研究生(诊疗技术.pptx

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1、急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭（急性肾衰竭（AcuteRenalTailure，ARF）是一个由多种病因引起的临床综）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。第1页/共36页判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。的指标是血肌酐值。Mehta等于等于2003年对英文发表的年对英文发表的20个有关急个有关急

2、肾衰的系列研究进行分析，发现至少有肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对种对急肾衰的诊断标准，包括自急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升上升0.3mgdl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升每天上升0.5mgdl，或原肾功能正常者短期，或原肾功能正常者短期内血肌酐值内血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降，或肌酐清除率下降50。第

3、2页/共36页判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识2004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准的分层诊断标准(RIFLE)，即：，即：第3页/共36页判定急性肾衰竭的确切界定值判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识至今尚无共识分分级级标标准准第第第第1 1级级级级高危阶段（高危阶段（高危阶段（高危阶段（RiskRisk）Scr1.5Scr1.5或或或或GFR25GFR25，尿量，

4、尿量，尿量，尿量0.5ml50，尿量，尿量75，尿量，尿量25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐较前升高）；或血肌酐较前升高50%;或或尿量减少（尿量尿量减少（尿量0.5mlkg-1h-1，时间超过，时间超过6h）。）。第6页/共36页第7页/共36页判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。方向。

5、在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶肾小管细胞酶(GT、NAG、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶)等以及等以及近年采发现的肾损伤因子近年采发现的肾损伤因子-1(KIM-1)。它是近曲。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱氨酸、肝素结合蛋白出富含半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)于尿于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标

6、志都这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有待循证研究的验证。有待循证研究的验证。第8页/共36页急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭的临床诊断思路1992年年我我国国肾肾病病学学界界讨讨论论规规定定，ARF时时血血清清 肌肌 酐酐（Scr）值值 应应 每每 日日 上上 升升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。）。良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，提，ARF是一个肾内科急症，更需按正确是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。ARF可参考下列思路进行诊断：可参考下列思路进行诊断：第9页/共3

7、6页急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？一、是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？第10页/共36页急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭的临床诊断思路一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？第11页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标

8、准，则确诊毫无困难。标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或或慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：如下方法对此鉴别能有所帮助：第12页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？（一）（一）临床资料临床资料下面资料可供鉴别参考：下面资料可供鉴别参考：1.有否夜尿多病史？有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端，提示远端肾小管

9、浓缩功能障碍，有此病史者多为肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。2.是否早期出现少尿？是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于少尿系指每日尿量少于400ml。部分。部分ARF病人肾病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末病例唯到终末期（肌酐清除率期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。第13页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？o3.是否出现贫血？是否出现贫血？oCRF几几乎乎均均有有贫贫血血，肾肾小小球球性性及及肾肾血血管管性性ARF

10、也也多多出出现现贫贫血血，而而肾肾小小管管性性及及肾肾间间质质性性ARF则则多多无无贫贫血血或或仅仅轻轻度度贫贫血血，因因此此不不伴伴贫贫血血的的肾肾衰衰竭竭，多多提提示示肾肾小小管管性或肾间质性性或肾间质性ARF。o这这些些资资料料对对鉴鉴别别急急、慢慢性性肾肾衰衰竭竭虽虽有有很很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。第14页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？（二）（二）影像学检查影像学检查虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是但是临床常用临床常用B型超声检查。型超声检查。ARF时肾时肾脏常明显充血、

11、水肿，故双肾体积常增脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。大。而而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。纤维化，故双肾体积常缩小。第15页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？为此，双肾体积增大者多为为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉样病变或糖尿病肾病所肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积缩小，而双肾体积缩小者均为者均为CRF。但是，必须注意有时。但是，必须注意有时ARF及及CRF早期，病人肾脏早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、

12、慢性肾衰竭鉴别体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。则无帮助，而必须依赖其他检查。第16页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？（三）（三）实验室检查实验室检查主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲从根部长至前缘约需报道。指甲从根部长至前缘约需34月，月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映肌酐值即能反映34月前血肌酐水平；同月前血肌酐水平；同理，头发每长出理，头发每长

