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1、病历培训课件三基本讲稿第一页，共一百七十四页第一部分与病历相关的法律法规、部门规章第二部分病历书写基本规范第三部分病案评价标准第四部分病案缺陷在医疗纠纷中的表现本讲稿第二页，共一百七十四页第一部分与病历相关的法律法规、部门规章本讲稿第三页，共一百七十四页一、中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。本讲稿第四页，共一百七十四页第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，

2、由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（九）.本讲稿第五页，共

3、一百七十四页二、中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本讲稿第六页，共一百七十四页第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行

4、政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本讲稿第七页，共一百七十四页第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本讲稿第八页，共一百七十四页三、医疗事故处理条例医疗事故：是指医

5、疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本讲稿第九页，共一百七十四页第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。本讲稿第十页，共一百七十

6、四页 第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四).(五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。本讲稿第十一页，共一百七十四页第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患

7、双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。本讲稿第十二页，共一百七十四页第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复

8、制病历资料服务的；(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；本讲稿第十三页，共一百七十四页四、医院投诉管理办法（试行）第二章 医患沟通第十五条医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。本讲稿第十四页，共一百七十四页五、医疗机构病历管理规定(2013(2013年版）年版）国家卫生计生委国家中医药2013年11月20日2013版:分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。第一章总则6（1-6）第二章病历的建立3

9、（7-10）第三章病历的保管5（10-14）第四章病历的借阅与复制8（11-23）第五章病历的封存与启封4（24-27）第六章病历的保存3（28-30）第七章附则2（31-32）本讲稿第十五页，共一百七十四页第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。病历和病案管理工作：设置病案管理部门或专(兼)职人员病历质量管理工作:医疗机构医务部门病历管理制度：本讲稿第十六页

10、，共一百七十四页第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。病历书写：病历书写基本规范 电子病历基本规范（试行）：应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。中医电子病历基本规范（试行）本讲稿第十七页，共一百七十四页第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)

11、诊病历归档。门(急)诊检查检验结果：1.患者保管:及时交给患者 2.医疗机构保管:24小时内归入或录入病历 病历归档时间:每次诊疗活动结束后首个工作日内本讲稿第十八页，共一百七十四页第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。住院病历保管:运行病历:1.病区保管 2.辅助检查报告结果24小时内归/录入病历 3.离开病区:由病区指定的专门人员负责携带和保管

12、。出院病历:病案管理部门或者专(兼)职人员本讲稿第十九页，共一百七十四页第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。谁能查阅患者病历：1.为患者提供诊疗服务的医务人员 2.医疗机构授权:病案、医疗管理的部门/人员 3.卫生计生行政部门、中医药管理部门授权本讲稿第二十页，共一百七十四页第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提

13、出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。本讲稿第二十一页，共一百七十四页法定继承人：法定继承人：1.继承法-第10条：第一顺序：配偶、子女、父母：第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2.继承法-第12条：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承人。（委托）代理人委托）代理人：（授权）委托书授权

14、）委托书：1.1.授权委托书：2.2.委托书内容委托书内容：“书面委托代理的的授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期间，并由委托人签名或者盖章。”-民法通则第65条第2款本讲稿第二十二页，共一百七十四页第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。可复制的病历资料：客观资料本讲稿第二十三页，共一百七十四页第二十一条按照病历书写基本规范和

15、中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记.未出院患者病历资料的复制：复制流程：指定部门或者专（兼）职人员 申请人在场复制，双方确认，盖章 病案管理部门或专（兼）职人员本讲稿第二十四页，共一百七十四页第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托

16、代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。封存病历:复制件？1、医患双方同意：医患双方在场确认，双方签封2、医方申请患方拒绝或放弃：公证机构公证、签封本讲稿第二十五页，共一百七十四页第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行

17、封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。封存病历复制件保管：医疗机构封存后病历的原件：继续记录和使用第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。封存病历开启：签封各方在场本讲稿第二十六页，共一百七十四页第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。保存时间：患者最后一次就诊之日1、门（急）诊病历：15年（医疗机构保管）2、住院病历：30年供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应当永

18、久保存。-人类辅助生殖技术管理办法本讲稿第二十七页，共一百七十四页六、医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。本讲稿第二十八页，共一百七十四页、七、医保、新农合制度对病历质量的要求医保、新农合制度实行医疗费用后付费制度。对有疑问的医疗收费，医保、新农合有关人员通过查阅病历，决定是否付费。依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。.本讲稿第二十九页，共一

19、百七十四页八、医院评（价）审、检查卫计委：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比（2009年）三级中医医院等级评审（2012年）范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种、临床路径本讲稿第三十页，共一百七十四页新医改临床路径单病种管理电子病历绩效工资.本讲稿第三十一页，共一百七十四页医、教、研：医院管理方面：医学发展史.本讲稿第三十二页，共一百七十四页病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保、新农合医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质

20、量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点本讲稿第三十三页，共一百七十四页 九、病历书写基本规范(卫医政发卫医政发201020101111号）号）本讲稿第三十四页，共一百七十四页第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发201011号）山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字2010105号）山东省中医病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）本讲稿第三十五页，共一百七十四

21、页山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 本讲稿第三十六页，共一百七十四页一、病历书写基本要求本讲稿第三十七页，共一百七十四页1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。本讲稿第三十八页，共一百七十四页2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单计算机打印病历:符合病历保存要求。本讲稿第三十九页，共一百七十四页3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文

