医学西医考研西医综合诊断学强化讲义.pptx

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1、症状学常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷第1页/共59页发热发热的定义发热的分度 37.338 39 41热型及临床意义 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热伴随症状 寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷第2页/共59页常见考题出在热型及其临床意义/伴随症状例回归热常见于A支气管肺炎B伤寒C霍奇金病D水痘第3页/共59页水肿水肿的定义发生机制 组织液生成的公式 水钠储留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性升高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻病因及临床表现 全身性水肿 心/肾/肝/营养不良/粘液性水肿/特发

2、性水肿 局部性水肿 局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加伴随症状 肝脾大/颈静脉怒张/重度蛋白尿/呼吸困难第4页/共59页呼吸困难病因机制及临床表现 肺源性 吸气/呼气/混合性 心源性 中毒性 兴奋/抑制/机体缺氧 神经精神性 血源性伴随症状 哮鸣音/发热/胸痛/咳嗽咳痰/意识障碍第5页/共59页胸痛病因及发生机制 胸壁疾病/心血管疾病/呼吸系统疾病/纵隔疾病/其他临床表现 带状疱疹/肋软骨炎/心肌梗塞/夹层动脉瘤/肺癌伴随症状 发热咳嗽咳痰/呼吸困难/咯血/苍白大汗血压下降/吞咽困难第6页/共59页腹痛病因发生机制 内脏性腹痛/躯体性腹痛/牵涉痛临床表现 腹痛的部位/性质/程度/诱发因素/

3、发作时间/与体位的关系伴随症状 发热寒战/黄疸/休克/腹泻/血尿第7页/共59页呕血及黑便呕血常见病因临床表现伴随症状 腹痛/呕吐/黄疸/肝脾肿大 腹痛/里急后重/发热/出血倾向/皮肤改变/腹部肿块 潜血阳性提示出血量5ml/day第8页/共59页昏迷临床表现伴随症状 发热/呼吸缓慢/瞳孔散大/瞳孔缩小/心动过缓/高血压/低血压/皮肤粘膜病变第9页/共59页咯血定义 喉及喉以下的呼吸道任何部位出血,经口咯出咯血呕血的鉴别病因及临床机制 支气管疾病/肺部病变/心血管病变/其他临床表现 年龄/咯血量伴随症状 发热/胸痛/脓痰/杵状指/黄疸/皮肤粘膜病变第10页/共59页体格检查体格检查：包括一般检

4、查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。第11页/共59页一般检查年龄、性别、生命体征发育及体型营养状态意识状态语调语态第12页/共59页一般检查面容表情体位体态步态皮肤颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节淋巴结第13页/共59页一般检查常见考点甲减-粘液性水肿面容破伤风-苦笑面容面具脸-震颤麻痹、脑炎第14页/共59页一般检查常见考点强迫仰卧位急性腹膜炎强迫坐位心肺功能不全强迫侧卧位胸膜炎、胸腔积液强迫停立位心绞痛强迫蹲位先心病角弓反张破伤风、小儿脑膜炎强迫俯卧位脊柱疾病辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛第15页/共59页一般检查常见考点醉酒步态小脑疾病、

5、酒精中毒、巴比妥中毒共济失调步态脊髓痨慌张步态震颤麻痹间歇性跛行高血压、动脉硬化患者剪刀步态脑瘫、截瘫蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位第16页/共59页间歇性跛行见于（x题型）A 高血压患者B 动脉硬化症患者C Buerger病患者D 脊髓痨患者第17页/共59页头颈部的检查头颅眼 视力/视野/色觉/眼睑/泪囊/结膜/眼球/角膜/巩膜/瞳孔/眼底耳口 口唇咽扁桃体腮腺颈 血管 甲状腺 气管第18页/共59页头颈部的检查考点眼睑瞳孔甲状腺气管第19页/共59页胸部检查体表标志胸壁胸廓乳房肺/胸膜心第20页/共59页胸部检查考点心肺的视触叩听第21页/共59页腹部检

