邮电广分社保培训.ppt

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1、社保基础知识培训邮电人才广州分公司2013年7月培训体系培训对象:广州分公司各劳资结算室培训目的:提高广州分公司各项目劳资成员对有关社保基础知识的了解和运用培训方法:基础知识和实例相结合培训内容概要广州市社会保险各险种简介养老保险篇失业保险篇工伤保险篇医疗保险篇生育保险篇现场问题解答热身问题广州市社保各险种简介广州市社保各险种简介问题一问题一:广州市社会保险都包含了那几个险种广州市社会保险都包含了那几个险种,各各险种比例是多少险种比例是多少?问题二问题二:社会保险各参保险种的主要功用是什么社会保险各参保险种的主要功用是什么?问题三问题三:参加社会保险都有什么待遇可以享受参加社会保险都有什么待遇

2、可以享受?问题四问题四:参保人每月应缴全额社保费怎样计算参保人每月应缴全额社保费怎样计算?社保的基本知识社保的主要构成我家还有老二-重大疾病互助保险老三-补充医疗保险目录缴费基数：根据上一年度社平工资定的养老保险篇适用人群适用人群:国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、机关国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、机关事业单位、社会团体中用人单位和与其建立劳动事业单位、社会团体中用人单位和与其建立劳动关系关系 的职工分为以下几种：的职工分为以下几种：1 1、城镇各类企业职工、城镇各类企业职工 2 2、私营企业、个体工商户从业人员、私营企业、个体工商户从业人员 3 3、农专居人员、农专居人员 4 4

3、、灵活从业人员、灵活从业人员 5 5、被征地农民、被征地农民 6 6、广州市农村户籍人员、广州市农村户籍人员养老保险缴费的比率和参加方式缴费比率:国有企事业单位、社会团体中的本地户籍员工,单位征收20%,个人征收8%。其他所有制企业、私营企业以及自由职业者，单位征收12%,个人征收8%。参加方式:单位:网上税务操作系统办理个人(自由职业者):户籍所在区地税前台办理社保的基本知识养老保险社会保险基金管理中心社会统筹个人账户个人单位退休养老待遇申领的条件 政策文件依据政策文件依据:国发国发200538200538号文和粤府号文和粤府200696200696号文号文,退休必须同时退休必须同时满足缴费

4、年限和法定退休年龄的条件才能享受按月发放的退休金满足缴费年限和法定退休年龄的条件才能享受按月发放的退休金 缴费年限缴费年限:（1 1）19981998年年7 7月月1 1日后参加基本养老保险，达到国家规定退休年龄，日后参加基本养老保险，达到国家规定退休年龄，或或19981998年年6 6月月3030日前参加基本养老保险，日前参加基本养老保险，20132013年年7 7月月1 1日后达到国家规日后达到国家规定退休年龄，或定退休年龄，或19981998年年6 6月月3030日前应参保未参保，日前应参保未参保，19981998年年7 7月月1 1日以后日以后办理参保补缴手续，缴费年限满办理参保补缴手

5、续，缴费年限满1515年的，可申请按月领取基本养老金；年的，可申请按月领取基本养老金；（2 2）19981998年年6 6月月3030日前参加基本养老保险，日前参加基本养老保险，20132013年年6 6月月3030日前达到国日前达到国家规定的退休年龄，缴费年限满家规定的退休年龄，缴费年限满1010年的，可申请按月领取基本养老金。年的，可申请按月领取基本养老金。退休养老待遇申领的条件法定退休年龄法定退休年龄:（1 1）正常退休：男年满）正常退休：男年满6060周岁，女干部年满周岁，女干部年满5555周岁，女周岁，女工人年满工人年满5050周岁；周岁；（2 2）特殊工种提前退休：从事有毒有害工种

6、满）特殊工种提前退休：从事有毒有害工种满8 8年，井下、年，井下、高低温工种满高低温工种满9 9年，高空、特别繁重体力劳动工种满年，高空、特别繁重体力劳动工种满1010年年的，男年满的，男年满5555周岁，女干部年满周岁，女干部年满5050周岁，女工人年满周岁，女工人年满4545周周岁；岁；（3 3）因病或非因工致残提前退休：经劳动能力鉴定委员）因病或非因工致残提前退休：经劳动能力鉴定委员会鉴定，完全丧失劳动能力的，男年满会鉴定，完全丧失劳动能力的，男年满5050周岁，女年满周岁，女年满4545周岁；周岁；（4 4）政策性提前退休：国家和省有特别规定可以提前退）政策性提前退休：国家和省有特别规

