北京市市级公费医疗改革知识简介.pptx

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1、改革的总体思路是:基本医疗保险与单位补充医疗保险相结合,积极稳妥、稳步推进,医疗待遇水平平稳衔接。参加职工基本医疗保险,建立单位补充医疗保险,制度上与职工基本医疗保险加企业补充保险一致;医院选择、持卡就医与企业职工相同,对于目前公费医疗高于基本医疗保险的部分,由单位补充医疗保险给予解决。第1页/共26页公公费费医医疗疗改改革革后后医医疗疗保保障障体体系系城镇职工城镇职工 基本医疗保险基本医疗保险单位补充医疗保险单位补充医疗保险统筹基金统筹基金大额医疗互助大额医疗互助退休人员补充医疗保险退休人员补充医疗保险个人账户个人账户第2页/共26页缴费缴费市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人

2、共同按月缴纳。缴费基数缴费基数缴费基数缴费基数统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金大额互助大额互助大额互助大额互助资金资金资金资金单位补充单位补充单位补充单位补充医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险单位单位单位单位全部职工缴费全部职工缴费全部职工缴费全部职工缴费工资基数之和工资基数之和工资基数之和工资基数之和9%9%9%9%1%1%1%1%3%3%3%3%在职职工在职职工在职职工在职职工上一年上一年上一年上一年月平均工资月平均工资月平均工资月平均工资2%2%2%2%3 3 3 3元元元元不缴费不缴费不缴费不缴费退休人员退休人员退休人员退休人员不缴费不缴费不缴费不缴费3 3 3 3元元元元不缴费不缴费不

3、缴费不缴费第3页/共26页在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。第4页/共26页个人账户个人账户个人账户个人账户将将将将为为为为参参参参保保保保人人人人员员员员建建建建立立立立个个个个人人人人账账账账户户户户。在在在在职职职职人人人人员员员员个个个个人人人人缴缴缴缴费费费费的的的的部部部部分分分分全全全全额额额额划划划划入入入入个个个个人人人人账账账账户户户户,并并并并根根根根据据据据参参参参保保保保人人人人员员员员年年年年龄龄龄龄由由由由统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金按按按按照照照照个个个个

4、人人人人缴缴缴缴费费费费基基基基数数数数的的的的0.8%-2%0.8%-2%的的的的比比比比例例例例划划划划入入入入。70707070岁岁岁岁以以以以下下下下的的的的退退退退休休休休人人人人员员员员每每每每人人人人每每每每月月月月划划划划入入入入100100元元元元,70707070岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的退退退退休休休休人员每人每月划入人员每人每月划入人员每人每月划入人员每人每月划入110110元。元。元。元。参保人员参保人员参保人员参保人员个人缴费个人缴费个人缴费个人缴费划入部分划入部分划入部分划入部分统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金划入部分划入部分划入部分划入部分个人账户最终个人

5、账户最终个人账户最终个人账户最终划入标准划入标准划入标准划入标准在职人员在职人员在职人员在职人员3535岁以下岁以下岁以下岁以下2%2%0.8%0.8%2.8%2.8%3535岁岁岁岁-45-45岁岁岁岁1%1%3%3%4545岁以上岁以上岁以上岁以上2%2%4%4%退休人员退休人员退休人员退休人员7070岁以下岁以下岁以下岁以下100100元元元元9797元元元元7070岁以上岁以上岁以上岁以上110110元元元元107107元元元元第5页/共26页 医院选择医院选择 改改革革后后,参参保保人人员员可可以以自自主主选选择择4 4家家定定点点医医疗疗机机构构,其其中中必必须须有有一一家家基基层

6、层定定点点医医疗机构,并可在定点中医、定点专科和疗机构,并可在定点中医、定点专科和1919家家A A类医院直接就医。类医院直接就医。参参保保人人员员无无论论什什么么原原因因,在在非非基基本本医医疗疗保保险险定定点点的的医医疗疗机机构构就就医医所所发发生生的的医医疗疗费用,医疗保险基金不予支付费用,医疗保险基金不予支付 。第6页/共26页 北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险A A类定点医疗机构名单类定点医疗机构名单。1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大

7、学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)16、北京市健宫医院 17、北京市房山区良乡医院 18、北京市大兴区人民医院 19、北京市石景山医院第7页/共26页 更改定点医疗机构更改定点医疗机构 参参保保人人员员选选择择个个人人就就医医定定点点医医疗疗机机构构满满1 1年年后后要要求求变变更更的的,可可在在每每年年月月提提交交书书面申请面申请,由用人单位汇总,到所在区、县医疗保险事务经办机构

8、办理有关手续。,由用人单位汇总,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。退休人员退休人员可通过居住地街道(镇)社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医可通过居住地街道(镇)社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。疗费报销地点等信息的修改变更手续。第8页/共26页 持卡就医持卡就医 参参保保人人员员到到定定点点医医疗疗机机构构就就医医时时,必必须须持持社社保保卡卡、北北京京市市卫卫生生局局规规定定使使用用的的北京地区医疗机构门急诊病历手册北京地区医疗机构门急诊病历手册,并主动出示。,并主动出示。持卡就医,实现持卡就医,实现即时结算。即时结算。参保人员应保证参保

