对比剂的应用与急性肾功能衰竭的预防培训教材.doc

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1、对比剂的应用与急性肾功能衰竭的预防培训教材 对比剂的分类以及理化特点理想的有机碘造影剂应符合以下条件：含碘量高，对比度大。亲水性强。溶液不带电荷，机体容易耐受。渗透压低，粘度低。价格低廉，使用方便。其中溶液不带电荷及低渗透压最重要。 有机碘造影剂可按分子结构分为离子型和非离子型两大类，再分成单体与二聚体，见表。表 常用有机碘造影剂分类类型结构化学名商品名离子型单体泛影葡胺安其格纳芬二聚体碘克酸低渗显影葡胺非离子型单体碘海醇欧乃派克碘帕醇碘必乐碘普胺优维显二聚体碘曲仑伊索显碘克沙醇威视派克有机碘造影剂根据渗透压的不同可分为三类：（1）高渗造影剂：代表药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺。其渗透压为血

2、浆渗透压（280mmol/L）的57倍。高渗性是造成其毒副反应的重要因素。目前在心血管造影中已很少应用。（2）低渗造影剂：代表药物为非离子型单体有机碘造影剂，如碘海醇（欧乃派克），离子型二聚体有机碘造影剂也为低渗造影剂。其渗透压约为血浆渗透压的2倍。值得一提的是低渗是相对于高渗而言，其渗透压仍然较正常人体血浆渗透压高。低渗造影剂比高渗造影剂毒副作用明显减少，亲水性明显增加。是目前心血管领域最常用的一类造影剂。 （3）等渗造影剂：代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。其任何临床浓度都与血浆等渗，安全性更高，发生造影剂肾病的几率低。目前主要用于造影剂肾病高危人群。有机碘造影剂水

3、溶性较高，血浆蛋白结合率低，分布于细胞外间隙。98%以上由肾小球滤过排出，极少被肾小管重吸收和分泌。约0.5%2%经肾外器官异位排泄，主要由肝，少量由小肠、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。当肾功能障碍或造影剂用量过大时，异位排泄可增多。对比剂致急性肾损伤的定义对比剂致急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是指血管内注射对比剂后23天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能下降。急性肾功能下降的临床指标是：血肌酐水平较基线绝对值增加0.5 mg/dl（44mol/l）;或相对于基线值增加25%以上，血清肌酐在57天达到峰值，患者710天恢复正常，是常见的住院期获得性肾功能不全的原因

4、之，约占总人数1%3%，既往有肾功能不全患者中约占5.5%，既往肾功能不全合并糖尿病患者中高达50%，并且预后较差。对比剂致急性肾损伤是导致住院获得性肾功能不全的第三位病因，仅次于肾前性肾衰竭和肾毒性药物。对比剂致急性肾损伤的病理生理学对比剂的特征包括分子直接的化学毒性、渗透毒性等；目前较认同的机制：1. 肾血流影响；2. 直接肾小管毒性；3. 氧化应激；4. 对比剂滞留。对比剂致急性肾损伤的发生与对比剂的渗透压和黏度有关。对比剂致急性肾损伤的危险因素危险因素：1. 原有肾功能损害；2. 糖尿病伴肾功能损害；3. 血容量降低；4. 心力衰竭；5. 利尿剂（特别是呋塞米）；6. 长时间低血压；7

5、. 对比剂（高渗、大量、72小时重复应用）；8. 肾毒性药物；9. 高龄；10.蛋白尿；11.多发性骨髓瘤；12.高胆固醇血症；危险因素具有累加效应；给药前肾功能评价的方法：根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，代替SCr作为肾功能指标；全血标记物：中性粒细胞明胶酶相关脂质蛋白（NGAL）；可在尿液中大量蓄积；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C：其水平与身高、体重、肌肉量、年龄、性别无关；与肾小球的滤过率有关；对比剂致急性肾损伤的预防策略（一）患者危险性评估低度风险患者：无肾功能损害病史，肌酐120mol/L（1.36mg/dl）；高度风险患者（二项任具一项）：1. 肾功能损害：肌酐120mol

6、/L（1.36mg/dL）；2. 具备以下任何3项：年龄70岁；糖尿病且伴有蛋白尿；心力衰竭；肝硬化；肾病综合征；肾毒性药物；高血压；高胆固醇血症；高尿酸血症；多发性骨髓瘤。低危患者术前充分水化即可；高危患者的处理较为复杂：避免肾毒性药物；水化；服用N-乙酰氨基半胱氨酸；减少对比剂用量；合理选择对比剂等；（二）对比剂用量最常见的对比剂的碘含量在300-370mg/mL范围内。碘含量决定对比剂的对比性；对于GFR60ml/(min1.73m2) 的患者，对比剂用量应该小于100mL；对比剂计算公式：最大推荐对比剂用量=5mL患者体重(Kg)/血清肌酐(mg/dL)；GFR估算公式：eGFR=(1

7、40-年龄) 体重(Kg) 0.85(女性)/(72血清肌酐值mg/dL)；（三）合理选择对比剂 2007年ACC/AHA/SCAI指南仍将肾功能不全患者应用等渗对比剂作为Ia类证据；（四）水化治疗静脉滴注生理盐水11.5mL/(kgh)，从注射对比剂前3-12小时持续到术后6-24小时。对于门诊患者，术前饮水、术后给予生理盐水静滴6小时，在预防对比剂致AKI方面与住院患者同样有效。（五）血液滤过血液滤过和扩容都在介入前4 - 8小时开始，并持续至术后18 24小时；（六）有益的中性作用药物1. 腺苷受体拮抗剂 腺苷和茶碱、DPCPX ；2. 他汀类药物；3. 维生素C、前列腺素E1；4. N-乙酰半胱氨酸 600mg BID；使用对比剂前后24小时；5. 多巴胺；6. 钙离子通道阻滞剂；（七）有害药物1. 速尿 2. 甘露醇3. 非类固醇类抗炎药物4. 二甲双胍：可透析将其去除；（八）对比剂致AKI预防研究进展