13、出20mm约需约需1月时间，所月时间，所以剪下距根部以剪下距根部2040mm的头发测定肌酐，的头发测定肌酐，其值即能反映其值即能反映1个月前血肌酐水平。个月前血肌酐水平。第17页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？所以，指甲（头发）肌酐正常而所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明显增高者，提示明显增高者，提示ARF；指；指甲（头发）肌酐及甲（头发）肌酐及Scr均增高者，提示均增高者，提示CRF。指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才

14、应用。血清血清CystatinC检测在早期肾功能损害诊断的应用。检测在早期肾功能损害诊断的应用。第18页/共36页一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？（四）（四）鉴别方法鉴别方法上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中方法，其中影像学检查意义最大，并最影像学检查意义最大，并最少出现检查误差少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，常需作衰竭时，常

15、需作肾活检病理检查肾活检病理检查。第19页/共36页急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭的临床诊断思路一、一、是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？第20页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？ARF确诊后，即应鉴别它是哪种确诊后，即应鉴别它是哪种ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这，是肾前性、肾后性或肾性？这三种三种ARF的治疗及预后十分不同，故的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。鉴别非常重要。（一）（一）是否肾前性是否肾前性ARF？肾前性肾前性ARF是各种病因导致肾脏血是各种

16、病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭。流灌注不足而引起的功能性肾衰竭。第21页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？1.肾前性肾前性ARF有如下临床特点有如下临床特点（1）具有导致肾脏缺血的明确病因）具有导致肾脏缺血的明确病因如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；肾病综合征等；（2）病人尿量减少）病人尿量减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少(20mmol/L)，尿比重增高，尿比重增高(1.020)，尿渗透压增高，尿渗透压增高(500mOsm/L）；）；第22页/共

17、36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（3）Scr及血清尿素氮及血清尿素氮(BUN)增高增高且且二二者者增增高高不不成成比比例例，BUN增增高高更更明明显显（当当二二者者均均以以mg/dl做做单单位位时时，Scr:BUN为为1:10）；）；（4）病人尿常规化验正常）病人尿常规化验正常肾肾脏脏血血流流灌灌注注不不足足，即即可可导导致致肾肾小小球球滤滤过过率率减减低低，代代谢谢产产物物体体内内蓄蓄积积；而而且且，肾肾脏脏缺缺血血使使原原尿尿生生成成减减少少，原原尿尿在在肾肾小小管管中中流流速速减减慢慢，导导致致肾肾小小管管对对水水、钠钠及及尿尿素素氮氮重重吸吸收收增增加加，故故而而产产

18、生生上上述述实实验验室检查表现。室检查表现。第23页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？2.肾前性肾前性ARF与与ATN鉴别鉴别长时间的肾脏缺血可使肾前性长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（发展成急性肾小管坏死（ATN），），即从功能性即从功能性ARF发展成器质性发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性此，肾前性ARF常需与常需与ATN鉴别。鉴别。尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。第24页/共36页二、二、是哪

19、种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。别。（1）补液试验）补液试验1小时内静脉点滴小时内静脉点滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml，观察两，观察两小时，若尿量增加至每小时小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾则提示为肾前性前性ARF，若无明显增加则提示为，若无明显增加则提示为ATN。（2）速尿试验）速尿试验补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观，观察两小时，同补液试验标准判断结果。察两小时，同补液试验标准

20、判断结果。第25页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（二）（二）是否肾后性是否肾后性ARF？肾后性肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。体内代谢产物潴留。肾后性肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾主要应与呈现无尿的肾性性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在尿路梗阻因素及影像学表现存在。第26页/共36页二、二、是哪种急性肾衰

21、竭？是哪种急性肾衰竭？肾后性肾后性ARF临床特点临床特点（1）有导致尿路梗阻的因素存在）有导致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。膀胱）。第27页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（2）临床上常突然出现无尿）临床上常突然出现无尿每日尿量少于每日尿量少于50100ml即称为无尿，部分病人早期可先无尿与即称为无尿，部分病

