纵观血脂管理指南.docx

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1、纵观血脂治理指南低密度脂蛋白LDL通过紊乱内皮细胞功能、积聚氧化脂质、形成泡沫细胞和炎症反响等途径，在动脉粥样硬化发生、进展过程中起着重要的作用。数十年临床争论明确说明通过不饱和脂肪酸饮食、局部回肠旁路手术或降脂药物等降低 LDL-C 的治疗可以显著改善动脉粥样硬化心血管疾病ASCVD危急因素并降低心肌梗死、卒中和冠心病死亡等 ASCVD 大事的风险。目前尽管已出台一系列针对 LDL 相关心血管风险的指南推举，但承受标准化降脂治疗的患者数目仍不尽如人意。导致患者治疗不佳的因素有很多，而不知如何从众多的指南中选择针对不同患者的最正确的治疗方案或许是其中至关重要的一条。2023年 3月，美国心脏病

2、学会ACC批准了一项为期 3年的多层次质量启开工程LDL：Address the Risk，通过增加对脂质治理缺陷和治理 LDL 相关风险重要性的生疏改善患者预后。该工程的内容之一，LDL：Address the Risk Think Tank 会议于 2023年 10月在华盛顿召开，与会人员包括 17家医疗专业机构代表和其他致力于脂质学和削减心血管疾病风险的专家。本篇综述主要归纳总结 LDL：Address the Risk Think Tank 会议上强调的关于脂质治理的担忧，即众多且有时候不全都的 LDL 相关风险治理指南实施问题，对全世界范围内广泛应用的指南进展评估。另外，本文还阐述了

3、指南制定进程和方法的异同，专家意见的纳入 / 排解和大型随机比照试验及荟萃分析证据，制定证据强度和水平的方法，心血管风险评估推举运算方法，特定脂蛋白治疗和特别患者人群治疗等。1. LDL-相关 ASCVD 风险治理指南推举1.1 国家胆固醇教育打算成人治疗小组2023和 2023年，国家胆固醇教育打算NCEP公布了成人高血脂检测、评估和治疗第三次报告ATP III，更了胆固醇检测和治理指南推举。每一项证据声明均表达了证据类别或类型以及证据强度。将标准化空腹血脂检测作为优先初始检测方法。ATPIII 强调有 CHD 临床表现患者承受强化治疗方案，同时也生疏到具有多种危急因素人群的冠心病风险。AT

4、PIII 推举承受 Framingham 风险评估运算计算 10年确定 CHD 风险，以识别能获益于强化降脂治疗的多危急因素患者。糖尿病被视为CHD 等危症，具有多种代谢危急因素代谢综合征的患者需强化改善生活方式。ATPIII 指南推举最正确 LDL 为 100mg/dl，高密度脂蛋白 HDL 从35mg/dl 稍微上升至 40mg/dl，对于甘油三酯200 mg/dl 的患者， 推举优先计算非 HDL-C 指导治疗。因此，高脂血症患者治疗主要目标为 LDL-C，次要治疗目标位非 HDL-C。2023年 ATPIII 更考虑了 2023年至 2023年间发表的 5项主要临床试验结果，这些试验支

5、持糖尿病作为高危 /CHD 等危症，老年人降低LDL-C 的好处，极高危患者可将 LDL-C70 mg/dl 作为选择性目标以及甘油三酯200 mg/dl 或 HDL-C 较低患者承受他汀联合 fibrate 或烟酸治疗方案等。近 10年来，美国始终讲 NCEP ATPIII 指南和 2023年更作为具有ASCVD 风险的高脂血症患者的标准治疗指南。1.2 国际动脉粥样硬化协会2023年 7月在线发表的国际动脉粥样硬化协会IAS全球血脂紊乱治理指南推举基于全世界多个地区专家共识制定而成。就一级预防而言，RCT 和多国家争论有限，因此，针对无 ASCVD 临床表现的患者的指南推举往往基于流行病学

