血液系统疾病.ppt

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1、血液系统疾病 总论总论主要介绍血液学基本概念、归纳复习相主要介绍血液学基本概念、归纳复习相关基础知识。关基础知识。血浆（液体成份）血浆（液体成份）血液血液血液系统血液系统 血细胞（有形成份）：血细胞（有形成份）：RBC.WBC.PLT 造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结 （出生以后）（出生以后）造血系统造血系统:血液、骨髓、淋巴结、脾及血液、骨髓、淋巴结、脾及分布全身的淋巴、单核巨噬系统共分布全身的淋巴、单核巨噬系统共同组成同组成造血系统疾病造血系统疾病:原发于造血系统或主要原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称。累及造血系统的疾病称。一、血细胞的生成一、血细胞

2、的生成造血干细胞（造血干细胞（HSC):起源于卵黄囊中胚层起源于卵黄囊中胚层干细胞，胚胎形成后干细胞，胚胎形成后HSC主要在胎肝，主要在胎肝，出生后出生后4周，骨髓成为主要的造血器官，周，骨髓成为主要的造血器官，外周血含少量外周血含少量 HSC，脐带血含量较多，脐带血含量较多.HSC：是各种血细胞与免疫细胞的起源：是各种血细胞与免疫细胞的起源 细胞细胞.HSC的主要特点的主要特点 自我复制：维持恒定的干细胞量；自我复制：维持恒定的干细胞量；多方向分化、成熟：维持血多方向分化、成熟：维持血 中各类细胞的数量；中各类细胞的数量；基本免疫标志：基本免疫标志：CD34+造血微环境造血微环境:由基质细胞

3、由基质细胞,细胞因子细胞因子,细胞细胞外基质组成外基质组成 骨骨髓髓是是出出生生后后的的主主要要造造血血器器官官,HSC主主要要存在于造血微环境中存在于造血微环境中.HSC受受细细胞胞因因子子的的调调控控,保保持持自自我我更更新新及及多向分化增殖能力多向分化增殖能力.二、血液病的诊断二、血液病的诊断问诊：个人史、服药史、毒物史及月经、问诊：个人史、服药史、毒物史及月经、生育史、生育史、家族史。家族史。体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、胸骨压胸骨压 痛痛实验室检查：血常规实验室检查：血常规 骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检

4、 淋巴结穿刺或活检淋巴结穿刺或活检 其他：凝血因子、红细胞酶、血清其他：凝血因子、红细胞酶、血清 铁蛋白等。铁蛋白等。三、血液病的分类三、血液病的分类一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应三、三、单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增 生症、恶组。生症、恶组。四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白 血病、多发性骨髓瘤。血病、多发性骨髓瘤。五、造血干细胞疾病：再障、五、造血干细胞疾

5、病：再障、PNH、MDS、急性非、急性非 淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。六、脾功能亢进六、脾功能亢进七、出血性及血栓性疾病：七、出血性及血栓性疾病：ITP、DIC、血栓性疾病、血栓性疾病 贫血慨述贫血慨述一、贫血的定义：一、贫血的定义：人体外周血红细胞容量减少人体外周血红细胞容量减少,低于正常范低于正常范围下限的一种常见的临床症状围下限的一种常见的临床症状.是血液病是血液病中最常见的中最常见的症候群症候群，绝不是，绝不是 一个独立的一个独立的疾病！疾病！通常以通常以Hb量来判定贫血：量来判定贫血：Hb 120 g/L :Hb 110g/L 孕妇孕妇:Hb 10

6、0g/L注意：影响贫血的因素注意：影响贫血的因素1、贫贫血的有无、血的有无、轻轻重重须须注意与一些疾病或生理因素的注意与一些疾病或生理因素的 影响：影响：Hb 如妊娠、心衰、低蛋白血症如妊娠、心衰、低蛋白血症血血浆浆容量容量 血液稀血液稀释释 Hb 如如烧伤烧伤、脱水、血、脱水、血浆浆容量容量 血液血液浓缩浓缩 2、生理因素：、生理因素：儿童儿童Hb低于成人低于成人高原居民高原居民Hb高于平原居民高于平原居民 二、贫血的分类二、贫血的分类（一）按细胞形态学特点分类（一）按细胞形态学特点分类 巨幼贫巨幼贫,MDS 再障、溶贫、急性再障、溶贫、急性 失血性贫血失血性贫血缺铁性贫血、铁粒幼细缺铁性贫