7、定可以提前退休的，按有关规定执行。休的，按有关规定执行。其他养老待遇种类及申领条件 其他养老待遇种类其他养老待遇种类:1 1、在职死亡待遇、在职死亡待遇 2 2、退休死亡待遇、退休死亡待遇 申领条件申领条件:在职非因公死亡或退休死亡在职非因公死亡或退休死亡 待遇核发标准待遇核发标准:1 1、在职死亡待遇、在职死亡待遇 丧葬费丧葬费=职工死亡时上年度职工在岗月平均工资职工死亡时上年度职工在岗月平均工资*3*3个月个月 抚恤金抚恤金=职工死亡时上年度职工在岗月平均工资职工死亡时上年度职工在岗月平均工资*6*6个月个月 2 2、退休死亡待遇、退休死亡待遇 丧葬费死亡时本市上年度在岗职工月平均工资丧葬

8、费死亡时本市上年度在岗职工月平均工资33个月；个月；(二二)抚恤金死亡时本市上年度在岗职工月平均工资抚恤金死亡时本市上年度在岗职工月平均工资33个月；个月；(三三)供养直系亲属一次性救济金死亡时本市上年度在岗职工月平均供养直系亲属一次性救济金死亡时本市上年度在岗职工月平均 工工资资66个月个月支取养老个人账户余额支取条件:1、在职职工死亡2、参保人出国定居3、退休职工死亡失业保险篇适用人群:本省行政区域内与之形成劳动关系的劳动者：所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织。缴费比例个人缴纳个人缴纳 单位缴纳单位缴纳 本人缴费工资的本人缴费工资的0.5%0.5%缴费工资

9、总额的缴费工资总额的1.5%1.5%农村户籍参保人农村户籍参保人无需缴纳失业保险无需缴纳失业保险 享受待遇条件1、按规定参加失业保险，所在单位及本人履 行缴费义务满12个月，或缴费不满1年但本人有上期结转未领完失业保险金的；2、非因本人意愿中断就业的；3、按规定已办理申请领取失业保险手续，并有求职要求的。失业待遇的种类和构成种类种类:1 1、城镇职工失业待遇、城镇职工失业待遇2 2、农村户籍人员一次性失业补助金、农村户籍人员一次性失业补助金3 3、失业死亡待遇、失业死亡待遇构成构成:1 1、城镇失业待遇包含失业金、失业医疗补助、城镇失业待遇包含失业金、失业医疗补助;2 2、农村户籍失业补助金为

10、失业险缴费基数乘以相、农村户籍失业补助金为失业险缴费基数乘以相关比例关比例3 3、失业死亡待遇包含、失业死亡待遇包含丧葬费和抚恤金抚恤金 失业保险待遇标准 1 1、失业金计算标准、失业金计算标准 参加失业保险费参加失业保险费 1-4 1-4年，每满年，每满1 1年可以领取年可以领取1 1个月的失业保险金；缴纳个月的失业保险金；缴纳4 4年以上，年以上，超过超过4 4年的部分，每满半年增加年的部分，每满半年增加1 1个月的失业保险金；但享受期限最长不超过个月的失业保险金；但享受期限最长不超过2424个月。个月。重新就业后再次非自愿性失业的，可以享受的失业保险期限可与上一次失业重新就业后再次非自愿

11、性失业的，可以享受的失业保险期限可与上一次失业应领而未领的失业保险期限合并计算，但最长不得超过应领而未领的失业保险期限合并计算，但最长不得超过 24 24个月。个月。城镇户口职工失业保险待遇的发放标准为当地最低工资标准的城镇户口职工失业保险待遇的发放标准为当地最低工资标准的80%80%，按月计，按月计发，不得一次性提取。发，不得一次性提取。2 2、失业医疗金标准：、失业医疗金标准：城镇户口职工在领取失业待遇前参加基本医疗的，在享受失业保险待遇期间城镇户口职工在领取失业待遇前参加基本医疗的，在享受失业保险待遇期间继续参加基本医疗保险，并享受医疗保险的有关待遇。基本医疗保险原企业继续参加基本医疗保

