疼痛的评估与处理.pptx

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1、会计学1疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理住院患者疼痛评估流程住院患者疼痛评估流程第1页/共54页门诊患者疼痛评估流程门诊患者疼痛评估流程第2页/共54页疼痛的评估疼痛的评估n n疼痛强度的评估疼痛强度的评估疼痛强度的评估疼痛强度的评估n n根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRSVRSVRS）n n数字分级法（数字分级法（数字分级法（数字分级法（NRSNRSNRSNRS）n n视觉模拟法（视觉模拟法（视觉模拟法（视觉模拟法（VASVASVASVAS）n n疼痛强度评分疼痛强度评分疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker W

2、ong-Baker Wong-Baker Wong-Baker 脸脸脸脸第3页/共54页世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRSVRSVRS）0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药第4页/共54页数字分级法数字分级法(NRS)第5页/共54页目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)n n划一长线（一般长为划

3、一长线（一般长为划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧），一段代表无痛，另一段代表剧），一段代表无痛，另一段代表剧），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度的位置测算其疼痛程度无痛无痛无痛无痛剧痛剧痛剧痛剧痛第6页/共54页疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸脸n n脸谱评分

4、法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛第7页/共54页疼痛的评估疼痛的评估n nVASVAS和和和和NRSNRS是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法n n医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达n

5、n为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上将疼痛评分记在病历首页上将疼痛评分记在病历首页上将疼痛评分记在病历首页上n n让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案人的

6、疼痛状况，帮助确定合理的给药方案人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案第8页/共54页疼痛治疗疼痛治疗n n方法：方法：药物治疗是疼痛治疗的主要方法药物治疗是疼痛治疗的主要方法n n共识：共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则n n目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量 第9页/共54页疼痛治疗疼痛治疗n n疼痛治

7、疗方法疼痛治疗方法疼痛治疗方法疼痛治疗方法n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗n n药物镇痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n神经阻滞疗法及外科治疗神经阻滞疗法及外科治疗神经阻滞疗法及外科治疗神经阻滞疗法及外科治疗第10页/共54页WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗第11页/共54页药物镇痛治疗药物镇痛治疗n n基本原则基本原则基本原则基本原则n n首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药n n按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药n n按时给药按时给药

8、按时给药按时给药n n个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药n n注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节第12页/共54页口服给药口服给药n n是主要的，首选无创给药途径是主要的，首选无创给药途径是主要的，首选无创给药途径是主要的，首选无创给药途径n n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n n稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血药浓度n n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n

9、n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药第13页/共54页按时给药按时给药n n即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12121212小时一次，无论给小时一次，无论给小时一次，无论给小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛n n而不是按需给药而不是按需给药而不是按需给药而不是按需给药n n保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解第14页/共54页按时给药按时给药 PRN给药方案给药方

10、案 持续预防疼持续预防疼痛疗法痛疗法过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛第15页/共54页个体化给药个体化给药n n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量准用量准用量准用量n n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量n n个体差异明显个体差异明显个体差异明显

11、个体差异明显n n个体化选择药物个体化选择药物个体化选择药物个体化选择药物n n个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量第16页/共54页注意具体细节注意具体细节n n检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应n n尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应n n提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果第17页/共54页常用药物常用药物第18页/共54页非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)n nNSAIDNSAID是是是是指指指指一一一一类类类

12、类不不不不含含含含皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素而而而而具具具具有有有有抗抗抗抗炎炎炎炎、镇镇镇镇痛痛痛痛和和和和解解解解热热热热作作作作用用用用的的的的药药药药物物物物n nNSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：有如下特点：有如下特点：n n镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热n n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n n若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近

13、极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类n n治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效第19页/共54页NSAIDs不良反应不良反应n n血小板：血小板：血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出出出出 血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流血，阿司匹林类药物为多

14、见，而扑热息痛则对血流血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流 及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不 宜使用宜使用宜使用宜使用 n n胃肠道：胃肠道：胃肠道：胃肠道：可至溃疡可至溃疡可至溃疡可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜

15、使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用n n肾脏：肾脏：肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对 敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰n n肝脏：肝脏：肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变第20页/共54页弱阿

16、片类药弱阿片类药n n用于中度疼痛治疗用于中度疼痛治疗n n代表性用药代表性用药:可待因可待因,曲马多，氨曲马多，氨酚待因酚待因IIII、路盖克、达宁路盖克、达宁 弱化中度疼痛药物的使用是目前弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势的趋势第21页/共54页阿片类药物阿片类药物n n癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物n n无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）n n剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显n n首选无创途径给药首选无创途径给药首选无创途径给药首

17、选无创途径给药第22页/共54页即释吗啡剂量滴定即释吗啡剂量滴定n n第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn n第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分（总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即次口服，即次口服，即q4hq4h

18、）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%n n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛 2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂第23页/共54页缓释吗啡剂量滴定缓释吗啡剂量滴定n n第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn

19、n第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分（总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%n n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛 2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂第24页/共54页芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定芬太尼

20、透皮贴剂初始剂量滴定n n第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉 25ug/h25ug/h 同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡10mg q4h210mg q4h2次次次次 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4hn n第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/21/2 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%

21、n n依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛 2 2，改用等效量控释制，改用等效量控释制，改用等效量控释制，改用等效量控释制剂剂剂剂第25页/共54页镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药非胃肠给药非胃肠给药口服口服口服口服等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量吗啡吗啡吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃非胃非胃非胃肠肠肠肠道：口服道：口服道：口服道：口服1 1：3 3可待因可待因可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃非胃非胃非胃肠肠肠肠道：口服道：口服道：口服道：口服1 1

22、：3 3吗啡吗啡吗啡吗啡（口服）：可待因（口服）（口服）：可待因（口服）（口服）：可待因（口服）（口服）：可待因（口服）1 1：6.56.5羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡吗啡吗啡（口服）：（口服）：（口服）：（口服）：羟羟羟羟考考考考酮酮酮酮（口服）（口服）（口服）（口服）1 1：0.50.5芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂25ug/h25ug/h芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂贴剂贴剂ug/h q72h ug/h q72h 剂剂剂剂量口服量口服量口服量口服吗啡吗啡吗啡吗啡ug/d ug/d 剂剂剂剂量量量量1/2 1/2 阿片类药物剂

23、量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h18h后服用后服用第26页/共54页阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加考虑剂量增加考虑剂量增加7 7101050501001004 46 6252550502 23 3252544及不良反应重及不良反应重及不良反应重及不良反应重2525或再评估或再评估或再评估或再评估争取争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个半衰期内滴定达到理想止痛剂量第28页/共54页阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药

24、原则n n阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片 q8-12hq8-12h 控释羟考酮片控释羟考酮片控释羟考酮片控释羟考酮片 q8-12hq8-12h 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 q48-72hq48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时

25、给药n n突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量n n每次用量为每次用量为每次用量为每次用量为24h24h口服量口服量口服量口服量10%-20%10%-20%第29页/共54页控制疼痛的标准控制疼痛的标准n n疼痛强度疼痛强度疼痛强度疼痛强度 3 3 或达到或达到或达到或达到 0 0n n2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 3n n2424小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数 31111周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药

26、，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径第36页/共54页呼吸抑制呼吸抑制n n危险因素危险因素危险因素危险因素n n用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全n n临床表现临床表现临床表现临床表现n nR8R8次次次次/分，潮式呼吸、紫绀分，潮式呼吸、紫绀分，潮式呼吸、紫绀分，潮式呼吸、紫绀n n针尖样瞳孔针尖样瞳孔针尖样瞳孔针尖样瞳孔n n嗜睡状至昏迷嗜睡状至昏迷嗜睡状至昏迷嗜睡状至昏迷n n皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌皮肤湿冷，心

27、动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇啶醇啶醇啶醇n n严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡第37页/共54页呼吸抑制呼吸抑制n n解救治疗解救治疗解救治疗解救治疗n n通常呼吸道，辅助通气通常呼吸道，辅助通气通常呼吸道，辅助通气通常呼吸道，辅助通气n n呼吸复苏呼吸复苏呼吸复苏呼吸复苏n n阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮n n应注意