7、血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血胞性贫血、海洋性贫血32353235 1008010045提示溶血或急性失血。提示溶血或急性失血。骨髓检查：骨髓检查：确诊或提供重要诊断依据确诊或提供重要诊断依据 生化检查：生化检查：SF，Hb电泳，溶血相关检查电泳，溶血相关检查 五、治疗五、治疗（一）原则：（一）原则：1、治疗原发病、治疗原发病2、祛除病因；、祛除病因；3、纠正贫血；纠正贫血；在未明确病因之前在未明确病因之前，不可盲目用特异药，不可盲目用特异药物治疗（如铁剂、物治疗（如铁剂、VitB12、叶酸等）。、叶酸等）。治疗治疗（二）贫血的主要治疗（二）贫血的主要治疗 药物治疗：药物治疗：铁剂铁剂缺铁贫

8、血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）VitB12、叶酸、叶酸巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 VitB6（吡哆辛）（吡哆辛）铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 糖皮质激素糖皮质激素自免溶贫、自免溶贫、PNH 雄激素雄激素再障再障,促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）肾性贫血肾性贫血 治疗治疗 输血：输血：但适应症必须明确，通常用于急性失但适应症必须明确，通常用于急性失 血、慢性贫血缺氧严重者（血、慢性贫血缺氧严重者（Hb 60g/L)手术治疗手术治疗 脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明确；

9、药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术治疗有部分有效。治疗有部分有效。胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。骨髓移植：骨髓移植：急、重型再障、重型地中海贫血急、重型再障、重型地中海贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 缺铁性贫血（缺铁性贫血（Iron deficient anemia，IDA）缺铁缺铁 储存铁耗尽储存铁耗尽(ID)红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏(IDE)缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)IDA是铁缺乏症是铁缺乏症(包括包括ID,IDE和和IDA)的最终阶段的最终阶段,表表现为缺铁引起的现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血及其

10、他异常。及其他异常。流行病学流行病学发发展展中中国国家家,经经济济不不发发达达地地区区,婴婴幼幼儿儿,育育龄龄妇妇女发病率女发病率此为一全球性多发病，此为一全球性多发病，是最常见的贫血是最常见的贫血上海地区人群调查发病率上海地区人群调查发病率 婴幼儿婴幼儿 妊娠妇女妊娠妇女 育龄妇女育龄妇女 青少年青少年铁缺乏症铁缺乏症 75.082.5%66.7%43.3%13.2%IDA 33.845.7%19.3%11.4%9.8%一、铁的代谢一、铁的代谢 血红蛋白的合成血红蛋白的合成铁铁 生化反应生化反应 多种酶的组成多种酶的组成铁缺乏铁缺乏 影响细胞及组织的氧化还原功影响细胞及组织的氧化还原功能，造

11、成多方面的功能紊乱。能，造成多方面的功能紊乱。（一）铁的分布（一）铁的分布 功能状态铁功能状态铁 储存铁储存铁:铁蛋白铁蛋白,含铁血黄素含铁血黄素 血红蛋白铁血红蛋白铁(占体内铁占体内铁67%)肌红蛋白铁肌红蛋白铁(占体内铁占体内铁15%)转铁蛋白铁转铁蛋白铁(34mg)乳铁蛋白乳铁蛋白,酶和辅因子结合的铁酶和辅因子结合的铁 （二）铁的来源及吸收（二）铁的来源及吸收内源性铁内源性铁：衰老：衰老RBC破坏释放的铁（封闭循环）破坏释放的铁（封闭循环）外源性铁外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木 耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶类、耳，香菇，动物的肝、肉、血

12、），水果、奶类、谷物含量低。谷物含量低。吸收部位：吸收部位：十二指肠及空肠上段粘膜十二指肠及空肠上段粘膜 吸收方式吸收方式：A:肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为20%，以以血红素血红素方式直接完整地被吸收。方式直接完整地被吸收。B:胃酸胃酸 植物铁植物铁（Fe 三价）三价）Fe 二价二价 吸收吸收 （吸收率（吸收率17%）Vitc（三）（三）铁的运输铁的运输 入血浆入血浆 Fe 2（二价）（二价）Fe 3（三价）（三价）铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化 1分子转铁蛋白分子转铁蛋白+2分子分子 Fe（三价）（三价）转铁蛋白转铁蛋白 （胞饮）（胞饮）幼红细胞幼红细胞 HB原

