CAP、HAP指南ppt课件.ppt

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1、 社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊治指南介绍 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3884161.什么叫什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？2.定 义CAP：Community-acquired

2、pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎HCAP：Health care associated pneumonia最近90天在急性护理医院住过2-3d居住在护理之家或长期护理机构在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理在医院或门诊部接受透析治疗3.第一部分社区获得性肺炎（C

3、AP）4.CAP如何如何诊断？断？5.CAP的诊断依据 l新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。l发热。l肺实变体征和(或)湿性罗音。lWBC 10 109/L 或7mmol/l,20mg/dl)lRespiratory rate(30次/分)lBlood pressure(SBP 90,DBP 65岁)该评分系分系统直接与肺炎直接与肺炎严重程度相关，重程度相关，2分以上分以上需要住院治需要住院治疗3分以上分以上需要入住需要入住ICU9.CAPCAP危危险分分层评分（分（PSIPSI）Pneumonia severity index病例特点病例特点评分年龄

4、年(女性减10分)肿瘤30肝病20CHF,CVD,Renal diseases10R30/min,sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L;钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30Fine MJ,et al.NEnglJMed.1997;336:243-250.10.CAPCAP危危险分分层评分（分（PSIPSI）1级：年：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常；，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：13011.两种评分系统与患

5、者死亡率得分得分分分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A.满足一主要标准 B 满足三条次要标准主要主要标准准 气管插管机械通气气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收感染性休克，需要血管收缩药物物 次要次要标准准 呼吸呼吸频率率 3030次次/分分 PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎 意意识障碍障碍/定向障碍定向障碍 氮氮质血症（血症（BUN 20mg/dlBUN 20mg/dl，7mmol/l7mmol/l）白白细胞

6、减少症（胞减少症（WBC 4000/ulWBC 4000/ul）血小板减少症（血小板减少症（PLT 100,000/ulPLT 100,000/ul）低体温（中心体温低体温（中心体温 36C36C）低血低血压，需要，需要积极的液体复极的液体复苏 13.CAP的常的常见病原菌？病原菌？14.CAP的常见致病原 门诊患者患者肺炎肺炎链球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最以下健康成人中最 常常见致病原）致病原）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒非非ICU-住院患者住院患者肺炎肺炎链球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血

7、杆菌嗜肺嗜肺军团菌菌吸入性吸入性细菌菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎肺炎链球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜肺嗜肺军团菌菌G-杆菌杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌北京：北京：601601例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体病原体例数（例数（%）单一感染一感染肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎肺炎链球菌球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺嗜肺军团菌菌17(2.8)大大肠杆菌杆菌6(1.0)铜绿假假单胞菌胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡

8、他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4种病原体种病原体(肺炎支原体肺炎支原体+嗜肺嗜肺军团菌菌+肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌+大大肠杆菌杆菌)1(0.2)3种病原体种病原体5(0.8)2种病原体种病原体66(10.8)16.CAPCAP特定病原菌的危特定病原菌的危险因素因素DRSP年年龄 65 65岁3 3个月内接受个月内接受-内内酰胺抗生素治胺抗生素治疗酗酒酗酒免疫抑制（包括使用糖皮免疫抑制（包括使用糖皮质激素）激素）多种内科合并症多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触与托儿所儿童有密切接触革革兰阴性杆菌阴性杆菌住住护理院，近期住院史，多种内科基理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接病，最近

9、接受抗生素治受抗生素治疗17.某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌杆菌/肠杆菌杆菌长期期应用糖皮用糖皮质激素激素COPDCOPD肺肺结构破坏性疾病构破坏性疾病反复抗菌素反复抗菌素应用史用史某些特殊情况的常见致病菌 酗酒酗酒肺肺链、口腔、口腔厌氧菌、肺克、不氧菌、肺克、不动杆菌、杆菌、结核核菌菌COPD/COPD/吸烟吸烟流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺、肺链吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-肠杆菌、口腔杆菌、口腔厌氧菌氧菌肺肺脓肿MRSAMRSA、厌氧菌、真菌、氧菌、真菌、结核菌、非典型致病核菌、非典型致病菌菌流感流行地区流感流行地区流感病

10、毒、肺流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌、金葡、流感嗜血杆菌肺肺结构破坏构破坏绿脓、金葡、金葡支气管阻塞支气管阻塞厌氧菌、肺氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒静脉吸毒金葡、金葡、厌氧菌、氧菌、结核菌、肺核菌、肺链老年肺炎特点老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以以吸入性肺炎居多，致病菌多以G G-杆菌、杆菌、厌氧菌氧菌为主。主。20.病原学病原学检查的的方法有哪些？方法有哪些？21.对CAPCAP进行常行常规病原学病原学检测对治治疗和和预后帮助不大后帮助不大美国美国7474例例门诊无并无并发症症CAP患者患者目的：目的：评价痰涂片、痰培养、血培养价痰涂片、痰培养、血

11、培养对治治疗和和预后的价后的价值方法：方法：前瞻前瞻队列研究列研究留痰：住院大夫指留痰：住院大夫指导和和监督下督下送痰：立即送送痰：立即送实验室室检查：在微生物学家：在微生物学家监督下，督下，经验丰富的技丰富的技师合格痰的合格痰的评价：上皮价：上皮细胞胞10/20/20/LPF结果：果：痰涂片：未痰涂片：未发现致病菌致病菌痰培养：只有痰培养：只有4 4例（例（5%5%）阳性）阳性血培养：全部阴性血培养：全部阴性所有患者所有患者经验性治性治疗有效。有效。结论：病原学病原学检测对治治疗、预后没有影响后没有影响22.下列下列CAPCAP病原学病原学检查l所有住院患者都所有住院患者都应立即血培养；立即

12、血培养；l有胸腔有胸腔积液者液者应立即立即细菌学菌学检查；l有有脓性痰者性痰者应及及时涂片，革涂片，革兰染色；染色；l如如脓性痰性痰细菌培养菌培养结果与涂片革果与涂片革兰染色染色结果一致果一致,确立感染菌及确立感染菌及药敏敏结果有果有临床意床意义；l抗生素治抗生素治疗无反无反应的肺炎，只要患者通气功能容的肺炎，只要患者通气功能容许都都应经纤支支镜留取下呼吸道分泌物留取下呼吸道分泌物标本，包括本，包括PSBPSB、BALBAL；l对重症肺炎和可疑重症肺炎和可疑LPLP患者，患者，组织、尿、尿LP-1LP-1抗体，但抗体，但血清抗体血清抗体对非典型肺炎非典型肺炎诊断意断意义有限，有助于流有限，有助

13、于流行病学行病学调查；l尿抗原尿抗原对监测肺炎肺炎链球菌可能有球菌可能有临床价床价值。23.病原学检查痰痰检查 (尽快尽快25/LF，鳞状上皮20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl51.临床策略开始经验性使用抗生素的判断标准：新近出现或进展的肺部阴影加2-3个以下条件体温38白细胞增高或减低浓性分泌物延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率经验性抗生素选择是根据危险因素当地细菌的流行及耐药情况52.对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略53.54.55.56.局部注入和雾化氨基糖甙类,多粘霉素B一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善副反应：耐药，气管痉挛57.58.59.龙王传说 http:/