28、阿片控释片体内持续释放的问题应注意阿片控释片体内持续释放的问题应注意阿片控释片体内持续释放的问题应注意阿片控释片体内持续释放的问题第38页/共54页辅助用药辅助用药n n适用于三阶梯治疗的任何一阶梯适用于三阶梯治疗的任何一阶梯适用于三阶梯治疗的任何一阶梯适用于三阶梯治疗的任何一阶梯n n减少阿片类药物用量及不良反应减少阿片类药物用量及不良反应减少阿片类药物用量及不良反应减少阿片类药物用量及不良反应n n改善终末期患者的其他症状改善终末期患者的其他症状改善终末期患者的其他症状改善终末期患者的其他症状n n大多显效缓慢大多显效缓慢大多显效缓慢大多显效缓慢n n缺乏统一的用药标准缺乏统一的用药标准缺

29、乏统一的用药标准缺乏统一的用药标准第39页/共54页辅助用药辅助用药n n皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇n n抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药n n抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药n nNMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂n n抗心律失常类抗心律失常类抗心律失常类抗心律失常类第40页/共54页辅助用药辅助用药n n皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇n n抗炎止痛，改善心情抗炎止痛，改善心情抗炎止痛，改善心情抗炎止痛，改善心情n n增加食欲，减轻神经水肿增加食欲，减轻神经水肿增加食欲，减轻神经水肿增加食欲，减轻神经水肿n n慎长期用药：持续显效期较短，不良反应

30、风险大慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大第41页/共54页辅助用药辅助用药n n抗惊厥药：抗惊厥药：抗惊厥药：抗惊厥药：n n适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效n n药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林药物：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林n n注

31、意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2 2周周周周n n不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常第42页/共54页辅助用药辅助用药n n抗抑郁药：抗抑郁药：抗抑郁药：抗抑郁药：n n适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，

32、对灼痛、适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效麻木样疼痛有效麻木样疼痛有效麻木样疼痛有效n n药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药抑郁药抑郁药抑郁药n n注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2 2周周周周n n不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，不良反应：嗜

33、睡、口干、体位性低血压、精神错乱，不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常心律异常心律异常心律异常第43页/共54页辅助用药辅助用药n nNMDANMDA：n n持续的疼痛信号激活持续的疼痛信号激活持续的疼痛信号激活持续的疼痛信号激活NMDANMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低吗啡类药物敏感性降低吗啡类药物敏感性降低吗啡类药物敏感性降低n nNMDANMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提

34、高吗啡疗效拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效n n药物：美沙酮、氯胺酮药物：美沙酮、氯胺酮药物：美沙酮、氯胺酮药物：美沙酮、氯胺酮第44页/共54页辅助用药辅助用药n n抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：n n可乐定：可乐定：可乐定：可乐定：22肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效n n右旋美托咪定右旋美托咪定右旋美托咪定右旋美托咪定第45页/共54页常

35、见误区常见误区第46页/共54页吗啡止痛会成吗啡止痛会成瘾瘾?n n耐受性特点：耐受性特点：耐受性特点：耐受性特点：n n是是正正常常的的生生理理现现象象。是是指指随随反反复复用用药药之之后后，药药效效下下降降，维维持持时时间间缩缩短短，需需要要逐逐渐渐增增加加剂剂量量或或缩缩短短给给药药时间才能维持其治疗效果时间才能维持其治疗效果n n药药物物需需要要量量的的提提高高大大多多与与疼疼痛痛因因疾疾病病进进展展而而加加剧剧相相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分正确区分耐受性耐受性耐受性耐受性、身体依赖性身体依赖性身体依赖性身体依赖性和和精