13、卟啉原卟啉Fe 2珠蛋白珠蛋白（五）铁的贮存（五）铁的贮存储存形式：储存形式：铁蛋白和含铁血黄铁蛋白和含铁血黄素（素（单核巨噬细胞系统）。单核巨噬细胞系统）。（六）铁的排泄（六）铁的排泄排泄途径：排泄途径：1、肠道粘膜脱落细胞、肠道粘膜脱落细胞2、泌尿道上皮细胞、泌尿道上皮细胞3、皮肤细胞或出汗、皮肤细胞或出汗4、乳汁、乳汁（七）（七）铁的需要量铁的需要量 成年男性及绝经期女性：成年男性及绝经期女性：1mg/d （补充生理丢失量）（补充生理丢失量）儿童、青少年、育龄期女性：儿童、青少年、育龄期女性：2mg/d 孕妇、哺乳期：孕妇、哺乳期：24mg/d 二、缺铁的原因二、缺铁的原因1、需要量增加

14、而摄入不足（儿童、青少、需要量增加而摄入不足（儿童、青少 年、妊娠妇女及婴儿）年、妊娠妇女及婴儿）2、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性 失失 血（痔血（痔 疮，溃疡，肿瘤，钩虫），疮，溃疡，肿瘤，钩虫），月经过多（子宫肌瘤，宫血）月经过多（子宫肌瘤，宫血）,PNH3、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除，、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除，腹泻，慢性肠炎腹泻，慢性肠炎,Crohn病。病。三三.发病机制发病机制1.缺铁对铁代谢的影响缺铁对铁代谢的影响 缺缺铁铁 贮贮存存铁铁(铁铁蛋蛋白白,含含铁铁血血黄黄素素),血血清清铁铁和和转转铁铁蛋蛋白白饱饱和和度度,总总铁铁结结

15、合合力力和未结合铁的转铁蛋白和未结合铁的转铁蛋白 组织缺铁组织缺铁 红红细细胞胞内内缺缺铁铁 代代谢谢异异常常(NS).2.缺铁对造血系统的影响缺铁对造血系统的影响红细胞内缺铁红细胞内缺铁血红素血红素红细胞内游离原卟啉红细胞内游离原卟啉(FEP),锌原卟啉锌原卟啉(ZPP)小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血.3.缺铁对组织细胞代谢的影响缺铁对组织细胞代谢的影响 缺铁缺铁细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性 精精神神 行行为为 体体力力 免免疫疫功功能能及及患患儿儿的的生长发育和智力受影响生长发育和智力受影响.四、临床表现四、临床表现 (一一)缺铁的原发病表现缺铁的原发病表

16、现:如消化性溃疡如消化性溃疡,肿瘤肿瘤,痔疮引起痔疮引起 的腹痛的腹痛,黑便黑便,血便血便（二（二)贫血表现（共有）贫血表现（共有）（三（三)组织缺铁表现组织缺铁表现:注意力不集中注意力不集中体力耐力下降体力耐力下降易感染易感染口角炎、舌炎、舌乳头萎缩口角炎、舌炎、舌乳头萎缩 吞咽异常吞咽异常皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂重皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂重者指者指(趾趾)甲变平甲变平,甚至凹下呈勺状甚至凹下呈勺状(匙状甲匙状甲)儿童可出现神经精神症状：异食癖、智商低、易怒、烦躁、神经炎儿童可出现神经精神症状：异食癖、智商低、易怒、烦躁、神经炎

17、五、实验室检查五、实验室检查 1.血常规：血常规：Hb，小细胞低色素性贫血，小细胞低色素性贫血(RBC Hb)（MCV80fl、MCHC32%)，形态改变，形态改变 2.骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，幼红细胞骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，幼红细胞 偏小、胞偏小、胞浆量少。浆量少。亚铁氰化钾亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应普鲁士蓝反应)染色：染色：外铁（）外铁（）内铁内铁 0 铁粒幼细胞铁粒幼细胞 15%。实验室检查实验室检查 3.血生化、放免检查：血生化、放免检查：血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF），12ug/L，反映体内存储铁，反映体内存储铁的情况，的情况，是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，是诊

18、断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，诊断诊断符合率符合率95.5%血清铁血清铁，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度，总铁结合力，总铁结合力 红细胞内卟啉代谢红细胞内卟啉代谢 FEP0.9umol/L(全血全血),ZPP0.96umol/L(全血全血)FEP/Hb4.5ug/gHb，表示血红素的合成有障碍，有早，表示血红素的合成有障碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血六、诊断六、诊断第一步：明确有无缺铁性贫血第一步：明确有无缺铁性贫血第二步：明确缺铁的病因第二步：明确缺铁的病因储存铁耗尽储存铁耗尽(ID)血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L 骨髓铁染色显示骨髓小

