胡必杰医院内肺炎重点为VAP的预防与控制.pptx

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1、依据临床表现诊断的肺炎（依据临床表现诊断的肺炎（PNU1）放射学体征/症状/实验室有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一1、新产生的或进展的和持续的浸润2、肺实变3、空洞形成4、年龄1岁婴儿出现肺大疱注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的针对所有患者，至少有以下情况之一1、发热（）无其他原因2、白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增多（12000）年龄70岁老人，无其他原因的突然神志改变并至少有以下任2项1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次数增加。2、

2、新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促。3、湿罗音或支气管呼吸音4、气体交换障碍如氧饱和度下降（PaO2/FiO2240），需氧量增加，或机械通气量需求增加。年龄1岁婴儿，气体交换障碍（如氧饱和度下降（94%）或需氧量增加，机械通气需求增加）并至少有以下任3项1、无其他原因的体温不稳定2、白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增多（15000 WBC/mm3）并核左移（10%核聚集/核融合）3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加4、呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并肋间凹陷或呼吸有鼾声5、喘鸣，湿啰音或水泡音6、咳嗽7、心运过缓（100次/min）或心动过速（17

3、0次/min）1岁以上，12岁患儿，至少具备以下任3项1、发热（）或低体温（）无其他原因解释。2、白细胞减少（4000WBC/mm3）或白细胞增多（15000WBC/mm3）3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促5、湿啰音或支气管呼吸音6、气体交换障碍 如氧饱和度下降（94%）需氧量增加，或机械通气量需求增加第1页/共55页有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2PNU2）放射学体征/症状实验室有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一1、新产生

4、的或进展的和持续的浸润2、肺实变3、空洞形成4、年龄1岁婴儿出现肺大疱注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的至少有以下情况之一1、发热（）无其他原因2、白 细 胞 减 少（4000WBC/mm3）或白细胞增多（12000WB/mm3）年龄70岁老人，无其他原因的突然神志改变，并至少有以下任2项1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加2、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促3、湿罗音或支气管呼吸音4、气体交换障碍如氧饱度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，

5、或机械通气量需求增加至少有以下情况之一1、与其他来源感染无关的血培养阳性2、胸腔积液培养阳性3、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培养阳性（达表2中的阈值）4、以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰染色）5%的细胞含有细胞内细菌。5、病理组织学检查发现至少以下肺炎证据之一（1）坏死形成或融合病变中心有密集（多量）的PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡（2）肺实质定量培养阳性（3）肺实质被真菌丝或假菌丝入侵的证据第2页/共55页有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实

6、验室证据的肺炎（以及特异实验室证据的肺炎（PNU2PNU2）放射学体征/症状实验室有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一1、新产生的或进展的和持续的浸润2、肺实变3、空洞形成4、年龄1岁婴儿出现肺大疱注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫经综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的至少有以下情况之一1、发热（）无其他原因2、白 细 胞 减 少（4000WBC/mm3）或白细胞增多（12000WB/mm3）年龄70岁老人，无其他原因的突然神志改变，并至少有以下任2项1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加

7、2、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促3、湿啰音或支气管呼吸音4、气体交换障碍如氧饱度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，或机械通气量需求增加至少有以下情况之一：1、呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性2、呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体如采取酶免疫分析（EIA）、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、载玻片培养法、聚合酶链反应等方法3、两次血清病原体抗体IgG水平呈4倍升高（如流感病毒、衣原体）4、衣原体或支原体PCR阳性5、衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性6、呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或MICRO-IF（微量免疫荧光）可以见到7、放射免疫（RIA）或酶免

8、疫分析（EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌1型血清抗原8、用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期血清中嗜肺军团菌1型血清抗体滴度4倍升高达1:128以上第3页/共55页免疫功能低下患者的肺炎（免疫功能低下患者的肺炎（PNU3PNU3）放射学体征/症状实验室有基础疾病患者，2次或2次以上胸片有以下情况之一1、新产生的或进展的和持续的浸润2、肺实变3、空洞形成4、年龄1岁婴儿现现肺大疱注意：对于没有基础肺或心脏疾病（如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病）患者，一次明确（肯定）的放射学改变是可以接受的。免疫抑制患者至少有以下情况之一：1、发热（）无其他原因2、年龄70岁老