12、险，并享受医疗保险的有关待遇。基本医疗保险原企业部分由失业保险统筹金支付，个人部分则从失业保险待遇中自动扣减，保险部分由失业保险统筹金支付，个人部分则从失业保险待遇中自动扣减，保险基数为上年度社平工资的基数为上年度社平工资的60%60%。城镇户口职工在领取失业待遇前没有参加基本医疗的，享受失业保险待遇期城镇户口职工在领取失业待遇前没有参加基本医疗的，享受失业保险待遇期间同时发放医疗补助金，标准按本地最低工资标准的间同时发放医疗补助金，标准按本地最低工资标准的10%10%，随失业保险金按，随失业保险金按月计发。如果职工享受失业保险待遇期间患严重疾病的，按基本医疗保险规月计发。如果职工享受失业保险

13、待遇期间患严重疾病的，按基本医疗保险规定给予不超过本次医疗费定给予不超过本次医疗费50%50%的补贴。的补贴。失业保险待遇标准3、一次性失业补助金标准农村合同工连续缴费满一年的按缴费工资的20%一次性计发失业生活补助，每多缴一个月加发月平均缴费工资的2%。领取一次性生活补助金后，失业保险关系自行终止。失业生活补助金申领前提是，在最后一个单位参加失业保险满一年，不满一年的，等到下一个单位重新满一年再享受待遇。失业保险待遇标准4、失业期间死亡待遇标准若城镇职工在领取失业保险金期间死亡的，可以享受丧葬补助金和抚恤金：丧葬补助金=死亡时上年度市职工月平均工资3个月；供养的配偶、直系亲属抚恤金=死亡时上

14、年度市职工月平均工资7个月。停止享受失业保险的条件领取失业保险金期限届满领取失业保险金期限届满已重新就业，获得工资性收入或从事个体劳动；已重新就业，获得工资性收入或从事个体劳动；参军、升学或出境定居的；参军、升学或出境定居的；享受基本养老保险待遇的；享受基本养老保险待遇的；被劳动教养或者判刑收监执行的；被劳动教养或者判刑收监执行的；无正当理由，连续两次或累计三次拒不接受当地劳动无正当理由，连续两次或累计三次拒不接受当地劳动无正当理由，连续两次或累计三次拒不接受当地劳动无正当理由，连续两次或累计三次拒不接受当地劳动保障行政部门或指定机构介绍工作的；保障行政部门或指定机构介绍工作的；保障行政部门或

15、指定机构介绍工作的；保障行政部门或指定机构介绍工作的；有法律、行政法规规定的其他情形的。有法律、行政法规规定的其他情形的。第二次失业可享受待遇重新就业后再次非自愿失业的，本次享受的失业保险期限可与前次失业应领而未领的失业保险期限合并计算合并计算，但最长不超过24个月。领取失业保险金期间重新就业后缴费不满1年再次非自愿性失业，可继续申请前次尚未领完的失业保险金。但在国务院失业保险条例实施前已停止享受失业保险金待遇的，尚未领取的期限不再结转。工伤保险篇什么是工伤?劳动者在劳动过程中因发生意外事故、职业病而负伤、致残、致死情况的统称。工伤工伤职业职业病病工作工作原因原因工作工作时间时间工作工作地点地

16、点工伤保险工伤保险的缴纳与费率 工伤保险费用由用人单位支付，每月缴纳，个人不用缴费。缴费基数为上年度月均工资总额的0.5%-1.5%。广州市现行的工伤保险征收费率为0.5%。工伤认定的条件1 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害 的；的；的；的；2 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有

17、关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；或者收尾性工作受到事故伤害的；或者收尾性工作受到事故伤害的；或者收尾性工作受到事故伤害的；3 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；意外伤害的；意外伤害的；意外伤害的；4 4、患职业病的；、患职业病的；、患职业病的；、患职业病的；5 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故

18、下、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；落不明的；落不明的；落不明的；6 6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城 市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形、法律、行

19、政法规规定应当认定为工伤的其他情形 其他视同工伤的情形1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在者在48小时之内经抢救无效死亡的；小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。伤复发的。不得认定为工伤或者视同工伤不得认定为工伤或者视同工伤的情况1、故意犯罪的；故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；醉酒或者吸毒的