19、粒可染铁消失骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼铁粒幼细胞细胞15%Hb及血清铁等指标尚正常及血清铁等指标尚正常.诊断标准诊断标准红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏(IDE)1、血清铁蛋白、血清铁蛋白12ug/L 2、骨骨髓髓铁铁染染色色显显示示骨骨髓髓小小粒粒可可染染铁铁消消失失,铁铁粒粒幼幼细细胞胞15%3、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白饱和度15%;4、FEP/Hb4.5ug/gHb;5、血红蛋白尚正常、血红蛋白尚正常.缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)1、血清铁蛋白、血清铁蛋白12ug/L 2、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞铁粒幼细胞15%3、转铁蛋

20、白饱和度、转铁蛋白饱和度15%;4、FEP/Hb4.5ug/gHb;5、小细胞低色素性贫血、小细胞低色素性贫血 男性男性Hb120g/L,女性女性Hb110g/L,孕妇孕妇Hb100g/L;MCV80fl,MCH27pg,MCHC32%.IDA的诊断中强调：的诊断中强调：1、明确缺铁的原因，尤其是消、明确缺铁的原因，尤其是消化道隐性失血：肿瘤、钩虫、化道隐性失血：肿瘤、钩虫、溃疡！溃疡！2、在无条件做多样检查时，补、在无条件做多样检查时，补铁治疗有效，可临床诊断。铁治疗有效，可临床诊断。七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1.铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血:好发于老年人，临床不多见，细胞外铁好发于老年

21、人，临床不多见，细胞外铁 （+），环形铁粒幼细胞），环形铁粒幼细胞15%，SF 2.地中海贫血地中海贫血:家族史，靶形红细胞，脾大，家族史，靶形红细胞，脾大，无缺铁的化验指标，无缺铁的化验指标，Hb电泳发现电泳发现HbA2及及 HbF 3.慢性炎症性贫血（感染性贫血）慢性炎症性贫血（感染性贫血）有慢性炎症，细胞外铁（有慢性炎症，细胞外铁（+），细胞），细胞 内铁内铁阴性，阴性，SF 八、治疗八、治疗（一）病因治疗：彻底治疗。（一）病因治疗：彻底治疗。（二）铁剂：补充铁剂（二）铁剂：补充铁剂 1 1：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁

22、、葡萄糖酸亚铁）富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）治疗反应：治疗反应：RCRC，5 51010天左右达高峰天左右达高峰2 2 周后周后HbHb，2 2月左右恢复正常，继续补充铁剂月左右恢复正常，继续补充铁剂 4 46 6个月（存储），待铁蛋白正常后停药个月（存储），待铁蛋白正常后停药 2 2：注射铁（右旋糖酐铁最常用）：注射铁（右旋糖酐铁最常用）用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍或病情重，妊娠期需快速升或病情重，妊娠期需快速升HbHb，或观察疗效者。，或观察疗效者。应深部肌肉注射，注意局部反应应深部肌肉注射，注意局部反应,过敏体克等。过敏体克等。首次给药用首次给药

23、用0.5ml0.5ml作试验剂量作试验剂量,(,(观察观察1h)1h)补铁量（补铁量（mgmg）=150 150 患者患者HbHb（g/Lg/L）体重（体重（kgkg）0.330.33治疗治疗（三）预防（三）预防1、均衡营养、均衡营养2、加强妇幼保健工作、加强妇幼保健工作再生障碍性贫血再生障碍性贫血再障再障(aplastic anemia,AA）是是 一一 种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下现为骨髓造血功能低下,外周全血细胞减少为特征，外周全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血及感染。临床表现为贫血、出血及感染。分型分型:急性型急性型(A

24、AA)慢性型慢性型(CAA)重型再障重型再障-I型型(SAA-I)重型再障重型再障-型型(SAA-)流行病学流行病学 AA的发病率的发病率 欧美欧美 4.713.7/10万万 日本日本 14.724/10万万 我国我国 7.4/10万万 男女发病率无明显差异男女发病率无明显差异一、病因一、病因AA查明原因及未查明原因者各查明原因及未查明原因者各12原发性：半数以上原发性：半数以上 继发性：已查明原因继发性：已查明原因化学因素：化学因素：苯及其衍生物，苯及其衍生物，药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解热药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解热镇痛剂、抗结核、抗癫痫、抗甲亢药、甲氰咪镇痛剂、抗结核、抗癫