6、、遗传学、根底争论以及可猎取的临床争论。IAS 指南目标是综合现有指南并供给全国范围内适用的国际共识，优先评估终身总 ASCVD 发病率和 /或死亡率而非 10年 ASCVD 风险，并以此作为一级预防目标。IAS 共有 4种长期风险评估工具2种源自Framingham，还有 2种分别源自心血管终身风险集中工程和 QRISK，并依据特定种族人群推举适宜的风险运算公式。IAS 倾向于将非 HDL-C 作为降脂治疗主要目标，由于专家成员认为非HDL-C 更能反映甘油三酯上升状况下的粗动脉粥样硬化作用，另外，非 HDL-C 可以在非空腹状态下检测，LDL-C 则作为治疗替代指标。IAS 定义了一级和二

7、级预防中促动脉粥样硬化脂蛋白的“最正确水平”，与 ATPIII 指南中的不同，也没有明确具体目标值。最终，IAS 推举依据患者长期 ASCVD 风险调整降脂治疗强度，而治疗效能取决于医生的临床推断。1.3 欧洲心脏病协会 /欧洲动脉粥样硬化协会2023年出台的欧洲心脏病协会 /欧洲动脉粥样硬化协会 (ESC/EAS) 血脂紊乱治理指南对普遍欧洲人群及特别和局部地区人群的一级和二级预防中降脂治疗进展了全面的推举，每一条推举均表达了证据等级和证据水平。与 NCEP ATP III 和 IAS 指南相像，ESC/EAS 指南推举降脂治疗强度依风险水平而定。在风险评估运算方面，ESC/EAS 优先推举

8、承受 SCORE系统性冠脉风险评估系统评估 10年总致命 ASCVD 风险首次致命动脉粥样硬化大事、心脏病发作、卒中或其他包括心源性猝死在内的堵塞性动脉疾病。ESC/EAS 指南推举患者初始评估应包括脂质全套指标，也应当包括非HDL-C 和甘油三酯 /HDL-C 比值。载脂蛋白 BApoB或 ApoB/ApoA1 或许可作为替代危急标志。LDL-C 是治疗的主要目标。与 NCEP ATP III 指南更全都，对于极高危患者ASCVD、糖尿病、慢性肾脏病或 10年总 ACSVD 风险 SCORE10%，LDL-C 目标值为70mg/dl 或下降 50%目标值无法到达的状况下。对于高危 ASCVD

9、 风险患者ASCVD 单一风险显著上升或 5%SCORE10%，建议 LDL-C目标值 100mg/dl。针对代谢综合征、糖尿病或慢性肾脏病合并血脂紊乱患者， ESC/EAS 指南建议测量非 HDL-C 或 ApoB，并作为治疗次要目标，这一点与NCEP ATP III 指南更相像。欧洲心血管疾病预防 2023版、ESC 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南以及欧洲糖尿病争论协会都支持上述 ESC/EAS 血脂紊乱治理指南。1.4 加拿大心血管协会加拿大心血管协会CCS于 2023年更了诊断和治疗血脂紊乱预防成人心血管疾病指南。该指南承受 GRADE 系统评定证据强度和质量。与 NCEP ATP

10、 III、 IAS 和 ESC/EAS 指南全都，CCS 指南建议降脂治疗强度按 ASCVD 风险水平调整，该指南推举的风险评估运算为Framingham 风险评分FRS，并评估 10年总 ASCVD 风险。如假设有一级亲属早年 ASCVD 家族史，FRS 风险评估则翻倍计算，参考修正的FRS。CCS 指南将 LDL-C 作为主要治疗目标，推举最正确 LDL-C2.0mmol/l或接近 77mg/dl。非 HDL-C 和 ApoB 则作为最正确风险削减替代治疗目标。非 HDL-C2.6mmol/l，ApoB80mg/dl。对于 FRS 介于 5%-19%之间的中危患者，脂蛋白 a、高敏感型 C