36、神依赖性精神依赖性精神依赖性精神依赖性第48页/共54页吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾?n n生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：n n药药物物连连续续使使用用一一段段时时间间后后，突突然然停停药药或或注注射射拮拮抗抗剂剂时发生一系列严重的全身反应时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症称戒断综合症)n n是是一一种种正正常常的的药药理理学学反反应应，临临床床上上可可通通过过逐逐渐渐减减量量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生n n前前2424小小时时出出现现烦烦躁躁不不安安，打打呵呵欠欠、流流涕涕、

37、出出汗汗或或瞳瞳孔扩大等孔扩大等n n以以后后7272小小时时出出现现易易激激动动，时时冷冷时时热热及及体体温温、血血压压、呼吸和心率升高等呼吸和心率升高等n n这些症状不经治疗多数在这些症状不经治疗多数在5 51414天内消失天内消失第49页/共54页吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾?n n心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：n n是是一一种种心心理理异异常常的的行行为为表表现现，即即所所谓谓的的“成成瘾瘾”。指指用用药药者者对对该该药药产产生生的的非非医医疗疗目目的的的的用用药药渴渴求求感感，患患者者往往往往会会不不择择手手段段或或不不能能自

38、自控控的的渴渴望望得得到药物到药物n n精精神神依依赖赖性性的的特特点点是是有有阿阿片片类类药药物物滥滥用用史史，用用药药后后有有欣欣快快感感并并以以追追求求欣欣快感为目的，甚至不择手段快感为目的，甚至不择手段n n用用药药剂剂量量往往往往以以克克计计算算，停停药药后后伴伴严严重重戒戒断断症症状状而而不不易易消消除除，尿尿液液毒毒品品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性化验阳性，纳洛酮催促试验阳性第50页/共54页吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾?n n生生生生理理理理依依依依赖赖赖赖和和和和耐耐耐耐受受受受性性性性是是是是应应应应用用用用阿阿阿阿片片片片类类类类药药药药物物物物的的的的正正正正常常常常药

39、药药药理理理理学学学学现现现现象象象象，不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用n n国国国国内内内内外外外外资资资资料料料料显显显显示示示示因因因因治治治治疗疗疗疗疼疼疼疼痛痛痛痛出出出出现现现现的的的的精精精精神神神神依依依依赖赖赖赖性性性性发发发发生生生生率率率率1%1%，因此过分担心，因此过分担心，因此过分担心，因此过分担心“成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性”出现并无必要出现并无必要出现并无必要出现并无必要n n癌癌癌癌症症症症病病病病人人人人所所所所要要要要求求求求的的的的是是是是镇镇镇镇痛痛痛痛效效效效果果果果，而而而

40、而不不不不是是是是精精精精神神神神上上上上的的的的享享享享受受受受。长长长长期期期期口口口口服服服服吗吗吗吗啡啡啡啡使使使使患患患患者者者者的的的的血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度一一一一直直直直保保保保持持持持高高高高的的的的平平平平稳稳稳稳水水水水平平平平，没没没没有有有有短短短短时时时时反反反反复复复复给给给给药药药药造造造造成成成成的的的的刺刺刺刺激激激激(峰峰峰峰谷谷谷谷现现现现象象象象)，这这这这恰恰恰恰是是是是吸吸吸吸毒毒毒毒者者者者所不需要的效果所不需要的效果所不需要的效果所不需要的效果n n临临临临床床床床上上上上怕怕怕怕药药药药物物物物出出出出现现现现成成成成瘾瘾瘾瘾性性性

41、性还还还还相相相相当当当当普普普普遍遍遍遍，易易易易导导导导致致致致用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量不足的状况不足的状况不足的状况不足的状况第51页/共54页吗啡止痛会成瘾吗啡止痛会成瘾?n n克服耐受性的方法克服耐受性的方法克服耐受性的方法克服耐受性的方法n n可加用辅助药物可加用辅助药物可加用辅助药物可加用辅助药物n n交替使用不同类型的镇痛药交替使用不同类型的镇痛药交替使用不同类型的镇痛药交替使用不同类型的镇痛药n n如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间n n也可配合其他止痛方法和给药途径也可配合其他止痛方法和给药途径也可配合其他止痛方法和给药途径也可配合其他止痛方法和给药途径第52页/共54页第53页/共54页