25、痫、抗甲亢药、甲氰咪胍、卡托普利）胍、卡托普利）物理因素：物理因素：X线、放射性核素线、放射性核素 生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，抑制造血细胞的增殖与分化。抑制造血细胞的增殖与分化。二、发病机制二、发病机制1.种子学说种子学说（造血干、祖细胞缺陷）（造血干、祖细胞缺陷）CD34+细胞质、量改变细胞质、量改变 2.土壤学说土壤学说（造血微环境异常）（造血微环境异常）骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质 和释放造和释放造 血因子支持和调节造血细胞血因子支持和调节造血细胞 的生长和发育的生长和发育3.虫子学说虫子学说（

26、免疫异常）（免疫异常）T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关近年来近年来,多数学者认为多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常的主要发病机制是免疫异常,造造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致三、临三、临 床床 表表 现现 围饶血细胞生成减少而引发相应症状：围饶血细胞生成减少而引发相应症状：Rbc 贫血贫血Wbc易引起感染易引起感染,发热发热PLT 出血出血其程度依造血受损程度和发生快慢而定。其程度依造血受损程度和发生快慢而定。慢性再障慢性再障：发生缓慢：发生缓慢,在以上三组症状中在以上三组

27、症状中以以贫血贫血突出。感染一般不太重，出血较突出。感染一般不太重，出血较轻，主要表现在皮肤、粘膜。轻，主要表现在皮肤、粘膜。急性再障急性再障：以感染和出血为重，常会出现：以感染和出血为重，常会出现败血症和内脏出血败血症和内脏出血四、实验室检查四、实验室检查1.血：血：全血细胞减少，全血细胞减少，Rc绝对值减少。绝对值减少。NAP：中性粒细胞碱性磷酸酶升高。中性粒细胞碱性磷酸酶升高。2.骨髓穿刺涂片检查：骨髓穿刺涂片检查：增生减低，有核细胞减少明显，增生减低，有核细胞减少明显，巨核细胞减少，巨核细胞减少，7个个/涂片。在慢性涂片。在慢性 病例中，涂片油滴明显增多。病例中，涂片油滴明显增多。四、

28、实验室检查四、实验室检查3.发病机制检查发病机制检查:CD4+细胞细胞:CD8+细胞比值细胞比值 Th1:Th2型细胞比值型细胞比值 血清血清IL2、IFN、TNF水平水平 骨髓细胞染色体核型正常骨髓细胞染色体核型正常 五、诊断及鉴别五、诊断及鉴别 再障的诊断标准再障的诊断标准 1.全血细胞减少，全血细胞减少，Rc绝对值减少；绝对值减少；2.一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；3.骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减 少少,非造血细胞比例增高非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚骨髓小粒空虚.4.除外其他可引起全血细胞减少的疾病除外其他可引起全血细胞减少的疾病 (如如PN

29、H、MDS、急白、恶组）。、急白、恶组）。鉴鉴 别别 诊诊 断断 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳性）通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳性）中性粒细胞碱性磷酸酶（中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）正常或降）正常或降低。低。2.骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫）中的难治性贫 血（血（RA）骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的病骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的病 态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布，态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布，染色体异常（染色体异常（20%60%）。）。鉴鉴 别别 诊诊 断断 3.低增生性白血

30、病低增生性白血病 骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 脾大脾大 骨髓检查确定（发现恶性组织细胞）。骨髓检查确定（发现恶性组织细胞）。5.溶血危象溶血危象 原发病（溶血）表现，脾大，原发病（溶血）表现，脾大，812w 恢复正常造血（病程自限性）。恢复正常造血（病程自限性）。六、治六、治 疗疗 支持治疗支持治疗避免对造血有损害的药物或因素避免对造血有损害的药物或因素防止感染防止感染出血的治疗出血的治疗贫血的治疗贫血的治疗 严重者输入红细胞。严重者输入红细胞。.刺激骨髓造血活动的药物刺激骨髓造血活动的药物 1.雄激素：雄激素：使促红细

31、胞生成素增加；使促红细胞生成素增加；直直接作用于骨髓，促进幼红细胞接作用于骨髓，促进幼红细胞DNA及蛋白的及蛋白的合成。合成。康力龙康力龙 2 Tid 十一酸睾酮十一酸睾酮(安雄安雄)4080mg tid 达那唑达那唑 100 Tid 丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 50100/d 肌肌注注 治治 疗疗 见效见效3 6个月，治疗个月，治疗6个月以上无效，个月以上无效，方认为此法无效，故需足够的疗程。方认为此法无效，故需足够的疗程。副作用：女性男性化，肝功能损害，副作用：女性男性化，肝功能损害，局部硬结、感染。局部硬结、感染。2.碳酸锂：碳酸锂：0.25 Tid 刺激粒细胞增生分化。刺激粒细胞增生分化。治

