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊分布区域通常不象脊神经前

2、支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情断上的困难。常规疗法效果较差，且病情(bngqng)容易容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。具有极其重要的意义。第二页，共三十页。一、应用(yngyng)解剖n 脊神经共有脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而

3、后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉背部、腰部及骶尾部的肌肉(jru)和皮肤，很多邻近脊神经和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确

4、定脊神经后支受损范围。确定脊神经后支受损范围。第三页，共三十页。4/23/2023脊神经的分支：脊神经的分支：1 1、前支前支粗大，除胸神经前支在胸、粗大，除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布腹部保持明显的节段性分布外，其余外，其余(qy)(qy)脊神经前支相脊神经前支相互交织，形成神经丛，由丛互交织，形成神经丛，由丛发出分支分布到头颈、上肢发出分支分布到头颈、上肢和下肢。和下肢。脊神经丛有：颈丛、臂丛、脊神经丛有：颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。腰丛和骶丛。颈丛颈丛臂丛臂丛腰丛腰丛骶丛骶丛胸神经胸神经脊神经脊神经交通支交通支交感干交感干后支后支前支前支脊髓脊髓第四页，共三十页。4/23/202

5、32 2、后支、后支 经相邻椎骨的横突之间向后走行经相邻椎骨的横突之间向后走行（骶神经后支经骶后孔），分为后（骶神经后支经骶后孔），分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰、腰、骶部的肌肉和皮肤。骶部的肌肉和皮肤。3 3、脊膜支、脊膜支 细小，返回椎管，分布于脊髓被膜。细小，返回椎管，分布于脊髓被膜。4 4、交通、交通(jiotng)(jiotng)支支 连接脊髓与交感干之间的细支。连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交通起于脊髓连于交感干的叫白交通支，起于交感干连于脊髓的叫灰支，起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。交通支。脊神经脊神经交通支交通支交

6、感干交感干后支后支前支前支脊髓脊髓第五页，共三十页。n 腰部脊神经后支近年来研究比较腰部脊神经后支近年来研究比较(bjio)多，该后支多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约、下腰段约在椎间孔外侧在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约处从脊神经分出，其主干长约0.51cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以上关节突的外侧向后下走行，以60角分为内侧角分为内侧支和外侧支。支和外侧支。第六页，共三十页。内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎

7、体上关节突外缘椎体上关节突外缘(wi yun)向下进入乳突与附突之间长约向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多使该处成为阻滞及术

8、中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择选择L24棘突向外侧棘突向外侧23cm处进行穿刺，阻滞处进行穿刺，阻滞L13后后支内侧支。在支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞滞L45后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可

9、放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。和棘上韧带等部位。第七页，共三十页。n骨纤维孔：骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影外侧缘。其体表投影(tuyng)(tuyng)相当于同序数腰椎棘突相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连

10、线上：上位点在第外侧的下述两点连线上：上位点在第l l腰椎平面腰椎平面后正中线外侧后正中线外侧2.32.3cmcm，下位点在第下位点在第5 5腰椎平面后腰椎平面后正中线外侧正中线外侧3.23.2cmcm。骨纤维孔有腰神经后支通骨纤维孔有腰神经后支通过。过。第八页，共三十页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)腰区的骨纤维孔和骨纤维管腰区的骨纤维孔和骨纤维管n骨纤维骨纤维(xinwi)(xinwi)孔孔 上外侧界：上外侧界：横突间韧带的内侧缘横突间韧带的内侧缘 下界：下界：下位横突的上缘下位横突的上缘 内侧界：内侧界：下位上关节突的外侧缘下位上关节突的外侧缘 内容：内容：腰神经后支腰神经后支第九页，共三

11、十页。n骨纤维管：骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁突间的骨沟处，自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。下壁为骨质，后壁为韧带，有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上：上位点在第 l l 腰椎平面后正中线外侧约腰椎平面后正

12、中线外侧约2.12.1cmcm，下位点在第下位点在第5 5腰椎平面后正中线外腰椎平面后正中线外侧约侧约2.52.5cmcm。管内有腰神经后内侧支通过。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或内、外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于其内的血管神经的作用。但由于(yuy)(yuy)孔道细小，周围结构坚韧缺孔道细小，周围结构坚韧缺乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因

13、骨质增生使孔道变形变乏弹性，且腰部活动度大，易拉伤，或因骨质增生使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。窄，压迫通过的血管神经，而导致腰腿痛。第十页，共三十页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)腰区的骨纤维孔和骨纤维管腰区的骨纤维孔和骨纤维管 骨纤维管骨纤维管 前壁：前壁：乳突乳突(r t)(r t)副突间沟副突间沟 后壁：后壁：上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁：上壁：乳突乳突 下壁：下壁：副突副突 内容：内容：腰神经后内侧支腰神经后内侧支体表(t bio)投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上