9、人员应保证病历手册病历手册连续使用。连续使用。第9页/共26页未持卡就医未持卡就医未持卡就医未持卡就医因因因因未未未未持持持持社社社社保保保保卡卡卡卡就就就就医医医医等等等等个个个个人人人人原原原原因因因因造造造造成成成成的的的的违违违违反反反反规规规规定定定定的医疗费用,医疗保险基金的医疗费用,医疗保险基金的医疗费用,医疗保险基金的医疗费用,医疗保险基金不予支付不予支付不予支付不予支付。参参参参保保保保人人人人员员员员急急急急诊诊诊诊未未未未持持持持卡卡卡卡,单单单单位位位位欠欠欠欠费费费费,手手手手工工工工报报报报销销销销或或或或补补补补换换换换社社社社保保保保卡卡卡卡期期期期间间间间等等

10、等等情情情情况况况况就就就就医医医医的的的的,仍仍仍仍由由由由个个个个人人人人现现现现金金金金全全全全额额额额垫垫垫垫付付付付医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用,符符符符合合合合医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险基基基基金金金金支支支支付付付付条条条条件件件件的的的的,按按按按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。门诊医疗费用发生时的情况进行报销。门诊医疗费用发生时的情况进行报销。门诊医疗费用发生时的情况进行报销。第10页/共26页待遇水平待遇水平改革后,参保人员患病就诊首先按照基本医疗保险相关政策进行报销,同时改革后,参保人员患病就诊首先按照基本医疗保险相关政策进行报销,同时享受单位补充医疗保险待遇

11、。单位补充医疗保险主要用于补足基本医疗保险和现行公享受单位补充医疗保险待遇。单位补充医疗保险主要用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。在单位补充医疗保险报销后,在职人员门诊的报销比例费医疗保障水平之间的差额。在单位补充医疗保险报销后,在职人员门诊的报销比例将达到将达到90%90%,住院报销比例将达到,住院报销比例将达到94%94%左右;退休人员门诊报销比例将达到左右;退休人员门诊报销比例将达到95%95%,住院报销比例将达到,住院报销比例将达到97%97%左右,和改革前相比,待遇提高约左右,和改革前相比,待遇提高约5%5%。第11页/共26页 公费医疗单位补充保险公费医疗单位补

12、充保险 公费医疗单位补充保险报销后,参保人员个人负担比例为:公费医疗单位补充保险报销后,参保人员个人负担比例为:(一)门急诊年度内累计超过(一)门急诊年度内累计超过13001300元以上部分的医疗费用退休元以上部分的医疗费用退休人员个人负担人员个人负担5%5%,在职职工个人负担,在职职工个人负担10%10%。(二)住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担(二)住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5%5%,在职职工个人负担在职职工个人负担10%10%。起付标准以上部分的医疗费用,退休人员个人负担起付标准以上部分的医疗费用,退休人员个人负担3%3%,基本医,基本医疗保险报销部分个人负担

13、低于疗保险报销部分个人负担低于3%3%的,按基本医疗保险政策执行。的,按基本医疗保险政策执行。起付标准以上部分的医疗费用,在职职工个人负担起付标准以上部分的医疗费用,在职职工个人负担6%6%,基本医,基本医疗保险报销部分个人负担低于疗保险报销部分个人负担低于6%6%的,按基本医疗保险政策执行。的,按基本医疗保险政策执行。第12页/共26页公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后在职人员在职人员在职人员在职人员待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革

14、后公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后门诊门诊门诊门诊起起起起付线付线付线付线1800180018001800元元元元无无无无1300130013001300元元元元门诊门诊门诊门诊报销报销报销报销比例比例比例比例大医院大医院大医院大医院70%70%70%70%3000300030003000元元元元80%80%80%80%90%90%90%90%社区社区社区社区90%90%90%90%3000300030003000元元元元90%90%90%90%门诊门诊门诊门诊封顶封顶封顶封顶线线线线2 2 2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起起起起付线付线付线付线第一次第一次第

15、一次第一次1300130013001300元元元元第二第二第二第二次及以后次及以后次及以后次及以后650650650650元元元元无无无无单位单位单位单位补充保险报销补充保险报销补充保险报销补充保险报销90%90%90%90%住院住院住院住院报报报报销销销销比例比例比例比例10101010万元万元万元万元85%-9785%-9785%-9785%-97%1111万万万万元元元元90%90%90%90%94%94%94%94%10101010万元万元万元万元85%85%85%85%1 1 1 1万万万万元元元元94%94%94%94%住院住院住院住院封顶线封顶线封顶线封顶线30303030万元万

16、元万元万元无无无无无无无无第13页/共26页公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后公费医疗改革前后退休退休退休退休人员人员人员人员待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比待遇水平对比基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革前公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后公费医疗改革后门诊门诊门诊门诊起起起起付线付线付线付线1300130013001300元元元元无无无无1300130013001300元元元元门诊门诊门诊门诊报销报销报销报销比例比例比例比例90%90%90%90%3000300030003000元元元元90%90%