11、 反响蛋白、冠脉钙评分、踝肱指数或其它非侵入性检查可作为次要检查工程。1.5 美国临床内分泌医生协会美国临床内分泌医生协会AACE血脂紊乱和动脉粥样硬化预防指南2023年更是依据 AACE 标准化制定临床实践指南条例 2023年更制定的。每一条推举均表达了证据水平基于证据治疗和强度。AACE 指南推举承受 FRS 和 Reynolds 风险评分作为风险评估工具。女性 CAD 风险评估优先选用 Reynolds 风险评分工具。空腹血脂检测被该指南推举用于心血管风险极限评估。 在甘油三酯上升200-500mg/dl，胰岛素抵抗和 /或 CAD 存在的状况下，计算非HDL-C 比单纯 LDL-C 或

12、更准确评估风险。ACCE 指南还推举测量 ApoB 作为成功降 LDL-C 治疗的指标。推举治疗目标与 ATPIII 指南相像，另外还有初级预防最正确 ApoB90 mg/dl， 患有 CAD 或糖尿病患者最正确 ApoB200mg/dl 计算非HDL-C空腹血脂检查， 计算非HDL-C空腹血脂检查， 计算非 HDL-C 和甘油三酯/HDL-C 比值； apoB 或apoB/apoA1比值作为替代危急标志空腹血脂检查，主 要 目 标 ：LDL-C次要目标： 非HDL-C非HDL-C，LDL-C作为治疗替代目标主 要 目 标 ：LDL-C次要目标： 非HDL-C 或 apoB 心脏代谢风险患者主

13、 要 目 标 ：明确 CHD 危急因素数目Framingham10 年确定CHD 风险终身总 ASCVD 发病 / 死 亡 风 险Framingham，心血管终身风险集合工程或QRISK10 年 总 致 命ASCVD风险SCORE 系统10年总 ASCVD 事计算非 HDL-C； apoB 可作为替代危急标志LDL-C次要目标： 非HDL-C 和apoB件风险Framingham 风险评分AACE空腹血脂检查，主 要 目 标 ：男性：冠脉大事甘油三脂LDL-CFramingham 风险200-500mg/dl，次要目标：心脏评分糖尿病，胰岛素代谢风险或临女性： Reynolds抵抗或临床 CA

14、D床CAD 患者选非风险评分10年冠患 者 计 算 非HDL-C；apoB 用脉大事、卒中或其HDL-C 更为准确于评估降 LDL-C它严峻心脏疾病治疗风险ADA/AHA心脏非HDL-C，apoB， 猛烈推举 apoB30 年/ 终身全球代谢风险声明ADA：糖尿病医疗标准KDIGO老年人 ASCVDLDL-P空腹血脂检查空腹血脂检查筛查更严峻的血脂紊乱方式和血脂紊乱继发性缘由空腹血脂检查和非HDL-C 作为次要目标LDL-C无主 要 目 标 ：ASCVD 风险无循证他汀治疗/他汀 剂 量 取 决 于CKD 分期、年龄和eGFRN/A二级预防：AHA 声明甘 油 三酯200mg/dl 时计算非H

15、DL-CLDL-C次要目标： 非HDL-C国 家 脂 质 协会：家族性高胆固醇血症 儿童和成人心血管安康和风险削减综合指南AHA 女性心血管疾病预防指南空腹血脂检查空腹血脂检查， 计算非HDL-C空 腹 血 脂 检查，60岁女性和 CHD 风险10%考虑检测高敏 C 反响蛋白LDL-C主 要 目 标 ：LDL-C次要目标： 非HDL-C LDL-C无无 ， 治 疗 基 于ASCVD 危急因素数目更的Framingham 风险评分冠脉，脑血管和外周血管疾病和心衰大事Reynolds 风险评分 10 年冠脉大事、卒中或其它严峻心脏疾病风险2023ACC/AHA空腹血脂检查筛LDL-C 测量用于CV

16、 风险计算器血脂指南查更严峻的血脂评估治疗反响 10 年总 ASCVD紊乱方式和血脂和依从性大事风险紊乱继发性缘由治疗以4类获益终 身 风 险 针 对于中等或高强20-59岁人群度他汀治疗的人群为导向不同血脂指南比较下面着重回忆慢性肾脏病患者 LDL-相关风险治理最指南推举，其代表了脂蛋白目标治疗方法的转变。2.1 慢性肾脏病肾脏病：改善全球预后KDIGO专家组发表的 2023年慢性肾脏病患者血脂治理临床实践指南与之前的肾脏病预后质量启动组于 2023年和 2023年发表的指南大相径庭。肾脏病学、心脏病学、流行病学和脂质学领域专家组成的国际专家组承受 GRADE 系统评估证据水平。但是，专家组