20、；3、自残或者自杀的。自残或者自杀的。工伤认定所需材料 (1)(1)填写工伤认定申请表一式两份；填写工伤认定申请表一式两份；（2 2）医院的门诊病历或住院病历或受伤后诊断证明书；）医院的门诊病历或住院病历或受伤后诊断证明书；（3 3）劳动合同复印件（单位提供）；）劳动合同复印件（单位提供）；（4 4）伤害事故调查报告（应包括事故时间、地点场所、受伤职工、受伤经过、伤情诊）伤害事故调查报告（应包括事故时间、地点场所、受伤职工、受伤经过、伤情诊断、原因分析、整改措施等基本内容）；断、原因分析、整改措施等基本内容）；（5 5）交通事故责任认定书（发生机动车事故需要同时提供）；）交通事故责任认定书（发

21、生机动车事故需要同时提供）；（6 6）工伤保险参保证明（单位提供）；）工伤保险参保证明（单位提供）；（7 7）职工身份证复印件；）职工身份证复印件；（8 8）小一寸彩照）小一寸彩照3 3张；张；广州市参加社保的，另外提供以下资料：广州市参加社保的，另外提供以下资料：（1 1）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件(2(2人人)；（2 2）企业的营业执照复印件；）企业的营业执照复印件；（3 3）上下班发生工伤的，提供上下班路线图，应包含：住所地址、单位地址、出事地）上下班发生工伤的，提供上下班路线图，应包含：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期

22、；点、勘查人、绘图人以及日期；（4 4）工伤死亡的，提供死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证；）工伤死亡的，提供死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证；（5 5）有条件的，提供事故现场的照片）有条件的，提供事故现场的照片2-32-3张。张。发生工伤事故应怎样处理1.51.5工伤保险工伤保险1、发生工伤时，应当马上采取措施使受伤的人员得到及时救治。2、所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。3、工伤认定申请需提交的材料：（一）工伤认定申请表；（包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度

23、等基本情况）（二）与用人单位存在劳动关系的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。我司流程1、马上采取措施救治伤员2、24小时内上报公司工伤组发生工伤时应怎么办？劳动能力鉴定劳动能力鉴定的构成1、工伤医疗期鉴定2、停工留薪期鉴定3、伤残等级鉴定什么情况下需要申请劳动能鉴定什么情况下需要申请劳动能鉴定1、工伤治疗期限超过一月的伤者2、伤情能达到劳动能力鉴定所需等级之情形(一般为比较重的伤)3、由于伤情需要继续治疗的伤者4、伤者受伤部位二次受伤情况较严重者工伤待遇都有些什么待遇医疗费用医疗费用 医疗期间工资医疗期间工资 护理费护理费 康复器具康复器具一次性残疾补偿金一次性残疾补偿金 残疾

24、退休金残疾退休金丧葬费丧葬费 遗属抚恤金遗属抚恤金供养直系亲属、供养直系亲属、工伤辞退费工伤辞退费配偶生活补助配偶生活补助费工伤待遇一览表接上表接上表医疗保险篇涉及政策文件涉及政策文件:广州市城镇职工基本医疗保险试行办法广州市城镇职工基本医疗保险试行办法广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法广州市城镇居民基本医疗保险试行办法广州市城镇居民基本医疗保险试行办法广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法城镇职工基本医疗城镇职工基本医疗城镇职工医疗保险构成个人账户统筹基金1 1、基本医疗保险金缴纳、基本医疗保险金

25、缴纳 用人单位用人单位 本单位在职职工缴费基数本单位在职职工缴费基数 8%8%按一定比例按一定比例 统筹基金统筹基金 个人缴费个人缴费 本单位在职职工缴费基数本单位在职职工缴费基数 2%2%门诊统筹基金门诊统筹基金 个人账户个人账户 按一定比例用人单位按照下列不同年龄的相应比例划入个人账户：35周岁以下 2%满35周岁至45周岁以下 3%满45周岁至退休前 3.8%退休人员 4.1%注：退休人员按当上年度市在职职工月平均工资为缴费基数2 2、重大疾病医疗补助金缴纳、重大疾病医疗补助金缴纳每月缴纳费率为上年度广州市单位职工月平均工资的每月缴纳费率为上年度广州市单位职工月平均工资的0.26%0.2