22、缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。本讲稿第四十页，共一百七十四页4、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：本讲稿第四十一页，共一百七十四页5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书 (模仿模仿 代签名代签名):):本讲稿第四十二页，共一百七十四页6、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救

23、时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符本讲稿第四十三页，共一百七十四页7、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6 6小时内 首次病程记录：8 8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内 上级医师首次查房记录：4848小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：化验单、医学影

24、像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内 本讲稿第四十四页，共一百七十四页8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第1 1、2.2.页等。纸张大小、质地本讲稿第四十五页，共一百七十四页9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修

25、改。本讲稿第四十六页，共一百七十四页二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。本讲稿第四十七页，共一百七十四页门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检

26、查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本讲稿第四十八页，共一百七十四页病假诊断、诊断证明书疫情上报特殊药品知情同意情况 本讲稿第四十九页，共一百七十四页急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。本讲稿第五十页，共一百七十四页三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单

27、、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.本讲稿第五十一页，共一百七十四页新增新增:有创诊疗操作记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书病危（重）通知书删除：删除：一般患者护理记录本讲稿第五十二页，共一百七十四页“规范”的变化术前小结记录术者术前查看患者相关情况；有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术同意书要术者签名。本讲稿第五十三页，共一百七十四页细化：病史首次病程记录会诊记录本讲稿第五十四页，共一百七十四页（一）入院记录（一）入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、

28、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内本讲稿第五十五页，共一百七十四页1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。本讲稿第五十六页，共一百七十四页（2）主诉患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项时间尽量准确 本讲稿第五十七页，共一百

29、七十四页（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。结合十问简要记录患

30、者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。本讲稿第五十八页，共一百七十四页（4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。本讲稿第五十九页，共一百七十四页（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工

31、作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）本讲稿第六十页，共一百七十四页（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。中医望闻切诊应当记录

32、神色、形态、语声、气息、舌苔脉象。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）本讲稿第六十一页，共一百七十四页（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。本讲稿第六十二页，共一百七十四页（9）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断和证候诊断诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断和证候诊断

33、 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。(10）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。本讲稿第六十三页，共一百七十四页入院病历（俗称大病历）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录,不归入病案。本讲稿第六十四页，共一百七十四页表格式入院记录书表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。本讲稿第六十五页，共一百七十四页2 2、再次或多次入院记

34、录、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。本讲稿第六十六页，共一百七十四页3、24小时内入出院记录患者入院不足2424小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原

35、因及出院医嘱。入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。本讲稿第六十七页，共一百七十四页4、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.本讲稿第六十八页，共一百七十四页二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊

36、记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录本讲稿第六十九页，共一百七十四页1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、四诊情况体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊

37、断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排中西医治疗措施及中医调护。(雷同)本讲稿第七十页，共一百七十四页2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。1/2下一行本讲稿第七十一页，共一百七十四页患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。本讲稿第七十二页，共一百七十四页间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天1

38、次；病重：至少2天记录一次。对病情稳定：至少3天记录一次。缩短了日常病程记录书写时间，对病情稳定者，至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。本讲稿第七十三页，共一百七十四页3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.本讲稿第七十四页，共一百七十四页上级医师首次查房记录：1、患者入院48小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依

39、据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.本讲稿第七十五页，共一百七十四页上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。要求日常病程记录反映四诊情况及治法方药变化及其变化依据。上级医师查房记录增加了理法方药分析。本讲稿第七十六页，共一百七十四页4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有

40、关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。病例讨论要有中医内容。本讲稿第七十七页，共一百七十四页5交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。本讲稿第七十八页，共一百七十四页交班记录交班记录在交班前由交班医师书写完成，内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等

41、本讲稿第七十九页，共一百七十四页接班记录接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。本讲稿第八十页，共一百七十四页6 6、转科记录、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科不同专业间患者转科本讲稿第八十一页，共一百七十四页转出记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、

42、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。本讲稿第八十二页，共一百七十四页转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。本讲稿第八十三页，共一百七十四页7、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。本讲稿第

43、八十四页，共一百七十四页8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解本讲稿第八十五页，共一百七十四页9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者

44、说明，操作医师签名。本讲稿第八十六页，共一百七十四页10、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。本讲稿第八十七页，共一百七十四页申请会诊记录:会诊意见记录:常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。本讲稿第八十八页，共一百七十四页1111、术前小结、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 内容包括简要病情、术前

45、诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。本讲稿第八十九页，共一百七十四页术前准备情况：术中注意：术后处理：本讲稿第九十页，共一百七十四页12、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改

46、并签名。本讲稿第九十一页，共一百七十四页13、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后2424小时内完成。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。本讲稿第九十二页，共一百七十四页手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围临床使用的设备类

47、、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范改变术式或扩大范围-手术同意书本讲稿第九十三页，共一百七十四页14、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。本讲稿第九十四页，共一百七十四页15、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手

48、术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。本讲稿第九十五页，共一百七十四页16、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期本讲稿第九十六页，共一百七十四页17、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操

49、作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式告知本讲稿第九十七页，共一百七十四页18、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室(PACU)PACU)后4848小时内至少随访一次 。本讲稿第九十八页，共一百七十四页19、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，

50、应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。本讲稿第九十九页，共一百七十四页20、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡诊断：本讲稿第一百页，共一百七十四页2121、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职