14、。第十一页，共三十页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)腰区的骨纤维孔和骨纤维管腰区的骨纤维孔和骨纤维管骨纤维骨纤维(xinwi)(xinwi)孔孔上外侧界：上外侧界：横突间韧带的内侧缘横突间韧带的内侧缘下界：下界：下位横突的上缘下位横突的上缘内侧界：内侧界：下位上关节突的外侧缘下位上关节突的外侧缘内容：内容：腰神经后支腰神经后支骨纤维管骨纤维孔横突间韧带脊神经后内侧支上关节突副突韧带脊神经后外侧支脊神经前支投影投影(tuyng)(tuyng)：连接：连接L L1 1平面后正中线外侧平面后正中线外侧2.3cm2.3cm与与L L5 5平面后正中线外侧平面后正中线外侧3.2cm3.2cm两点。该两点。

15、该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。第十二页，共三十页。n 外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节小关节(gunji)发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。供应广泛。L13、4后外侧支与后外侧支与

16、T12后外侧支组后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。股骨大转子平面。第十三页，共三十页。腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨腰神经后支及其分支在行走过程中，均分别通过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些纤维孔、骨纤维管或穿约胸腰筋膜间隙。在生理状况下，这些通道结构具有通道结构具有(jyu)保护其内神经、血管的作用机制。但由于这保护其内神经、血管的作用机制。但由于这些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上些通道结构本身比较窄小，而相邻组织坚韧缺乏弹性，再加上腰部负重

17、程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述腰部负重程度及活动度较大，很容易因腰椎退行性变使得上述通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管通道结构发生变形、变窄、粘连等改变，影响其中的神经血管而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和而导致腰腿痛。脊神经后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带椎间关节，维持脊柱正常活动，还可将韧带的神经传导、韧带的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳的本体感觉传入中枢，反射性地引起肌肉收缩，以保持脊柱稳定及防止损伤。另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部定及防止损伤。

18、另外腰神经后支尚能通过神经反射调节腰骶部肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支肌肉的紧张度，与腹直肌保持平衡。由于腰神经后支及其分支之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后之间形成极为复杂的神经网络，互相吻合，故可将其视为腰后丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近丛，所以单个后支的分支的神经纤维，常含有附近23个脊髓个脊髓节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。节的成分，使疼痛的定位诊断更为困难。第十四页，共三十页。n 大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条大体上讲，可沿上下腰椎小关节左右各做一条连线，发生于两线中间区域的疼痛，多考虑为连线，发生于两线中间区域

19、的疼痛，多考虑为来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则来源于后支内侧支，而连线外侧区域的疼痛则多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧多为后支外侧支痛。内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干面或其内下方，外侧支在横突背面，后支总干则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支则位于椎间孔处。最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用外科性疼痛的研究很多，如采用外科(wik)切断、神经切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。法进行治疗，均取得了较好的效果。第十五页，共三十页。二、临床表现二

20、、临床表现n1、症状：、症状：间歇发作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部间歇发作的慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节，及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节，无下肢感觉、反射及肌力异常。无下肢感觉、反射及肌力异常。n2、体征：、体征：主诉痛区上方主诉痛区上方2-3节段处存在棘突及椎旁节段处存在棘突及椎旁压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、横突部位压痛。其特征为该椎体棘突、痛侧小关节、横突部位压痛，疼痛向主诉区放散。横突根部压痛点压痛，疼痛向主诉区放散。横突根部压痛点（邵氏邵氏点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主干点）有特殊诊断意义，该点为脊神经后支主

21、干跨过下位椎体横突点体表投影点。跨过下位椎体横突点体表投影点。n3、辅助检查：、辅助检查：腰椎影像学检查无明显异常，有时腰椎影像学检查无明显异常，有时(yush)可见生理曲度改变及椎体旋转现象。可见生理曲度改变及椎体旋转现象。第十六页，共三十页。三、诊断三、诊断(zhndun)n符合以下四个条件者可以诊断：符合以下四个条件者可以诊断：n1、病史：病史：可发生在搬物、突然可发生在搬物、突然(trn)扭腰等动作之后，扭腰等动作之后，有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有的患者无明确的外伤史，甚至发生了压缩性骨折有的患者无明确的外伤史，甚至发生