17、成认该指南推举主要基于少数大型 RCTs 和他汀试验 CKD 患者亚组事后分析。KDIGO2023指南推举 CKD 患者承受空腹血脂指标作为起始评估，主要出于识别更为严峻的高胆固醇血症或高甘油三酯血症类型并排解可治疗或二次血脂紊乱。Alberta 肾脏病争论说明在不依靠透析的 CKD 患者中， LDL-C 与ASCVD 的关系强度弱于一般人群。这可能 CKD 患者中的致动脉粥样硬化血脂紊乱有关，致动脉粥样硬化以低水平 LDL-C，LDL 颗粒浓度上升，小密度 LDL 增加，HDL-C 削减和甘油三酯增加为特征。因此，依据 KDIGO 指南，LDL-C 作为不依靠透析的进展性 CKD 患者冠脉风

18、险指标效能下降，也不能作为药物治疗的指标。取而代之的是承受基于患者年龄和 CKD 分期或 eGFR 计算得出确实定冠脉大事风险作为治疗的指导。年龄 50岁的 CKD 患者不管性别冠脉死亡率或心肌梗死发生率 10/1000人年，他汀治疗或可使这局部患者获益。他汀剂量依据CKD 分期或 eGFR 不同而异。对于依靠透析的 CKD 成人患者，不推举使用他汀或他汀联合依泽麦布治疗，由于缺乏 ASCVD 风险削减证据。流行病学证据说明透析患者心血管大事更可能与心衰和心律失常相 关，与动脉粥样硬化的关系并不亲热。但是在启动透析治疗时已承受治疗的患者可以连续原治疗。KDIGO 指南建议只有在检测结果影响治疗

19、的状况下跟踪测量血脂水平，这些状况包括监测他汀治疗依从性或评估目前未进展他汀治疗的年轻 CKD 患者 10年心血管疾病风险。3. LDL-相关 CVD 风险治理：转变治疗策略在美国，制定指南的方法和治理LDL- 相关 CVD 风险根本方案因2023ACC/AHA 血脂指南出台发生了明显的转变。指南制定始于 2023年，当时国家心、肺、血液争论所NHLBI一专家组就血脂紊乱治理和 ASCVD 风险下降的证据进展了系统性回忆， 也对其提出了批判性问题，并以此作为 ATP IV 指南的根底。因此， 和 ATP III 不同，指南仅仅解决了少局部批判性问题而且没有供给全面的针对不同形式血脂紊乱治理推举

20、。随后，NHBLI 联合 ACC， AHA 和其它支持机构进展指南制定，最终版本成为美国最降低 CVD 风险血胆固醇治理指南。在 2023ACC/AHA 血脂指南中，NHBLI 和 ACC/AHA 证据分级系统的固有差异需要对各自推举进展匹配。NHLBI 分级格式包括推举强度和证据强度的质量评价，ACC/AHA 推举等级 /证据水平构造包括治疗效应大小和对治疗效果明确性的评估。正如指南所陈述的，对于某些推举，2种分级系统之间的校准并不完善，当消灭这种状况是，指南对该变异的解释进展了争论。2023ACC/AHA 血脂指南推举承受的心血管风险计算器基于合并的队列方程作为 ASCVD 一级预防风险评

21、估工具。该方程源于代表白种美国人和非裔美国人的大型、多样、基于社区的队列争论。该计算器供给种族和性别特异性 10年首发硬 ASCVD 大事风险非致命心梗、冠心病死亡、致命或非致命卒中评估，年龄40-79岁之间的非西班牙裔白种和非裔美国人应当使用该计算器。指南也为 20-59岁高危短期风险人群供给了终身或 30年风险。推举可考虑用于改善风险评估的可选择变量或筛选检查指标包括：早发 ASCVD 家族史，高敏 C 反响蛋白 2 mg/l ，冠脉钙评分300 Agatston 单元或同年龄、性别和种族的 75%以及踝肱指数。依据专家意见，上述筛选指标中任意一项特别说明患者危急上升至更高水平。除了 CV

