医学专题—急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)13410.ppt

《医学专题—急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)13410.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)13410.ppt（47页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性肺栓塞诊治难点急性肺栓塞诊治难点(ndi(ndi n)n)及对策及对策 acute pulmonary embollsin广西医科大学一附院西院急诊科 张剑锋第一页，共四十七页。基本基本(jbn)(jbn)情况情况uu肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。1-2uu在美国，每年发病(f bng)(f bng)人数60万人次3，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。uu在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。Am J Cardiol 2004;93:1197-1199.Am J Cardiol 2005;95:1525-1526.Prog Car

2、diovasc Dis 1975;17:259-270.第二页，共四十七页。为什么容易为什么容易(rngy)(rngy)漏诊、误诊漏诊、误诊?n n 症状体征无特异性4；n n临床医生意识(y sh)(y sh)性不强；n n 检查手段不简便。J Clin Pathol 1989;42:135-139.第三页，共四十七页。解决方案解决方案n n规范(gufn)(gufn)诊疗：2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。n n提高临床意识；n n熟悉诊断与治疗程序。第四页，共四十七页。依据依据(yj)(yj)标准标准n n2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南；n n2001

3、年中华医学会呼吸分会(fn hu)(fn hu)急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；n n2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。第五页，共四十七页。2008ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(1)n nPE发病率较高，死亡率可达7-11%；n n疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段(sh(sh udun)udun)包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等；n n对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。第六页，共四十七页。200

4、8ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(2)n nD-二聚体阴性基本可排除(pich)(pich)PE，但阳性则不能肯定为PE;n n多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。n n心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；第七页，共四十七页。2008ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(3)n n对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危(o wi)o wi)，死亡率15%；n n右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；n n对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。第八页，共四十七页。

5、主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容 定义定义流行病学流行病学危险因素危险因素(yn s)(yn s)危险分层危险分层临床表现临床表现辅助检查辅助检查概述概述(i sh)(i sh)诊断诊断 疑诊疑诊 确诊确诊 求诊求诊治疗治疗一般治疗一般治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 手术手术 第九页，共四十七页。定义定义(dngy)(dngy)uu肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary embollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。uu肺栓塞引起的肺出血或坏死称为(chn(chn wi)wi)肺梗肺梗死。死。(pulmonary infarction)。第十页

6、，共四十七页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)：我国：我国PE发病情发病情况况(1)n n北京协和医院n n1950-1982年：100例，平均(pngjn)(pngjn)3例/年；n n1983-1990年：25例，平均3.1例/年；n n1991-1997年：52例，平均8例/年；n n1998-2000年：62例，平均20.6例/年。第十一页，共四十七页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)：我国：我国PE发病情发病情况况(2)n n广西医科大学一附院n n2003-2010年 367例；n n2003-2004年 40例n

7、 n2005-2006年 76例；n n2007-2008年 108例；n n2009-2010年9月 143例。第十二页，共四十七页。危险危险(wixi(wixi n)n)因素因素n n原发性：抗凝血酶缺乏;先天性异常(ychng)(ychng)纤维蛋白原血症;纤维酶原缺乏;纤溶酶原不良血症n n继发性继发性：创伤创伤/骨折骨折;手术手术;肿瘤肿瘤(zh(zh ngli)ngli);妊娠和分娩妊娠和分娩;肥胖肥胖;真性红细胞增多症真性红细胞增多症第十三页，共四十七页。危险危险(wixi(wixi n)n)分层分层血流动力学休克(xik)、低血压右心功能不全超声心动图检查示右室扩大、运动减弱或

8、压力负荷过重；螺旋(luxun)CT检查示右室扩大；BNP或NT-proBNP 升高；心导管术示右室压力增大。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性急性肺栓塞危险分层的主要指标European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第十四页，共四十七页。根据急性肺栓塞早期死亡(swng)风险的危险分层注：当出现(chxin)低血压或休克时，一律为高危，不需评估右心功能及心脏损伤标志物第十五页，共四十七页。临床表现临床表现：症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征、检查、体征、检查n n症状：可从无症状到血流动力学不稳定(wndng)(wndng)乃至猝

9、死。n n三联征：胸痛三联征：胸痛 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血第十六页，共四十七页。胸痛胸痛(xin(xin tn tn)uu胸痛(xin(xin tn tn)出现于90%PE病人；uu心绞痛性，胸膜性痛。Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.第十七页，共四十七页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)最常见的症状，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率(pnl(pnl)40-50次/分，可伴紫绀Ann Intern Med 1998;129:997-1005.A

10、m J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.第十八页，共四十七页。咯血咯血(k(k xi)xi)uu咯血(k(k xi)xi)发生率3%；uu多为小咯血，偶尔为大咯血。Chest 1997;112:974-979.第十九页，共四十七页。其他其他(qt)(qt)症状症状uu咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。uu晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示(ysh)(ysh)血流动力学极不稳定。uu烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。第二十页，共四十七页。体征体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、哮鸣音、细湿啰音。循环系统体征：心动过速、血压变化、