26、6%（即（即13.8113.81元元/月）月）社保的基本知识医疗保险急诊抢救留观并收入住院治疗支付住院治疗的医疗费用特殊病种的门诊医疗费用统筹基金住院前留观7日内的医疗费用医疗保险个人账户余额用途医疗保险个人账户余额用途个人账户用于支付门、急诊医疗费用定点药店购药使用统筹基金时需由个人负担的医药费用医保个人账户划入比例医疗保险保障范围医疗保险保障范围基本医疗保险保障范围基本医疗保险保障范围 普通门诊（普通门诊（消费个人账户消费个人账户医保卡）医保卡）住院费住院费 门诊特定项目门诊特定项目 慢性病门诊专科药费慢性病门诊专科药费重大疾病保险保障范围重大疾病保险保障范围 基本医疗费用年度累计超过基金

27、医疗保险统筹基金最高支基本医疗费用年度累计超过基金医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：（1 1）住院及门诊特定项目基本医疗费用：由重大疾病医疗）住院及门诊特定项目基本医疗费用：由重大疾病医疗补助按补助按95%95%的标准支付。的标准支付。（2 2）指定慢性病门诊基本医疗费用：由重大疾病医疗补助）指定慢性病门诊基本医疗费用：由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。在一个社会保险年度内，重大金按相应规定的标准支付。在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计最高限额为疾病医疗补助金累计最高限额为1515万元万元普通门（

28、急）诊医疗待遇标准普通门（急）诊医疗待遇标准 参保人参保人员员医疗机构医疗机构在职职工在职职工社区卫生服务机构社区卫生服务机构制定基层医疗机构制定基层医疗机构65%65%其他医疗机构其他医疗机构50%50%最高报销限额300元/人/月住院医疗、重大疾病医疗待遇标准住院医疗、重大疾病医疗待遇标准重大疾病补助 最高封顶线 报销95%基本医疗保险封顶线 在职人员 退休人员 一级医院 90%93%二级医院 85%89.5%三级医院 80%86%起付标准 在职人员 退休人员 一级医院 400 280 自付自付 二级医院 800 560 三级医院 1600 1120上年度本市职工年平均工资的6倍：3825

29、36元元15万万自付自付门诊特定项目门诊特定项目尿毒症在指定定点医疗机构门诊进行的透析治疗尿毒症在指定定点医疗机构门诊进行的透析治疗恶性肿瘤在门诊进行的化疗、放射及辅助治疗恶性肿瘤在门诊进行的化疗、放射及辅助治疗血友病在三级医院进行门诊治疗血友病在三级医院进行门诊治疗在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗在一、二级医院或定点社区卫生服务机构开设的家庭病床在一、二级医院或定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗进行的治疗按照本办法规定增设的疾病或者治疗项目按照本办法规定增设的疾病或者治疗项目指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定指定的定点医疗机构

30、施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；癫痫、造血干细胞移植（移植物抗宿主病及感染的治疗）、癫痫、造血干细胞移植（移植物抗宿主病及感染的治疗）、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、白内障（手术）、泌尿系结石（体外碎石）的后遗症）、白内障（手术）、泌尿系结石（体外碎石）重型重型 地中海贫血地中海贫血门诊特定项目报销范围门诊特定项目报销范围 重大疾病补助重大疾病补助最高封顶线最高封顶线 基本医疗保险基本医疗保险封顶线封顶线 起付标准起付标准 自付报销95%在职

31、人员 退休人员 家庭病床一级医院 90%93%在职90%二级医院 85%89.5%退休93%三级医院 80%86%急诊 家庭病床 其它留院观察 在职400元/90日 01600元/年 退休280元/90日15万万上年度本市职工年平均工资6倍：382536元元自付指定慢性疾病门诊项目及待遇指定慢性疾病门诊项目及待遇项目包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风项目包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、精神分裂症、系统性红斑狼疮湿性关节炎、精神分裂症、系统性红斑狼疮待遇包括待遇包括:基本医疗保险统筹基金按比例支付：基本医疗保险统筹基金按比例支付：1 1）本市社区卫生服务机构