22、了压缩性骨折并不知道，经拍并不知道，经拍x片才证实。片才证实。n2、症状：症状：常有急、慢性腰痛，无神经根症状。常有急、慢性腰痛，无神经根症状。急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位急性腰痛发作症状重，翻身、行走困难，体位改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域改变加重，尤其是晨起时疼痛剧烈，疼痛区域局限或模糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外局限或模糊不清；可伴有髋部、臀部及股后外侧放散痛，疼痛不超过膝关节。侧放散痛，疼痛不超过膝关节。第十七页，共三十页。n3 3、体征：、体征：n（1 1）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运动）腰部活动受限，有时向某一个或两个方向运动(yndng)(ynd

23、ng)时可使疼痛加重。时可使疼痛加重。n（2 2）无神经根体征。）无神经根体征。n（3 3）在主诉痛区的同侧面沿脊神经后支的走行上溯）在主诉痛区的同侧面沿脊神经后支的走行上溯三个节段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突、患三个节段的椎体有压痛。其特点是该椎体的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉区域放散。侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉区域放散。其中以小关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后其中以小关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位椎体横突的体表投影（邵氏点）。支主干越过下位椎体横突的体表投影（邵氏点）。n（4 4）急性患者有时可见患侧邵氏点水平节段性的腰肌痉急性患

24、者有时可见患侧邵氏点水平节段性的腰肌痉挛，这是因脊神经后支的运动支受到影响引起。无其他挛，这是因脊神经后支的运动支受到影响引起。无其他神经系统病变的症状核体征。神经系统病变的症状核体征。第十八页，共三十页。n4、辅助检查：x片往往见压痛处椎体旋转征象。具片往往见压痛处椎体旋转征象。具体表现为：体表现为：n（1）正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距正位片上双侧面椎弓根距同侧椎体外缘的距离不等、小关节间隙不等。离不等、小关节间隙不等。n（2）侧位片可见椎体后缘有双重影。）侧位片可见椎体后缘有双重影。n（3）x片、片、ct、mri、无椎体炎症无椎体炎症(ynzhng)、肿瘤、结、肿瘤、结核、椎间盘

25、突出、椎体滑脱等征象。核、椎间盘突出、椎体滑脱等征象。第十九页，共三十页。四、治疗四、治疗(zhlio)1.腰部脊神经后支阻滞术腰部脊神经后支阻滞术 完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部完善的脊神经后支阻滞既可直接缓解疼痛，又能松弛腰部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由肌肉紧张、小关节病变等引起节病变等引起(ynq)的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。常的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。常用神经阻滞消炎镇痛液组成：用神经阻滞消炎镇痛液组成：0.5%1%利多卡因利多卡因510ml，内含维生素内含维生素B12 0.51mg

26、、糖皮质激素如氢化泼尼松、糖皮质激素如氢化泼尼松25mg或得宝松或得宝松7mg等，如患者合并糖尿病、高血压等，可等，如患者合并糖尿病、高血压等，可将上述配方中的糖皮质激素制剂用赖氨酸阿司匹林复盐将上述配方中的糖皮质激素制剂用赖氨酸阿司匹林复盐(来比来比林林0.9或阿沙吉尔或阿沙吉尔0.9)替代。替代。第二十页，共三十页。穿刺前应仔细阅读腰部正位、侧位及斜位穿刺前应仔细阅读腰部正位、侧位及斜位X线片线片(要求等大要求等大X线片线片)，精确测量、定位横突根部的各项参数，以确定后支位置及，精确测量、定位横突根部的各项参数，以确定后支位置及体表投影。如前所述，大体上在横突背面可以找到外侧支，在上体表投

27、影。如前所述，大体上在横突背面可以找到外侧支，在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支，在椎间孔处可以找到后支主干。临床上定位方法如下：平后支主干。临床上定位方法如下：平L24棘突向外棘突向外23cm，可分别阻滞可分别阻滞L13后支的内侧支。在后支的内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中棘突与髂后上棘连线中点附近，可分别阻滞点附近，可分别阻滞L45后支的内侧支。平后支的内侧支。平L25棘突向外棘突向外3.54cm，可分别阻滞，可分别阻滞L14后支的外侧支。进行上述阻滞时，深后支的外侧支。进行上述阻滞时，深度为度为45cm。紧贴髂后上棘内侧面扇