32、疗治疗 改善造血微环境改善造血微环境 一叶秋碱，一叶秋碱，654-2，注意可引发出血。，注意可引发出血。脾切除：用于药物治疗效果不好。脾切除：用于药物治疗效果不好。造血细胞因子：用于免疫抑制剂同时或造血细胞因子：用于免疫抑制剂同时或以后，促进血象恢复包括以后，促进血象恢复包括G-CSF，GM-CSF，EPO 等。等。治治 疗疗其它治疗其它治疗1.抗人淋巴细胞球蛋白（抗人淋巴细胞球蛋白（ALG）2.抗人胸腺细胞球蛋白（抗人胸腺细胞球蛋白（ATG3.环孢菌素环孢菌素A（COA）4.BMT，年轻，年轻，40岁，岁，未输过血者成功率未输过血者成功率高。高。白白 血血 病病 定义：定义：为一起源于造血干

33、细胞的克隆性恶性疾为一起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。由于干细胞病变，白血病克隆株失病。由于干细胞病变，白血病克隆株失去分化、成熟能力，或增殖、分化失去去分化、成熟能力，或增殖、分化失去平衡，导致平衡，导致大量不成熟、异常的细胞大量不成熟、异常的细胞增增生积聚，浸润全身组织器官并抑制正常生积聚，浸润全身组织器官并抑制正常造血。造血。一、发一、发 病病 为常见肿瘤，占癌症总发生率的为常见肿瘤，占癌症总发生率的5%。发病率发病率2.76/10万人口，占恶性肿瘤死亡万人口，占恶性肿瘤死亡的第六位（男性），第八位（女性）。的第六位（男性），第八位（女性）。在儿童及在儿童及35岁以下成人中占第一位。在

34、岁以下成人中占第一位。在我国，急性白血病比慢性白血病多见我国，急性白血病比慢性白血病多见（约（约5.5:1）二、病因及发病机制二、病因及发病机制 病毒感染病毒感染人人 类类T淋巴细胞病毒（淋巴细胞病毒（HTLV）放射线：放射线：放射核素肯定可引起白血病。其导致免疫缺陷，放射核素肯定可引起白血病。其导致免疫缺陷，染色体畸变、断裂，发生恶变，但这不能解释染色体畸变、断裂，发生恶变，但这不能解释白血病的全部。白血病的全部。病因及发病机制病因及发病机制 化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可

35、致白血病。遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的7%，单卵双生发病比例，单卵双生发病比例1/5，比双卵双生高，比双卵双生高12倍。倍。其他血液病；其他血液病；MDS、PNH，有可能最终发生，有可能最终发生白血病。白血病。三、分三、分 类类 按自然病程分：按自然病程分：分急性、慢性型。分急性、慢性型。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段（原始、早幼细胞），自然病程仅数个（原始、早幼细胞），自然病程仅数个月。月。慢性白血病的分化停滞在较晚阶段（晚慢性白血病的分化停滞在较晚阶段（晚幼或成熟细胞），自然病程为数年。幼或成熟细胞），自

36、然病程为数年。分分 类类 按细胞类型分按细胞类型分：淋巴细胞及非淋巴细胞性。：淋巴细胞及非淋巴细胞性。两者结合划分为：两者结合划分为：急性：急性淋巴细胞白血病（急性：急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性慢性:慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性粒慢性粒-单核细胞白血病（单核细胞白血病（CMML）急性白血病急性白血病一、分型：按一、分型：按FAB分型，分型，ANLL分分8型型 M0（急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）（急性粒细胞白血病未

37、分化型）原粒细胞占骨髓非幼红细胞原粒细胞占骨髓非幼红细胞90%（极易（极易 感染）感染）分型分型M2（急性粒细胞白血病部分分化（急性粒细胞白血病部分分化)原粒细胞占非幼红细胞原粒细胞占非幼红细胞3089%。M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）以异常的早幼粒细胞增多为主以异常的早幼粒细胞增多为主 30%（易并发（易并发DIC）分型分型M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）原始细胞原始细胞30%，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞 20%M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）原、幼单原、幼单30%（牙龈增生明显），（牙龈增生明显），原单核细胞原单核细胞80%为

38、为M5a，原单核细胞原单核细胞80%为为M5b分型分型 M6（红白血病）（红白血病）幼红细胞幼红细胞50%，非红系原始细胞非红系原始细胞 30%M7（急性巨核细胞白血病）（急性巨核细胞白血病）原始巨核细胞原始巨核细胞30%（脾大，治疗（脾大，治疗 预后差）预后差）分分 型型 ALL分三型：分三型：L1 原、幼淋巴细胞以小细胞（原、幼淋巴细胞以小细胞（D12um）为主；为主；L2 原、幼淋巴细胞以大细胞（原、幼淋巴细胞以大细胞（D 12um）为主；为主；L3 原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜 碱深染，有明显空泡。碱深染，有明显空泡。MICM分型分型 光镜下难以