9、人，无其他原因的突然神志改变3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌增加，或需吸痰次数增加4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促5、湿啰音或支气管呼吸音6、气体交换障碍如氧饱度下降（如PaO2/FiO2240），需氧量增加，或机械通气量需求增加7、咯血8、胸膜炎的胸痛至少有以下情况之一：1、念珠菌血和痰培养均阳性。2、从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用以下方法之一。（1）直接镜检（2）真菌培养阳性第4页/共55页“肺炎肺炎”报告说明报告说明在主要部位肺炎内有特定部位分类的级别，即使患者符合多个特定部位的标准，只报告一个：1、

10、如果患者符合PNU1和PNU2，报告PNU2；2、如果患者符合PNU2和PNU3，报告PNU3；3、如果患者符合PNU1和PNU3，报告PNU3。2023/3/29Dr.HU Bijie5第5页/共55页2023/3/29Dr.HU Bijie6呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP定义定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括撤后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内发生内发生的肺炎。的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天

11、内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP第6页/共55页New VAE ProtocolNew VAE ProtocolReplacespriorVAPeventdefinitions(PNEU)thosearenowforpatients38Cor36CORwhitebloodcellcount12,000cells/mm3or4,000cells/mm3and Anewantimicrobialagentisstartedandcontinuedfor4calendardays第10页/共55页2023/3/29Dr.HU Bijie11第11页/

12、共55页2023/3/29Dr.HU Bijie12第12页/共55页Epidemiology of VAPnVAPisthe2ndmostcommonhealthcareassociatedinfection=15%ofallHAIsnIncidence=9%to70%ofpatientsonventilatorsnIncreasedICUstayby4daysnIncreasedventilatordaysby4nIncreasedhospitalstayby9daysnMortality=20%to41%nAddedcostsof$40,000-$50,000perstayCDC,200

13、3 AACN,2008第13页/共55页我国呼吸机相关肺炎VAP发病率是美国的510倍！2023/3/29Dr.HU Bijie14LiliTao,BijieHu,VictorD.Rosenthal,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases15(2011)e774e780第14页/共55页2004-Q42005-Q12005-Q22005-Q32005-Q42006-Q12006-Q22006-Q32006-Q42007-Q12007-Q22007-Q32007-Q42008-Q12008-Q22008-Q32008-Q42009-Q12009

14、-Q22009-Q32009-Q42010-Q12010-Q22010-Q32010-Q42011-Q12011-Q22011-Q32011-Q40.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.00152008年10月开始，上海市推行3项预防措施，呼吸机相关肺炎VAP发病率减少50（从25.2降至12.5/1000VD）重症病人床头抬高加强口腔卫生手卫生第15页/共55页NHSN:VAP per 1000 ventilator-days by types of ICU in 2009&2010AmJInfectControl2011;39:349-67第16页/共55页

15、2023/3/29Dr.HU Bijie172004年美国推行的预防VAP bundle床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis第17页/共55页呼吸机相关肺炎VAP预防指南A.General measures 一般措施B.Prevention of aspiration 预防

16、吸入C.Prevention of contamination of equipment 防止设备污染D.Prevention of colonisation of the aerodigestive tract 预防呼吸道和消化道定植E.Implementation of VAP care bundle 执行组合预防措施F.Surveillance of VAP 监测G.Implementation of recommendations 执行建议2023/3/29Dr.HU Bijie18Guidelines for the prevention of VAP in adults in Ir

17、eland（SARI Working Group，February 2011）第18页/共55页VAPVAP预防措施：预防措施：重要指南一致推荐重要指南一致推荐措施措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009手卫生是是是是床头抬高是IIB是是口腔卫生是是A-I是（特定）是声门下分泌物吸引是是是（特定）是2023/3/29Dr.HU Bijie19第19页/共55页VAPVAP预防措施：预防措施：部分指南推荐部分指南推荐措施措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009感染监测是A是

18、是无创通气是III B是是经口插管是是是气囊压力20cmH2O以上是是是尽早拔管是是是每日评估是是减少设备污染是IA是员工培训是是限制镇静剂使用是是避免胃膨胀是是避免使用抑酸剂是未解决未解决是2023/3/29Dr.HU Bijie20第20页/共55页VAPVAP预防措施：预防措施：个别指南推荐或指南不推荐个别指南推荐或指南不推荐措施措施NICE2008SHEA/IDSA2008ERS/ESCMID/ESICM2009APIC2009避免重复插管是肠内营养是未解决自动翻身床的使用未解决否IIB是（特定）被动加湿器/主动加湿器是（特定）未解决选择性消化道脱污染未解决未解决是（特定）使用抗菌剂或