6、查体表标志及分区视触叩听第22页/共59页腹部检查考点腹壁静脉曲张移浊1000ml 液波震颤3000-4000ml第23页/共59页四肢脊柱检查脊柱的生理弯曲及常见畸形肩关节/肘关节/髋关节脱位的表现浮髌试验第24页/共59页神经系统检查脑神经检查运动功能检查感觉功能检查 痛温觉-脊髓丘脑侧索 触觉-脊髓丘脑前索后索 运动位置震动觉-后索神经反射 浅反射 角膜反射/腹壁反射/提睾反射/柘反射/肛门反射 深反射 肱二头反射/桡骨膜反射/跟腱反射 病理反射 脑膜刺激征第25页/共59页实验室检查实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析，肺功能检查。第26

7、页/共59页血常规WBC/RBC/Plt正常值贫血的形态学分类中性粒细胞升高的意义嗜酸粒细胞升高的意义第27页/共59页尿常规尿量PH值 4.5-8.0尿蛋白肾糖阈8.88mmol/l红/白细胞管型第28页/共59页便常规颜色性状镜检第29页/共59页脑脊液正常脑脊液的特点病脑/化脑/结脑的区别第30页/共59页浆膜腔积液漏出液与渗出液的区别第31页/共59页肝功能TP/ALB/G血清蛋白电泳 Alb 62-71%M蛋白带PT/APTT血氨血脂黄疸 肝性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸血清酶 ALT/AST/ALP/LDH/GGT第32页/共59页肾功能血肌酐、尿素氮内生肌酐清除率肾小管功能检测

8、尿2-MG 反应近端小管重吸收 尿渗透压 远端小管浓缩功能 第33页/共59页血气分析氧容量/氧含量/氧饱和度动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压PH/HCO3-/SB/AB/AG第34页/共59页血气分析：定量测定血液中气体离子等、分析其临床意义。氧合状态：PaO2酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE意义：呼吸功能：通气与氧合状态、呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。动脉血的气体及其成分全身各部位相同，主要反映肺功能状况。静脉血的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率、血流灌注的不同而异，主要反映的是组织气体的代谢情况。第3

9、5页/共59页酸碱度（pH）pH是血液中氢离子浓度H+负对数值，正常为7.400.5。主要临床意义：pH反映体内总的酸碱度（调节结果）pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒；pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒；pH为7.357.45时则可能有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。第36页/共59页碳酸氢盐（bicarbonate）血液中碱储备的指标，是CO2在血浆中的结合形式：标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）。SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件

10、下，血浆HCO3-的含量，正常值2227mmol/L。反映代谢性酸碱平衡的指标。AB是实测的HCO3-含量。正常人AB与SB两者无差异。第37页/共59页主要临床意义：代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB=SB正常值；代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值。（AB受呼吸性和代谢性因素的双重影响）AB升高，代碱或呼酸时肾代偿。AB降低，代酸或呼碱的肾代偿。ABSB差，反映呼吸因素对血浆HCO3-影响的程度。呼吸性酸中毒时，HCO3-增加（肾代偿），ABSB；呼吸性碱中毒时，HCO3-减少（肾代偿），ABSB。第38页/共59页缓冲碱（buffer base，BB）BB是血液中具有缓冲（

11、中和H+）作用的所有碱（阴离子）的总和。BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO3-和血浆蛋白，正常值=HCO3-Pr-=2417=41mmol/L。BBb(全血缓冲):包括HCO3-、血浆蛋白、血红蛋白和少量的HPO4-。正常值=2417150.42=47.3mmol/L。主要临床意义：代酸，BB减少；代碱，BB增加。BB降低，但HCO3-正常:低蛋白血症、贫血等。第39页/共59页碱剩余（base excess，BE）BE是在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需的酸或碱的量。需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负

