医学专题一上消化道出血(修改).ppt

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1、上上 消消 化化 道道 出出 血血乐亭县医院乐亭县医院(yyun)洪素妹洪素妹第一页，共二十五页。简简 介介n n上消化道出血(ch xi)(ch xi):Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变n n下消化道出血:Treitz 韧带以下的消化道引起的出血n n上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见n n大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%第二页，共二十五页。常见病因常见病因n n消化性溃疡(十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)和胃)33-51%n n食管和胃静脉曲张 23-33%n nMallor

2、y-Weiss 综合征3-10%n n胃或十二指肠糜烂 1-19%n n血管瘤 0-7%n n肿瘤 1-5%第三页，共二十五页。With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable.Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl-glue.The right picture shows the therapeutic success.第四页，共二十五页。There are blo

3、od covered errosions throughout the whole stomach.This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically.The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen第五页，共二十五页。This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year-old patient,who presented with t

4、ary stools.The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue.The right picture shows additionally applied hemoclips.Bleeding stopped at the end of the procedure,but reccurred twice before the patient had to be treated surgically.In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal si

5、ze reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.第六页，共二十五页。Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.第七页，共二十五页。This d

6、uodenal ulcer at the left edge of the figure,shows an oozing,active bleeding.According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI-tract,this bleeding is graded as Forrest Ib.The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip.At the 3 week follow-up(f

7、ig)the Clip is still in the original position.The ulcer shows a progressive healing.第八页，共二十五页。Inoperable choledochal cancer.A wall stent had been inserted 3 months earlier.The patient was admitted for severe hemorrhage,which was endoscopically proved to originate from the biliary duct.The hemorrhage

8、 was not amenable to endoscopy and surgery.Huge blood clots prolapse from the biliary duct.第九页，共二十五页。临床表现临床表现v呕血呕血(u xu)与黑粪与黑粪v失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭v血象血象(xuxing)变化变化v发热发热v氮质血症v失血量和休克的估计第十页，共二十五页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?第十一页，共二十五

9、页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便(fnbin)的检查的检查早期识别早期识别(shbi):直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、事物或药物事物或药物第十二页，共二十五页。出血量的估计出血量的估计(gj)粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周

10、围循环衰竭的临床表现v动态观察(gunch)血压和心率第十三页，共二十五页。出血是否出血是否(sh fu)停止停止继续继续(jx)出血或再出血的表现出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续小时以上未再继续(jx)出血出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食

11、管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大第十四页，共二十五页。出血出血(ch xi)的病因的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选首选;推畅急诊胃镜检查推畅急诊胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他(qt):选择性动脉造影选择性动脉造影第十五页，共二十五页。治治 疗疗原则原则(yunz):抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量v一般的急救一般的急救(jji)措施措施:禁食禁食,卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅严密监测生命体征严密监测生命体征第十六页，共二十五

12、页。v积极补充血容量积极补充血容量:立即配血立即配血,输足量全血输足量全血q紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压血压(xuy)下降下降1520mmHg,心率上升心率上升10次次/分分收缩压收缩压90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)Hb7g/L或或Hct25%治治 疗疗第十七页，共二十五页。v止血止血(zh xu)措施措施q食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血破裂大出血 -出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高治治 疗疗药物止血药物止血血管加压素血管加压素(vasopressin)机制机制:收缩内脏收缩内脏(

13、nizng)血管血管,减少门静脉血流减少门静脉血流,降低门降低门静脉静脉 及侧枝循环压力及侧枝循环压力用量用量:0.2U/分持续静脉滴注分持续静脉滴注不良反应不良反应:腹痛腹痛,血压升高血压升高,心律失常心律失常,心绞痛心绞痛,心心肌梗死肌梗死建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 第十八页，共二十五页。药物止血药物止血生长抑素生长抑素(somatostatin)机制机制:减少内脏血流减少内脏血流,减少奇静脉血流减少奇静脉血流优点优点:疗效确实疗效确实(qush),无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变缺点缺点:价格昂贵价格昂贵用量用量:14肽天然生长抑素肽

14、天然生长抑素:首剂首剂250ug静脉缓注静脉缓注,继以继以250ug/h静脉滴注静脉滴注o 注意注意:该药半衰期短该药半衰期短,中断超过中断超过5分钟须再次首剂分钟须再次首剂8肽生长抑素肽生长抑素:首剂首剂100ug静脉缓注静脉缓注,继以继以2550ug/h持续静脉滴注持续静脉滴注治疗治疗(zhlio)第十九页，共二十五页。气囊压迫气囊压迫(yp)止血止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管食管(shgun)囊囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血止血(zh xu)确实确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律

15、失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施第二十页，共二十五页。内镜治疗内镜治疗(zhlio)硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 疗疗优点优点:止血止血(zh xu)确实确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡(kuyng),出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定第二十一页，共二十五页。外科外科(wik)治疗治疗外科手术外科手术o

16、适应症适应症:内科治疗内科治疗(zhlio)无效无效o应尽量避免应尽量避免经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术o尤其尤其(yuq)适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者治疗治疗第二十二页，共二十五页。v止血止血(zh xu)措施措施q非曲张静脉非曲张静脉(jngmi)上消化道出血上消化道出血 -消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因治治 疗疗抑制胃酸抑制胃酸(wi sun)分泌分泌H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(优于优于H2受体拮抗剂受体拮抗剂)内镜治疗内镜治疗:活动性出血活动性出血;暴露血管的溃疡暴露血管的溃疡方法方法:激光激光,热探头热探头,高频电灼高频电灼,微波微波,注射疗法注射疗法手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结上 消 化 道 出 血。Mallory-Weiss 综合征3-10%。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血(ch xi)、。最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现。既往有大出血(ch xi)史、本次出血(ch xi)量大、24小时内反复大量。Hb7g/L或Hct25%。机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流。(5070mmHg)。谢谢第二十五页，共二十五页。