19、覆银导管未确定是（特定）未确定血糖控制未解决常规更换呼吸机管道否IA全身抗菌药物预防使用否B-III未解决免疫调节剂否否IIIA否否2023/3/29Dr.HU Bijie21第21页/共55页手卫生减少手卫生减少VAPVAP的证据的证据（1 1）方法：通过新型多模式系统提高ICU医务人员手卫生的依从性。整合教育、每季反馈和便携式手卫生装置（速干手消毒剂）等促进方式。结果：12个月观察2593名患者。通过多模式系统干预后，医务人员手卫生依从性从53%提高至75%（p0.05），VAP感染率显著下降（每千个通气日从6.9降至3.7例，p 0.01），但VAP患者平均住院时间和病死率无显著变化。2

20、023/3/29Dr.HU Bijie22Koff.Reductioninventilatorassociatedpneumoniainamixedintensivecareunitafterinitiationofanovelhandhygieneprogram.JCritCare.2011;26(5):489-95.医务人员手卫生第22页/共55页手卫生减少手卫生减少VAPVAP的证据的证据（2 2）各3个月的研究阶段第1阶段将患者隔离，实施标准预防（戴手套+穿隔离衣）第2阶段不对患者隔离，医务人员佩戴手套预防HAI结果接触患者前手卫生依从性从18.7%降至11.4%（p0.001），接触

21、患者后手卫生依从性从57.7%降至52.5%（P=0.011）穿隔离衣则从27.4%降至1.7%（p0.001）戴手套的依从性大幅提高，从31.7%上升至87.0%（p0.001）两个阶段的机械通气使用率无差异（p0.47）仅佩戴手套而未实施隔离预防措施的第2阶段：VAP发生率显著提高（0 VS 2.3，p0.001）结论：戴手套、手卫生、标准隔离措施，可降低VAP发生。2023/3/29Dr.HU Bijie23Gonzalo.Acontrolledtrialofuniversalglovingversuscontactprecautionsforpreventingthetransmiss

22、ionofmultidrug-resistantorganismsJ.AmJInfectControl,2007;35(10):650-55.第23页/共55页2023/3/29Dr.HU Bijie24仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧 23半卧 5VAP预防措施的证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）半卧位/床头抬高第24页/共55页仰卧位及仰卧时间仰卧位及仰卧时间是胃内容物误吸的危险因素是胃内容物误吸的危险因素随机、两阶段交叉研究：19例RIC

23、U气管导管+MV，研究前12h随机分至仰卧或平卧位组，48h后互换结果气管内分泌物的平均放射性计数，仰卧位组明显高于半卧位组（4154cpm VS 954cpm，P=0.036）分泌物的放射性计数呈时间-依赖性，仰卧位组：30分钟为298cpm，300分钟为2592cpm，P=0.013；半卧位组：30分钟为103cpm，300分钟为216cpm，P=0.04。胃、咽和气管内分泌物中分离出相同微生物：半卧位组32%，仰卧位组68%。2023/3/29Dr.HU Bijie25Torres.Pulmonaryaspirationofgastriccontentsinpatientsreceivi

24、ngmechanicalventilation:theeffectofbodyposition.AnnInternMed1992;116(7):540-3.第25页/共55页MetaMeta分析对支持半卧位预防分析对支持半卧位预防VAPVAP对2007年12月以前符合纳入标准的随机对照临床试验Meta分析显示，3项RCTs/337例患者，临床诊断VAP发病率，半卧位45 明显低于仰卧位，OR=0.47（95%CI，0.27-0.82）病原学诊断VAP发病率、ICU停留时间和机械通气时间分层分析显示，半卧位45有中度优化临床结果的趋势。机械通气患者床头抬高15-30度，对VAP没有预防效果。20

25、23/3/29Dr.HU Bijie26Alexiou.Impactofpatientpositionontheincidenceofventilator-associatedpneumonia:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JCritCare.2009;24:515-522.第26页/共55页床头抬高的依从性与床头抬高的依从性与VAPVAP的发病率的发病率三所大学医院的4个ICU，多中心RCT半卧位组112例（要求靠背抬高45度）仰卧位组109例（靠背抬高10度的常规护理)结果D1和D7靠背抬高的平均角度，仰卧位组分别为9.8和16.1