39、以形态准确分型，目前争光镜下难以以形态准确分型，目前争取按取按MICM分型：分型：形态学形态学+免疫学免疫学+细胞遗传学细胞遗传学+分子生物学分子生物学 三方面资料分型。三方面资料分型。二、临二、临 床床 表表 现现 正常血细胞生成减少：正常血细胞生成减少：红细胞减少红细胞减少贫血贫血 粒细胞减少粒细胞减少感染、发热（细感染、发热（细 菌、病毒、霉菌）菌、病毒、霉菌）血小板减少血小板减少出血（出血（DIC）临临 床床 表表 现现 白血病细胞浸润表现：白血病细胞浸润表现：肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨 下下1/3部）部）中枢神经系统白血病（中枢神经系

40、统白血病（CNS-L）：可发生在各）：可发生在各 个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，表个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，表 现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。牙龈增生（牙龈增生（M4，M5）睾丸白血病：多为一侧性无痛性肿大，多见于睾丸白血病：多为一侧性无痛性肿大，多见于 急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于 CNS-L的白血病髓外复发的根源。的白血病髓外复发的根源。三、实三、实 验验 室室 检检 查查1.血：血：Hb减少；减少；PLT减少；减少；WBC增多、正常增多、正常 或减少，可以见到不同数量的原始、幼稚

41、细或减少，可以见到不同数量的原始、幼稚细 胞。减少者称为非白血性白血病。胞。减少者称为非白血性白血病。2.骨髓：骨髓：90%病例骨髓增生活跃或明显活跃；病例骨髓增生活跃或明显活跃；10%病例骨髓增生减低（低增生性白血病）。病例骨髓增生减低（低增生性白血病）。原始原始+幼稚细胞（早幼粒细胞）幼稚细胞（早幼粒细胞）30%。在。在 急粒，可见急粒，可见Auer小体，小体，有鉴别意义。有鉴别意义。实验室检查实验室检查3.血液生化的改变；血液生化的改变；化疗期间，血尿酸增高化疗期间，血尿酸增高 DIC时凝血机制障碍时凝血机制障碍CNS-L时：脑压增高，时：脑压增高，WBC0.01109/L，蛋白质增高，

42、蛋白质增高450/L，糖，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。定量减少，涂片中可找到白血病细胞。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 诊断：诊断：骨髓骨髓中原始中原始+幼稚（早幼粒）细幼稚（早幼粒）细 胞胞30%，结合临床可以确诊。，结合临床可以确诊。鉴别诊断：鉴别诊断：1.MDS：原始（幼稚）细胞：原始（幼稚）细胞30%。2.再障与低增生性、非白血性白血病再障与低增生性、非白血性白血病的鉴别：再障无浸润表现，骨髓无原、的鉴别：再障无浸润表现，骨髓无原、幼稚细胞增多。幼稚细胞增多。五、治五、治 疗疗 治疗目标治疗目标完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本恢完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本

43、恢 复正常，骨髓象白血病细胞复正常，骨髓象白血病细胞5%。长期存活：自确诊之日起存活长期存活：自确诊之日起存活5年或以上。年或以上。临床治愈：停止化疗临床治愈：停止化疗5年或无病生存年或无病生存10年。年。治疗治疗(一一)一般治疗：是一切治疗的基础一般治疗：是一切治疗的基础纠正贫血纠正贫血控制感染控制感染防止出血防止出血防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病维持营养维持营养治治 疗疗(二二)化疗：是基本的手段。化疗：是基本的手段。1.化疗基本原则：化疗基本原则：早期、足量、联合、间歇。早期、足量、联合、间歇。第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白 血病细胞，

44、达到血病细胞，达到CR。第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血 病细胞，病细胞，46个疗程。个疗程。第三步：第三步：BMT 间歇维持治疗间歇维持治疗2 4年。年。治治 疗疗2.常用方案常用方案:ALL:VP(长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松)方案方案,CR率率50%DVP方案方案(+柔红霉素柔红霉素)L-VP方案方案(+左旋左旋-门冬酰胺酶门冬酰胺酶)DVLP(+柔红霉素柔红霉素)CR率率72%77.8%目前加用大剂量目前加用大剂量MTX(1 1.5g/),使使CR率率增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应 于早期巩固强