22、D 风险评估风险计算器， ACC/AHA 指南还针对 LDL 相关风险推举了一项策略。如前所述，多个机构的血脂指南将空腹血脂作为初始脂质相关 CVD 风险评估指标，并对 ASCVD 中的每一类风险制定治疗目标。通过对证据的系统性回忆， ACC/AHA 指南作者觉察现阶段临床试验数据不支持上述方案，而且，设定特定脂蛋白治疗目标的数据并不适宜。因此， ACC/AHA 血脂指南专家组在 ASCVD 一级和二级预防中不推举特定目标值LDL-C 或非 HDL-C。取而代之的是专家组选出 4组能获益于他汀治疗的人群。1） 临床 ASCVD 患者；2） LDL-C190mg/dl；3） 年龄 40-75岁之

23、间糖尿病患者且 LDL-C 位于 70-189mg/dl 之间；4） 年龄 40-75岁无临床 ASCVD 或糖尿病，LDL-C 位于 70-189mg/dl之间，且 10年 ASCVD 风险7.5%。针对上述 4组人群，指南推举中等或高强度他汀治疗，低强度他汀治疗仅推举用于消灭或存在治疗不良反响风险的人群。指南不建议剂量滴定法以到达最正确 LDL-C、非 HDL-C 或 ApoB 水平。与之前指南截然不同的是，2023ACC/AHA 指南推举治疗 LDL-C 测量只用于评估依从性和治疗反响。4. 指南争议和疑心数十年来强调的 LDL-C 治疗目标值面临革命性的变革无疑会引起医疗效劳供给人员、

24、媒体和患者的争议和疑心。尽管 2023ACC/AHA 血脂指南有着显著的转变，但其有些推举是与 NCEP ATPIII，ATPIII 更及其它机构是全都的。LDL 仍旧是重点关注对象，如 ATPIII 从前的指南和现阶段 IAS、EAS/ESC、CCS、AACE、KDIGO、美国糖尿病协会、国家脂质协会和美国儿科协会等指南的推举。有 ASCVD 临床表现或家族高胆固醇血症和或 LDL-C190mg/dl 的极高危患者照旧是强化他汀治疗的候选人。对于家族性高胆固醇血症患者，高强度他汀联合胆固醇吸取抑制剂、胆汁酸螯合剂、LDL 血清置换或更的治疗方法或可考虑用于进一步降低 LDL-C 水平。如之前

25、的血脂指南， ACC/AHA 指南将糖尿病患者归为高危患者， 但治疗强度取决于 10年硬 ASCVD 大事风险。尽管 ACC/AHA 推举一项验证的风险评估运算用于无 ASCVD 糖尿病患者，但他汀治疗强度仍与其它指南推举的强度亲热联系。评估其它生物标志物和非侵入性影像检查亚临床动脉粥样硬化的作用被包括 2023ACC/AHA、AACE、AHA 女性预防指南、 IAS、CCS 和EAS/ESC 等在内的指南提及，标准运算之外的推测价值最大、推举强度最强的指标包括高敏 C 反响蛋白、冠脉钙评分和踝肱指数。最终，和其它临床实践指南一样， 2023ACC/AHA 也推举跟踪监测LDL-C，不过仅限于

26、评估依从性和治疗反响，而非实现治疗目标。血脂指南公布后引起的争议和疑心主要是源于指南制定过程和指南临床实践推举的实质性不同。2023ACC/AHA 血脂指南范围较窄，共考虑了 ASCVD 预防中脂质治理的3个打算性的问题。指南对特定人群年龄 70岁，慢性肾脏病患者、艾滋病患者、炎症或类分湿疾病或器官移植后患者、亚洲人群、西班牙人或其他种族人群的治疗以及简单血脂紊乱、治疗效果不抱负、治疗消灭不良反响或他汀完全耐受的治理推举有限。ATPIII 指南被认为是血脂紊乱诊断、治疗和长期随访的参考标准。我们需要生疏到，很多常见初级血脂紊乱预防问题并未在随机比照试验中争论，所以指南并未就不完全符合上述 4种