12、值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。正常值为02.3mmol/L。主要临床意义：BE不受呼吸因素干扰，反映代谢性酸碱平衡的指标。在纠正酸碱失衡的治疗中，根据BEecf更适合病人的体内情况。碱性药=BEecf0.3体重kg第40页/共59页阴离子间隙（anion gap，AG）阳离子数与阴离子数之差。血浆Na+和K+占阳离子总数95%，Cl-和HCO3-占阴离子总数85%。未测定的阴离子简称UA，未测定的阳离子简称UC。Na+UC（K+、Ca2+、Mg2+）=Cl+HCO3+UA（Pr+HPO4+SO42+有机酸）Na+UC=Cl+HCO3+UAUAUC=Na+（Cl+HCO3）AG=Na+（Cl+

13、HCO3）=124mmol/LUA、UC成分及Na+、Cl、HCO3的任何改变均可影响AG，临床上实际是用能测定的AG反映未测定的AG。第41页/共59页临床意义AG增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和）无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。AG16mmol/L，提示代谢性酸中毒（高AG型）。大量应用Na+盐或含Na+抗菌素低Mg2+血症可引起低K+、低Ca2+，继Cl也相应降低脱水AG减低可见于：未测定的阳离子增加（高K+、高Ca2+、高Mg2+血症）。未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。第42页/共59页附：混合型酸碱失衡个案分析1女性25岁，哮喘持续状态3天。pHPaO2PiO2PaCO2H

14、CO3K+Na+Cl7.15500.2850175.01401032男性40岁，纵隔肿瘤伴呼吸困难3月。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.4700.2867403.414092第43页/共59页3男性16岁，重症肺炎伴发热3天。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.56560.3315133.51401074女性33岁，神经性呕吐一周。pHPaO2PiO2PaCO2HCO3K+Na+Cl7.65990.2130323.013593第44页/共59页肺功能检查肺通气功能 肺通气量，用力肺活量FVC,最大呼气中段流速MMEF,肺泡通气量VA肺换气功能 气体分

15、布，通气血流比，肺泡弥散量DL小气道功能 闭合容积CV，最大呼气流量-容量曲线MEFV,频率依赖性肺顺应性FDC第45页/共59页阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0/FVC)下降为主，限制性通气功能障碍以肺容量（VC）下降为主.反应小气道阻塞最敏感的指标最大呼气中段流速 反应小气道功能最敏感的指标频率依赖性肺顺应性第46页/共59页器械检查器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）。第47页/共59页心电图窦性P波/窦性心律 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。P波规律出现，后面跟有QRS

16、波群，P-P间隔相等。右房大/左房大/双房大心室肥大心肌缺血/心肌梗塞心律失常(见内科学)第48页/共59页正常心电图第49页/共59页急性下壁心梗第50页/共59页陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗第51页/共59页腹部B超结石胆囊结石 强回声伴声影,随体位变化移动胆管结石 强回声伴声影,下端受肠气干扰准确性低胆囊息肉 强回声无声影不随体位移动变化胆管扩张肝内外胆管显现,肝外胆管上端5mm,中下段10mm第52页/共59页超声心动图二狭 M型超声呈城垛样变化历年少见考题,第53页/共59页支气管镜适应症禁忌症并发症临床应用协助诊断 中心型肺癌,肺不张,原因不明的咯血,肺部感染,弥漫性肺间质病变,协助治疗 吸痰,取异物,局部给药第54页/共59页例题(x题型)临床上纤支镜可进行A直视下吸痰B胸膜活检C肺泡灌洗D胸腔穿刺第55页/共59页消化内窥镜胃镜适应症:上消化道症状原因不明,上消化道出血原因不明,上消化道钡餐诊断不明,观察随访上消化道病变,需胃镜治疗禁忌症:严重心肺疾病,休克昏迷神志不清精神失常等严重疾病,上消化道穿孔急性期,严重咽喉疾病,腐蚀性食管炎/胃炎,巨大食管憩室,胃镜下各种疾病的表现见内科学结肠镜第56页/共59页下列哪项是胃镜的禁忌症ABarrett食管B幽门梗阻C胃穿孔D胃大部切除术后反流性食管炎第57页/共59页谢谢第58页/共59页谢谢您的观看！第59页/共59页