45、化治疗，然后再继续维持治疗于早期巩固强化治疗，然后再继续维持治疗3 5年。年。治治 疗疗 ANLL：DA （柔红霉素（柔红霉素+阿糖胞苷）：标准诱导缓解阿糖胞苷）：标准诱导缓解 方案，方案，CR达达85%。HOAP（高三尖酯碱（高三尖酯碱+长春新碱长春新碱+阿糖胞苷阿糖胞苷+强强 的松），国内常用，的松），国内常用，CR约约60%。HA （高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）：阿糖胞苷）：CR率接近率接近 DA，巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷，巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷 为主的强化治疗，使为主的强化治疗，使CR率升高。一般率升高。一般 认为缓解后维持治疗认为缓解后维持治疗12年。年。治疗治疗

46、 3、其他：其中、其他：其中M3，全反式维甲酸，全反式维甲酸 CR率率85（诱导分化成熟）（诱导分化成熟）三氧化二砷三氧化二砷CR率率6598（诱导细诱导细 胞凋亡）胞凋亡）治疗治疗 4 4、髓外白血病的防治：主要是中枢神经、髓外白血病的防治：主要是中枢神经系统白血病（系统白血病（CNSCNSL L）常为白血病复发）常为白血病复发根源。根源。甲氨喋呤甲氨喋呤1010次，鞘注，次，鞘注，预防：预防：4 46W6W一次；一次；治疗：每周治疗：每周2 23 3次，次，6 61010次次 颅脑放疗和脊髓照射（颅脑放疗和脊髓照射（2500Rad2500Rad，分，分十次用完）十次用完）治治 疗疗 （三）

47、骨髓移植：包括自体（三）骨髓移植：包括自体（ABMT）及异基因）及异基因（Allo-BMT）移植。）移植。1.基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧毁基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧毁全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干细全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干细胞或胞或HLA相匹配的异体骨髓干细胞输入，植活相匹配的异体骨髓干细胞输入，植活建立正常的造血活动。建立正常的造血活动。2.目前主要在年龄目前主要在年龄50岁以下，获得岁以下，获得CR病人中病人中 实施。实施。慢性粒细胞白血病（慢粒）慢性粒细胞白血病（慢粒）（Chronic myelonuloses leukemia CML）起源于多能干

48、细胞的肿瘤性增生性疾病起源于多能干细胞的肿瘤性增生性疾病 特点：特点：粒细胞明显增多粒细胞明显增多脾大明显脾大明显特异的特异的ph染色体染色体病程缓慢病程缓慢大多数患者因急变而死亡。大多数患者因急变而死亡。一、临一、临 床床 表表 现现中年常见中年常见起病隐袭、缓慢，常缺乏特征性表现起病隐袭、缓慢，常缺乏特征性表现脾大、胸骨下段压痛脾大、胸骨下段压痛体重下降体重下降全身不适，低热、乏力、盗汗全身不适，低热、乏力、盗汗慢性期一般约慢性期一般约14年年加速期加速期急变期急变期 二、实二、实 验验 室室 检检 查查 1.血：血：wbc明显增高，明显增高，100300109L，以偏成熟阶以偏成熟阶段的

49、粒细胞为主，原、早幼细胞段的粒细胞为主，原、早幼细胞5%；早期早期 Hb可正常，可正常，BPC正常或增多；正常或增多；晚期晚期 Hb、BPC均下降均下降2.骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以 中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒 细胞通常细胞通常10%，随着病程延长，嗜碱性粒，随着病程延长，嗜碱性粒 细胞增多。细胞增多。实实 验验 室室 检检 查查 3.遗传学及分子生物学改变；遗传学及分子生物学改变；90%以上慢粒出现以上慢粒出现ph染色体染色体 即即第第22 号染色体的一条长臂缺失，缺失号染色体的一条长臂缺失，

50、缺失部分易位到部分易位到9号染色体之一长臂末端号染色体之一长臂末端 4.NAP：明显减低，甚至为：明显减低，甚至为0。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断CML基本特征：基本特征：大脾大脾+高白细胞计数高白细胞计数+ph鉴别：鉴别：1.类白血病反应：有原发灶，脾大往往不明类白血病反应：有原发灶，脾大往往不明 显，显，NAP升高，无升高，无ph染色体。染色体。2.骨髓纤维化：骨髓纤维化：NAP升高，无升高，无ph染色体，染色体，骨髓活检见纤维增生。骨髓活检见纤维增生。四、治四、治 疗疗 化疗可使白细胞正常，病程化疗可使白细胞正常，病程缓解，但不能延长生命，缓解，但不能延长生命，40个月个月左右多