27、人群标准的人群供给循证的指南推举。2023ACC/AHA 推举基于合并风险方程的风险评估工具评估 ASCVD 风险，而的计算公式对于一般人群和其他种族人群以及越来越多复合他汀中等至高强度治疗的人群的适用性令人担忧。2023-2023年国家安康和养分调查显示承受的风险评估工具大幅度增加他汀适用人 群，尤其是老年人。欧洲一项队列争论说明，依据的心血管风险计算器，全部 55岁以上男性及 65%55岁以上女性将成为他汀治疗候选人。在多种族动脉粥样硬化争论、女性安康争论、医生安康争论和女性安康初始观看性争论人群中，作者比较了观看的和承受心血管风险计算器推测的心血管大事发生率，结果觉察，的风险计算器估测值

28、较观看值高近 75%-150%。但是， REGARD 争论显示，在排解了糖尿病、LDL-C189 mg/dl 以及目前他汀治疗的患者中，5年 ASCVD 风险观看值和推测值相像。固然，在其它数据集中确认心血管风险计算器将会安静顾虑，并且明确其在不用 ASCVD 风险水平和种族人群中的运用价值。最终，的风险计算器还供给了针对 20-59岁患者的终身或 20年风险评估， 但是指南并未对终身风险较高人群供给治疗推举。2023ACC/AHA 血脂指南最明显也是争议最大的转变或许是放弃了治疗目标值的概念。指南推举他汀起始治疗强度为中等至高强度，并不再推举特定 LDL-C 目标值，低强度他汀治疗仅推举用于

29、不良大事高危患者例如老年人、多合并症患者和服用多种药物患者。一些专业协会就 ACC/AHA 血脂指南发表了回复，但包括 AACE 和国家脂质协会在内的一些机构由于上述担忧和争议而不认同指南。EAS 发表声明称尽管 EAS/ESC 指南和 ACC/AHA 血脂指南有相像之处，但领导层推举不转变其针对 LDL 相关风险的治疗方案。EAS/ESC 照旧建议 LDL-C 作为治疗目标并承受 SCORE 风险系统评估欧洲人群ASCVD 风险。5. 总结本文清楚地陈述了已发表的关于 LDL 相关 ASCVD 风险治理指南的数目以及不同指南推举的差异，这些差异引起了医疗效劳供给者的困 惑，以致不能使危急患者

30、获得最正确治疗。将来，我们应当推举这样一种模式：专业协会相互合作制定基于削减 ASCVD 风险统一治疗原则、高质量大型随机比照试验证据以及其它促动脉粥样硬化机制争论的 指南。另外，仍需要完善针对特定患者人群的指南，由于 ACC/AHA 血脂指南并未包含全部类型患者。对医疗效劳供给者进展指南制定过程和整合现存指南策略的教育有助于有效治理高危患者。理解这些指南仅起到作为个体患者治疗起点作用这一点对临床医生和患者很有好处。医生推断和患者偏好在治疗决策中必需起到重要作用。同时，临床医生对指南更改浪潮存在疑问，因此需要简洁的工具以便在日常临床实践中实施这些指南。对于如何治疗未纳入上述 4中他汀治疗获益范畴的患者，终身 ASCVD 风险较高的患者以及简单血脂紊乱的患者同样存在很多困惑。很多患者质疑起始大剂量他汀治疗，舍弃治疗目标值以及削减他汀治疗监测等更改。患者需要一个针对血脂紊乱风险的具体解释，也需要对生活方式治疗获益以及药物治疗风险和获益的更好的理解。美国心脏病学会 LDL: Address the Risk 工程将会依据 Think Tank 会议上获得的信息制定更为有效的策略，帮助临床医生更好实施循证的指南，改善患者对降脂治疗的依从性。