22、人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，多尿交替，然后完全无尿，Scr及及BUN迅速上升。迅速上升。（3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张）影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。第28页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？但但是是又又必必须须强强调调，若若尿尿路路梗梗阻阻发发生生非非常常迅迅速速（如如双双肾肾出出血血血血块块梗梗阻阻输输尿尿管管，或或双双肾肾结结石石碎碎石石后后碎碎块块堵堵塞塞输输尿尿管管等等），因因肾肾小小囊囊压压迅迅速速增增高高，滤滤过过压压迅迅速速减减少少，患患者

23、者立立即即无无尿尿，此此时时则则见见不不到到肾肾盂盂积积水水及及输输尿尿管管上上段段扩扩张张，对对这一特殊情况要有所认识。这一特殊情况要有所认识。第29页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（三）（三）是哪种肾性是哪种肾性ARF？在肾前性及肾后性在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾均被除外后，肾性性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性哪种肾性ARF？肾性肾性ARF据病变部位可分为四类：据病变部位可分为四类：肾小肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间。在临床表现上，肾小管性及

24、肾间质性质性ARF有很多相似处，而肾小球性及有很多相似处，而肾小球性及肾血管性肾血管性ARF也十分相似，故将它们分也十分相似，故将它们分成两组做鉴别。成两组做鉴别。第30页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？1.两组两组ARF的鉴别要点的鉴别要点（1）基础肾脏病病因）基础肾脏病病因ATN及急性间质性肾炎及急性间质性肾炎(AIN)常有明确常有明确病因，病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，重金属等中毒）后发生，AIN也常由药也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再

25、物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到多难找到明确病因。明确病因。第31页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？o（2）肾衰竭发生速度）肾衰竭发生速度oATN及及AIN在在致致病病因因素素作作用用后后，常常迅速迅速(数小时至数天数小时至数天)发生肾衰竭。发生肾衰竭。o而而肾肾小小球球性性ARF(如如急急进进性性肾肾炎炎及及重重症症急急性性肾肾炎炎)及及肾肾血血管管性性ARF(如如肾肾脏脏小小血血管管炎炎或或微微血血管管病病）肾肾衰衰竭竭发发生相对较慢，常需数周时间。生相

26、对较慢，常需数周时间。第32页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？我国肾病学界我国肾病学界1992年规定的年规定的ARF诊断标准（诊断标准（Scr每日上升每日上升4488mol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小诊断，对肾小球及肾血管性球及肾血管性ARF，不能按此标准，不能按此标准(Scr上升速度）苛求。上升速度）苛求。第33页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（3）肾小管功能损害）肾小管功能损害AIN常常出出现现明明显显肾肾小小管管功功能能损损害害，其其中中肾肾性性尿尿糖糖对对提提示示诊诊断断很很有有意意

27、义义，而而其其他他各各种种肾肾性性ARF几几无无肾肾性性尿尿糖糖出出现现。第34页/共36页二、二、是哪种急性肾衰竭？是哪种急性肾衰竭？（4）尿蛋白排泄量）尿蛋白排泄量除除了了非非甾甾类类消消炎炎药药导导致致的的AIN外外（该该类类药药在在导导致致AIN的的同同时时，也也能能诱诱发发肾肾小小球球微微小小病病变变病病，故故可可出出现现大大量量蛋蛋白白尿尿，尿尿蛋蛋白白量量超超过过3.5g/d），其其他他AIN及及ATN病病人人尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量均均不不多多，仅仅轻轻至至中中度度蛋蛋白白尿尿，绝绝不不出出现现大大量量蛋蛋白白尿尿。而而肾肾小小球球及及肾肾血血管管性性ARF病病人人，尿尿蛋蛋白白量量常常较较多多，其其中中不不少少病病人人可可呈呈现现大大量量蛋蛋白白尿尿及及肾病综合征。肾病综合征。第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页