28、形。紧贴髂后上棘内侧面扇形(shn xn)刺入刺入34cm，可，可阻滞阻滞L5后支的外侧支。选用后支的外侧支。选用7号号10cm长穿刺针，垂直于皮肤穿刺，长穿刺针，垂直于皮肤穿刺，针到位时，患者常主诉在疼痛区域内有放散痛感或酸胀感，有时形针到位时，患者常主诉在疼痛区域内有放散痛感或酸胀感，有时形容有水流流过。回抽无血及脑脊液后，缓慢注入消炎镇痛液容有水流流过。回抽无血及脑脊液后，缓慢注入消炎镇痛液35ml。注药后患者多立即感到病侧腰骶部轻松，局部肌肉明显较治疗前放注药后患者多立即感到病侧腰骶部轻松，局部肌肉明显较治疗前放松。若穿刺困难，应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损松。若穿刺困难，

29、应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损伤。一般消炎镇痛液治疗，每周一次，经过伤。一般消炎镇痛液治疗，每周一次，经过13次治疗后可获得较次治疗后可获得较满意疗效。满意疗效。第二十一页，共三十页。2.椎间孔脊神经后支主干椎间孔脊神经后支主干(zhgn)阻滞术阻滞术 脊神经后支主干长约脊神经后支主干长约0.51cm，L13脊神脊神经后支主干约从距椎间孔外侧经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、处、L13脊脊神经后支主干约从距椎间孔外侧神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经处的从脊神经根分出。主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、根分出。主干的体表定位为：下位椎体横突的上缘、上关节突的外

30、侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。若患者脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激，此时应选择后支主干阻滞术。此时应选择后支主干阻滞术。第二十二页，共三十页。患者可取侧卧位或俯卧位，腰椎棘突比较平坦且无明显患者可取侧卧位或俯卧位，腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。精确测量等大腰椎正侧位精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表片，以确定后支主干体表定位。一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧定位。一般穿刺点可定在腰椎

31、棘突间隙中点外侧33.5cm处。常规皮肤消毒后，用处。常规皮肤消毒后，用7号号10cm长带管长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为背面。通常从皮肤到横突的距离约为34cm，针尖，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25、向内向内20继续继续(jx)进针，寻找横突根部上缘。穿刺到位进针，寻找横突根部上缘。穿刺到位时，患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺时，患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上针尖应位于

32、所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。回抽无血及脑脊液后，可缓慢注缘、上关节突外侧。回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液入消炎镇痛液35ml。每周一次，。每周一次，23次为一疗程。次为一疗程。第二十三页，共三十页。n穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过(chogu)11.5c

33、m时，则形成脊神经根时，则形成脊神经根(包括前、后支包括前、后支)阻滞。如要阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。如果病灶在侧隐窝部位则脊神经根就会受到刺激，如果病灶在侧隐窝部位则脊神经根就会受到刺激，多出现前、后支区域疼痛，但有时也可仅表现为后多出现前、后支区域疼痛，但有时也可仅表现为后支痛。此时可行侧隐窝穿刺进行神经阻滞，通常支痛。此时可行侧隐窝穿刺进行神经阻滞，通常5ml消炎镇痛液即可阻滞消炎镇痛液即可阻滞35个节段的单侧脊神经根。个节段的单侧脊神经根。第二十四页，共三十页。n 3.神经毁损或切除术神经毁损或切除术 对于一些

34、顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消对于一些顽固性的腰神经后支疼痛患者，经常规消炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考炎镇痛液神经阻滞疗效不明显或短期内复发者，可考虑进行神经毁损或切除术。常用的方法有：应用酚甘虑进行神经毁损或切除术。常用的方法有：应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段毁损或手术切油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段毁损或手术切除病变脊神经后支，多可取得较为稳定的镇痛效果。除病变脊神经后支，多可取得较为稳定的镇痛效果。神经破坏性治疗神经破坏性治疗(zhlio)应在应在X-线或线或CT引导下进行，引导下进行，严防破坏性治疗侵及脊神经前支而造成下肢运动严防破坏性治疗侵及脊

35、神经前支而造成下肢运动麻痹等严重后果。麻痹等严重后果。第二十五页，共三十页。4.局部局部(jb)痛点阻滞痛点阻滞n 可缓解局部肌肉紧张及疼痛可缓解局部肌肉紧张及疼痛(tngtng)，有时可收，有时可收到显著效果。成功的关键在于要注射到位，多到显著效果。成功的关键在于要注射到位，多数病人可具体讲出数病人可具体讲出“病变病变”的具体地方，此为的具体地方，此为注射之靶位，可引出较强的注射之靶位，可引出较强的“针感针感”。可进行。可进行多处注射，消炎镇痛液配方中的局部麻醉药宜多处注射，消炎镇痛液配方中的局部麻醉药宜用低浓度，如用用低浓度，如用0.25%0.5%的利多卡因即可。的利多卡因即可。本方法常需