32、）本市社区卫生服务机构80%80%2 2）其他医疗机构）其他医疗机构60%60%每一种指定慢性病最高支付限额：每一种指定慢性病最高支付限额：100100元元/月月 患多种指定慢性病，最多选择患多种指定慢性病，最多选择2 2种享受门诊医疗待遇种享受门诊医疗待遇社保医疗保险案例社保医疗保险案例 某企业在职职工陈先生，参保了基本医疗保险和重大疾病某企业在职职工陈先生，参保了基本医疗保险和重大疾病医疗补助。陈先生患消化道疾病在某定点三级医院住院，医疗补助。陈先生患消化道疾病在某定点三级医院住院，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为75007500元，元，

33、当时陈先生个人账户内存当时陈先生个人账户内存400400元。元。请问陈先生应自付多少医疗费？请问陈先生应自付多少医疗费？（7500-16007500-1600）*20%=1180*20%=1180 1600+1180=2780 1600+1180=2780 2780-400=2380 2780-400=2380社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任自杀、自残（精神病人除外）自杀、自残（精神病人除外）斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的工伤（包括并发症及复发）及生育工伤（包括

34、并发症及复发）及生育未经批准在非约定医疗机构或在非预定药店购买未经批准在非约定医疗机构或在非预定药店购买在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的按有关规定不予支付的其他情形按有关规定不予支付的其他情形灵活就业人员医疗灵活就业人员医疗谁可以参加非全日制、临时性、弹性工作等形式就业人员非全日制、临时性、弹性工作等形式就业人员自由职业者自由职业者个体经济组织业主及其从业人员个体经济组织业主及其从业人员缴费方式 以上年度本市单位职工月平均工资为缴费基数以上年度本市单位职工月平均工资为缴费基数 0.26%重大疾病 补助统筹金 4%1%3%基本医

35、疗保险 统筹基金门诊统筹 基金普通门（急）诊医疗待遇标准普通门（急）诊医疗待遇标准 参保人参保人员员医疗机构医疗机构灵活就业人员灵活就业人员社区卫生服务机构社区卫生服务机构制定基层医疗机构制定基层医疗机构55%55%其他医疗机构其他医疗机构40%40%最高报销限额300元/人/月住院医疗、重大疾病医疗待遇标准住院医疗、重大疾病医疗待遇标准重大疾病补助 自付最高封顶线 报销95%基本医疗保险封顶线 灵活就业人员 一级医院 10%二级医院 15%三级医院 20%起付标准 在职人员 一级医院 400 二级医院 800 三级医院 1600 15万万上年度本市职工年平均工资的6倍：382536元元自付城

36、镇居民基本医疗城镇居民基本医疗谁可以参加未成年人未成年人非从业居民：男非从业居民：男18601860岁岁 女女18551855岁岁老年居民：不能按月享受养老待遇人员老年居民：不能按月享受养老待遇人员 男男6060岁岁 女女 55 55岁岁缴费方式人员类别人员类别缴费标准（元缴费标准（元/每人每年）每人每年）个人缴纳个人缴纳政府资助政府资助合计合计未成年人未成年人8080200200280280非从业居民非从业居民480480200200680680老年居民老年居民50050050050010001000普通门（急）诊医疗待遇标准普通门（急）诊医疗待遇标准未成年人：每次报销50%，每月最高300

37、元非从业人员：每次报销60%，每月最高100元老年人：每次报销60%，每月最高100元住院医疗、重大疾病医疗待遇标准住院医疗、重大疾病医疗待遇标准住院医疗、重大疾病医疗待遇标准住院医疗、重大疾病医疗待遇标准 自付 基本医疗保险 封顶线 在职人员 退休人员 一级医院 90%93%二级医院 85%89.5%三级医院 80%86%起付标准 未成年及 在校学生 一级医院 120 400 280 二级医院 240 800 560 三级医院 480 1600 1120上年度本市职工年平均工资的3倍倍：191268元元 自付非从业人员 老年居民（不具备重大疾病补助）（不具备重大疾病补助）生育保险篇生育保险篇