11、颈静脉充盈(chngyng)(chngyng)，P2亢进或分裂、心脏杂音。其他:发热、出汗第二十一页，共四十七页。症状(zhngzhung)呼吸困难(h x kn nn)胸痛(xin tn)咳嗽晕厥体征气促心动过速第二十二页，共四十七页。辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查n n心电图：缺乏特异性；n n胸片：可能发现异常；n nD-二聚体：阴性时基本排除PE,但阳性时不能肯定(kndng)(kndng)为PE.n n增强CT扫描：确诊最常用手段；n n肺动脉造影：金标准；n n下肢血管超声多普勒？肺核素灌注扫描？第二十三页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)阶段阶段(ji

12、dun)1阶段阶段(jidun)2阶段阶段 3u疑疑诊诊u确确诊诊u求求因因第二十四页，共四十七页。European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第二十五页，共四十七页。第二十六页，共四十七页。European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第二十七页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。疑疑 诊诊uu（1）发现发现(fxin)(fxin)可疑病人（疑诊）可疑病人（疑诊）：1）有引起肺栓塞的病因存在;2）临床上出现：不明原因的呼吸困难;不明原因的心动过速;不能解释的休克;突然出现呼吸困难、胸痛、咯血;第二十九页，共四十七页。

13、疑疑 诊诊 原有心肺疾病突然恶化而无其他原因可解释;原因不明的肺动脉高压和右室肥大;排除其他原因的胸腔积液尤其(yuq)(yuq)是血性胸腔积液等。第三十页，共四十七页。疑疑 诊诊辅助(f(f zh)zh)检查uu实验室检查:血常规、生化、血气分析、D-二 聚体;uu心电图：无特异性，经典的SIQ III TIII 波形，肺型P波。Chest 1996;109:78-81.Am J Cardiol 2000;86:807-9,A10.Eur Respir J 2005;25:843-848.第三十一页，共四十七页。疑疑 诊诊uuX线胸片：肺动脉阻塞征：肺纹理改变、肺透亮度增加;肺动脉高压及右心

14、扩大征;肺组织(zzh)(zzh)继发改变:片状影、肺不张、胸腔积液.第三十二页，共四十七页。疑疑 诊诊n n超声心动图：可提示诊断和除外(chwi)(chwi)其他疾患.第三十三页，共四十七页。对疑诊病例对疑诊病例(bngl)(bngl)进一步检查（确诊）进一步检查（确诊）1.1.放射性核素肺通气/灌注扫描：典型(di(di nxng)nxng)征象是肺段分布的肺灌注缺损。2.2.CT：是常用的确诊手段。3.3.MRI:诊断敏感性和特异性较高。4.4.肺动脉造影:金标准。金标准。第三十四页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1.1.冠心病:心电图、心肌酶谱、冠脉造影(z

15、oy(zoy ng)ng)可鉴别2.2.肺炎：发热、咳嗽、抗菌治疗有效。3.3.主动脉夹层：血压高、X线示纵隔增宽，心超和CT可明确。第三十五页，共四十七页。寻找成因和危险寻找成因和危险(wixi(wixi n)n)因素（求因）：因素（求因）：n n肿瘤(zh(zh ngli)ngli)？羊水？n n深静脉血栓？第三十六页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)uu治疗(zhlio)(zhlio)较不治疗(zhlio)(zhlio)病死率降低5-6倍；uu一旦确诊积极治疗。第三十七页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)：一般治疗：一般治疗(zhlio)(zhlio)uu

16、吸氧;uu血流动力学：合并休克(xik)(xik)-肾上腺素；心脏指数 -多巴胺；低血压-多巴酚丁胺。uu初始抗凝治疗：肝素、华法林。European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第三十八页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)：抗凝抗凝 肝素：持续静滴：先3000-5000IU静注，后18IU/kg.h持续静滴。皮下注射：静注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射 Q12hn n华法林 在肝素应用后1-3天加用；妊娠的前3个月和最后6周禁用(jn yn(jn yn)；出血可用维生素K拮抗。第三十九页，共四十七页。溶栓治疗溶栓治疗(z

17、hlio)(zhlio)高危患者(hunzh)(hunzh)：一线治疗方案；中危患者，如无禁忌症，可选择使用；低危患者，不推荐使用。适应症：European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第四十页，共四十七页。溶栓禁忌症溶栓禁忌症绝对(judu)禁忌症相对(xingdu)禁忌症第四十一页，共四十七页。溶栓常用溶栓常用(chn(chn yn yn)药物药物n n尿激酶 Urokinase n n链激酶 Streptokinase n n重组纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)型溶酶原激活剂(rtPA)recombinant tissu

18、e plasminogen activator 第四十二页，共四十七页。链激酶尿激酶rtPAEuropean Heart Journal(2008)29,2276-2315 第四十三页，共四十七页。溶栓并发症溶栓并发症uu溶栓并发症：出血(ch xi)(ch xi)uu用药期间监测凝血酶时间：延长2-3倍uu严重出血：停药 6-氨基己酸对抗 补充纤维蛋白原 新鲜血第四十四页，共四十七页。外科外科(wik)(wik)治疗治疗肺动脉取栓术；经皮导管(d(d oguogu n)n)取栓术;经皮导管碎栓术。European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结急性肺栓塞诊治难点及对策 acute pulmonary embollsin。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。1950-1982年：100例，平均3例/年。1998-2000年：62例，平均20.6例/年。多为小咯血，偶尔为大咯血。突然(trn)出现呼吸困难、胸痛、咯血。排除其他原因的胸腔积液尤其是血性胸腔积液等。肺炎：发热、咳嗽、抗菌治疗有效第四十七页，共四十七页。