17、90%90%95%95%95%95%3000300030003000元元元元95%95%95%95%门诊门诊门诊门诊封顶封顶封顶封顶线线线线2 2 2 2万元万元万元万元无无无无无无无无住院住院住院住院起起起起付线付线付线付线第一次第一次第一次第一次1300130013001300元元元元第二第二第二第二次及以后次及以后次及以后次及以后650650650650元元元元无无无无单位单位单位单位补充保险报销补充保险报销补充保险报销补充保险报销95%95%95%95%住院住院住院住院报报报报销销销销比例比例比例比例10101010万元万元万元万元 91%-98.2%91%-98.2%91%-98.2

18、%91%-98.2%1111万万万万元元元元95%95%95%95%97%97%97%97%10101010万元万元万元万元85%85%85%85%1 1 1 1万万万万元元元元97%97%97%97%住院住院住院住院封顶线封顶线封顶线封顶线30303030万元万元万元万元无无无无无无无无第14页/共26页 挂号费挂号费 门门、急急诊诊诊诊疗疗费费由由医医疗疗保保险险基基金金定定额额支支付付2 2元元,其其余余费费用用由由参参保保人人员员现现金金交交纳纳。参保人员在外埠发生低于参保人员在外埠发生低于2 2元的门、急诊诊疗费,医疗保险基金全额支付。元的门、急诊诊疗费,医疗保险基金全额支付。第15

19、页/共26页 个人负担项目比例个人负担项目比例 药品目录中注明药品目录中注明“需个人部分负担需个人部分负担”的费用,个人要先负担的费用,个人要先负担1010。大型医用设备、单项检查治疗费用在大型医用设备、单项检查治疗费用在200200元以上的项目个人要先负担费用的元以上的项目个人要先负担费用的8 8。单项费用单项费用500500元元(含含)以上的贵重医用材料,纳入基本医疗保险支付范围的比例为以上的贵重医用材料,纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%70%第16页/共26页 基本医疗保险基金不予支付范围基本医疗保险基金不予支付范围 1 1、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;、在非本人定点医

20、疗机构就诊的,但急诊除外;2 2、在非定点零售药店购药的;、在非定点零售药店购药的;3 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;(能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文(能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围)字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围)4 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;5 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;6

21、 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;7 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。、按照国家和本市规定应当由个人自付的。第17页/共26页 关于结算周期关于结算周期 参保人员住院治疗不超过参保人员住院治疗不超过9090天的,每次住院为一个结算期;超过天的,每次住院为一个结算期;超过9090天,发生的天,发生的医疗费用每医疗费用每9090天为一个结算期。天为一个结算期。精神病患者住院,精神病患者住院,360360天内只收取一次统筹基金起付标准费用。天内只收取一次统筹基金起付标准费用。特殊病结算周期为特殊病结算周期为360360

22、天天 。家庭病床结算周期为家庭病床结算周期为180180天。天。第18页/共26页 转院转院参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。参保人员因病情需市内转诊转院时,须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。转出后24小时内再入院的,可以按照连续入院对待,否则按重新入院对待。第19页/共26页 开药量开药量门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周

23、量。十种慢性病:高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,且病情稳定需要长期服用同一类药物的,门诊开药量可放宽到不超过一个月量。中药汤剂开药量参照上述标准执行。出院带药原则上不得超过7日量,行动不便的可以开2周量。超出药品说明书范围的用法及适应症用药,不纳入医疗保险基金支付范围。第20页/共26页 临时外出就医临时外出就医参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按

24、本市基本医疗保险医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。有关规定审核支付。因公外出需单位开具外出证明。因公外出需单位开具外出证明。第21页/共26页 特殊病审批特殊病审批 参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。特殊病种”定点医疗机构只能确定一家,批准期限为一年,批准期限到期后,参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。参保人员办理特殊病审批后,其发生的费用360天为一个结算期,其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病发生的住

25、院医疗费用。第22页/共26页 就医相关规定就医相关规定参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。丢失票据的次年4月1日至30日申报。参保人员需要退费的,需持社保卡和相关票据到费用发生地医疗机构办理退费。第23页/共26页 说明说明说明说明 由于本人也处在学习之中,在此介绍的公费由于本人也处在学习之中,在此介绍的公费由于本人也处在学习之中,在此介绍的公费由于本人也处在学习之中,在此介绍的公费医疗人员医保政策、知识并不全面,也难免有不医疗人员医保政策、知识并不全面,也难免有不医疗人员医保政策、知识并不全面,也难免有不医疗人员医保政策、知识并不全面,也难免有不准确之处,敬请谅解。准确之处,敬请谅解。准确之处,敬请谅解。准确之处,敬请谅解。大家在实际就医及费用报销过程中,请以医大家在实际就医及费用报销过程中,请以医大家在实际就医及费用报销过程中,请以医大家在实际就医及费用报销过程中,请以医疗机构及社保机构的规定为准。疗机构及社保机构的规定为准。疗机构及社保机构的规定为准。疗机构及社保机构的规定为准。第24页/共26页祝全校职工祝全校职工身体健康身体健康!新年快乐新年快乐!第25页/共26页谢谢您的观看!第26页/共26页

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