38、生育保险篇生育保险篇生育保险生育保险待遇的内容生育医疗费用生育津贴因怀孕生育发生的检查费接生费手术费住院费药费和计划生育手术费由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，不少于98天。男员工10天的陪产假津贴。购满一年缴费方式由用人单位按月缴纳。由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险。职工个人不缴纳生育保险。职工个人不缴纳生育保险。职工个人不缴纳生育保险。用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费。费。最高不超过本单位职工工资总额的最高不超过本单位职工工资总额的0.85%0.85%享受条

39、件用人单位为职工累计缴费满用人单位为职工累计缴费满1 1年以上，并且继续为其缴费年以上，并且继续为其缴费符合国家和省人口与计划生育规定符合国家和省人口与计划生育规定享受待遇生育医疗费生育医疗费生育津贴生育津贴一次性分娩营养补助费一次性分娩营养补助费计划生育手术费计划生育手术费男职工假期津贴男职工假期津贴生育津贴计发生育津贴计发以生育（流产）时的上年度本单位人（月）平均以生育（流产）时的上年度本单位人（月）平均缴费工资为基数按规定假期计发。缴费工资为基数按规定假期计发。生育津贴生育津贴=上年度本单位人（月）平均缴费工资上年度本单位人（月）平均缴费工资3030（天）（天）假期天数假期天数产假天数怎

40、样计算产假天数怎样计算正常产假正常产假9898天（包括产前检查天（包括产前检查1515天）天）独生子女假期增加独生子女假期增加3535天；晚育增加天；晚育增加1515天天难产假难产假 剖腹产、剖腹产、度会阴破裂增加度会阴破裂增加3030天；吸引产、钳产、臀位产增加天；吸引产、钳产、臀位产增加1515天天 多胞胎生育假：每多生一个婴儿增加多胞胎生育假：每多生一个婴儿增加1515天天流产假流产假 计划内：计划内：怀孕不满怀孕不满2 2个月个月1515天；怀孕不满天；怀孕不满4 4个月个月3030天天 怀孕满怀孕满4 4个月以上（含个月以上（含4 4个月）至个月）至7 7个月以下个月以下4242天天

41、 怀孕怀孕7 7个月以上遇死胎、死产和早产不成活个月以上遇死胎、死产和早产不成活7575天天 计划外：计划外：怀孕不满怀孕不满2 2个月个月1515天；怀孕不满天；怀孕不满4 4个月个月3030天天 怀孕满怀孕满4 4个月以上（含个月以上（含4 4个月）至个月）至7 7个月以下个月以下4545天天 怀孕怀孕7 7个月以上遇死胎、死产和早产不成活个月以上遇死胎、死产和早产不成活7575天天一次性营养补助费及补贴一次性营养补助费及补贴一次性分娩营养补助费一次性分娩营养补助费1 1）正常产、满）正常产、满7 7个月以上流产：上年度市在岗职工月平均个月以上流产：上年度市在岗职工月平均工资工资*25%*

42、25%2 2）难产、多胞胎：上年度市在岗职工月平均工资）难产、多胞胎：上年度市在岗职工月平均工资*50%*50%一次性补贴一次性补贴 在一、二级医院分娩的，每人一次性增加在一、二级医院分娩的，每人一次性增加300300元补贴。元补贴。男职工陪护假男职工陪护假领取独生子女优待证男配偶享受假期以孩子出生当月领取独生子女优待证男配偶享受假期以孩子出生当月出生时的上年度本单位人（月）平均缴费工资计发。计发出生时的上年度本单位人（月）平均缴费工资计发。计发计算的方法：计算的方法：=上年度本单位人（月）平均缴费工资上年度本单位人（月）平均缴费工资/30/30天天*10*10天天生育保险医疗待遇报销范围生育

43、保险医疗待遇报销范围生育医疗费报销方式生育医疗费报销方式持广州市企业职工生育保险就医确认凭证就医的医疗费持广州市企业职工生育保险就医确认凭证就医的医疗费用，试行同医院定额结算（超过用，试行同医院定额结算（超过1 1万元以上部分按核定数结万元以上部分按核定数结算算)怀孕怀孕1616周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期间的产周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期间的产科并发症核定数报销；异地分娩的医疗费用，低于定额标准科并发症核定数报销；异地分娩的医疗费用，低于定额标准的按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销的按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销好下面是现场问答环节请大家积极提问！最后,谢谢大家参与这次培训