36、反复注射，除疼痛急性发作期并用糖皮本方法常需反复注射，除疼痛急性发作期并用糖皮质激素外，在疼痛慢性期治疗，可单用局麻药加维质激素外，在疼痛慢性期治疗，可单用局麻药加维生素生素B12，也可合并应用来比林等。，也可合并应用来比林等。第二十六页，共三十页。5.物理物理(wl)治疗治疗 适当的物理疗法对脊神经后支性疼痛有效。可有效适当的物理疗法对脊神经后支性疼痛有效。可有效改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痉挛状态，改善腰部僵硬感，解除局部肌肉及末梢血管痉挛状态，促进血液循环，加快病灶炎性代谢产物的清除促进血液循环，加快病灶炎性代谢产物的清除(qngch)。有些治疗如激光或超激光，照射神经根干时可

37、产生部分有些治疗如激光或超激光，照射神经根干时可产生部分神经阻滞效果。特别适应于年老体弱、药物过敏的患者神经阻滞效果。特别适应于年老体弱、药物过敏的患者使用。常用的方法有：经皮神经电刺激疗法、韩氏经皮使用。常用的方法有：经皮神经电刺激疗法、韩氏经皮穴位及神经刺激疗法、经皮穴位电刺激疗法穴位及神经刺激疗法、经皮穴位电刺激疗法、直线偏振直线偏振光近红外线、激光等，与神经阻滞疗法合用效果更好。光近红外线、激光等，与神经阻滞疗法合用效果更好。第二十七页，共三十页。6.枝川疗法枝川疗法(lio f)n 应用低浓度糖皮质激素生理盐水溶液，进行患者体壁应用低浓度糖皮质激素生理盐水溶液，进行患者体壁痛性肌硬结

38、注射，治疗疼痛等症状的方法。枝川注射液痛性肌硬结注射，治疗疼痛等症状的方法。枝川注射液配方，在配方，在10ml生理盐水中加入地塞米松生理盐水中加入地塞米松0.3mg。注。注射前应对患者进行详细查体，特别是要查清疼痛区域射前应对患者进行详细查体，特别是要查清疼痛区域与疼痛触发点地关系，将枝川注射液仔细地注射到肌与疼痛触发点地关系，将枝川注射液仔细地注射到肌硬结周围。每处用量硬结周围。每处用量1ml，可行多点注射，每周，可行多点注射，每周23次。注射后进行局部按摩，以利药物次。注射后进行局部按摩，以利药物(yow)扩散。若扩散。若进行小范围的注射，如关节、肌腱、腱鞘等部位，进行小范围的注射，如关节

39、、肌腱、腱鞘等部位，可适当增加激素浓度可适当增加激素浓度(1ml生理盐水中加生理盐水中加0.3mg地塞米地塞米松松)。枝川疗法作为一种疼痛的对症疗法具有广泛的。枝川疗法作为一种疼痛的对症疗法具有广泛的适应症，在明确诊断的前提下，各种疼痛的治疗均可适应症，在明确诊断的前提下，各种疼痛的治疗均可应用。应用。n 第二十八页，共三十页。7.其他其他(qt)疼痛急性发作期，要注意卧床休息。可配合消炎疼痛急性发作期，要注意卧床休息。可配合消炎镇痛药物、神经营养药物等进行治疗。常用的药物镇痛药物、神经营养药物等进行治疗。常用的药物有：凯扶兰有：凯扶兰25mg、23次次/日，莫比可日，莫比可7.5mg、1次次

40、/日，腺苷辅酶日，腺苷辅酶B120.5mg、3次次/日，弥可保日，弥可保1mg、3次次/日，神经妥乐平日，神经妥乐平8U、2次次/日。针灸、局部热敷日。针灸、局部热敷等，对缓解腰部肌肉痉挛、减轻疼痛有积极意义。疼等，对缓解腰部肌肉痉挛、减轻疼痛有积极意义。疼痛缓解期应注意腰部保健，避免着凉、过劳，改变不痛缓解期应注意腰部保健，避免着凉、过劳，改变不良生活、工作习惯，如长时间坐位，加强良生活、工作习惯，如长时间坐位，加强(jiqing)腰背腰背肌锻炼等，可在一定程度上防止疼痛发作。肌锻炼等，可在一定程度上防止疼痛发作。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结腰脊神经后支痛。经相邻椎骨(zhu g)的横突之间向后走行（骶神经后支经骶后孔），分为后内侧支和后外侧支。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨(zhu g)上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。若穿刺困难，应在放射线引导下进行，避免反复穿刺造成副损伤。常规皮肤消毒后，用7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面第三十页，共三十页。