26、，半卧位组分别为28.1和22.6，p0.001。85%半卧位组没有达到目标抬高度数45。两组MV时间中位分别为6天(39)和7天(312)以后，仰卧位组发生8例VAP(6.5%)，半卧位组发生13例VAP(10.7%)，差异无统计学意义。2023/3/29Dr.HU Bijie27VanNieuwenhoven.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402.第27页/共55页采用

27、医嘱和教育培训可以提高半卧位的依从性调查93位ICU临床医务人员，包括ICU床旁护士、呼吸治疗师、理疗师、营养师、住院医师、研究生和重症专科医师。结果显示，重症专科医师和营养师均熟悉半卧位是肺炎预防策略，其他医务人员不熟悉。进行证据认知度调查时，所有人员都支持半卧位。被调查者认为不能进行半卧位的因素：可选择的有益体位(如，侧卧位)、禁忌症(如，血流动力学不稳定)，伤害风险(如，褥疮)，安全性(如，从床上滑落)和资源(如，方便半卧位的床不够)；提倡通过教育、指南、提醒、督查和反馈、绘图和质量改善倡议促进半卧位。2023/3/29Dr.HU Bijie28第28页/共55页增加标准化医嘱和教育培训

28、对半卧位依从性的增加标准化医嘱和教育培训对半卧位依从性的影响影响第一项干预：在ICU医嘱单中增加半卧位的医嘱第二项干预：向护士和医生进行半卧位重要性教育培训干预前，收集100例患者的床头抬高度数数据。执行每项干预后1个月和2个月再收集100例的床头抬高数据。结果显示：标准化医嘱后2个月，平均床头抬高度数从249度升至359度，p 45度从3%上升至16%。教育培训后2个月，平均床头抬高的度数为3411度，床头抬高45度占29%(p=NS，与第一项干预后比较)。培训计划结束后6个月收集数据，改进持续保持。2023/3/29Dr.HU Bijie29Helman.Effectofstandardi

29、zedordersandprovidereducationonhead-ofbedpositioninginmechanicallyventilatedpatients.CritCareMed2003;31:2285-2290.第29页/共55页ICU转运或改变体位时，应先抽吸气囊周围的分泌物前瞻性对列研究：521例患者有273例(52.4%)至少有1次ICU转运，248例(47.6%)没有ICU转运。有ICU转运66例(24.2%)发生VAP，没有ICU转运11例(4.4%)VAP(RR=5.5，95%CI=2.9-10.1，p0.001)。多因素Logistic回归分析：ICU转运与VAP

30、发病独立相关(OR=3.8，95%CI=2.6-5.5，p0.001)。结论：ICU转运导致VAP发生风险提高，可能与体位改变导致气囊上方分泌物误吸有关。在降低患者床头前，如ICU转运或改变体位时，应抽吸气囊周围的分泌物，并尽可能尽快恢复床头抬高位。2023/3/29Dr.HU Bijie30Kollef.Patienttransportfromintensivecareincreasestheriskofdevelopingventilator-associatedpneumonia.Chest.1997;112:765-773.第30页/共55页俯卧位可降低VAP发病率，但不能改善患者的死

31、亡率非盲法多中心对照试验：急性呼吸衰竭，血流动力学稳定、有机械通气插管、PaO2/FIO2300和俯卧位没有禁忌症的成人患者。共791例，俯卧位组413例，仰卧位组378例。结果显示，俯卧位组和仰卧位组比较，除VAP发病率较低以外（1.66 VS 2.14/百插管日，P=0.045），28d死亡率（32.4%VS 31.5%(RR,0.97,95%CI,0.79-1.19,P=0.77)、90d死亡率（43.3%VS 42.2%(RR,0.98,95%CI,0.84-1.13,P=0.74)和平均机械通气时间（13.7(SD=7.8)VS 14.1(SD=8.6)，P=0.93）均没有明显差异

32、。2023/3/29Dr.HU Bijie31Guerin.Effectsofsystematicpronepositioninginhypoxemicacuterespiratoryfailure:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;292:2379-87第31页/共55页口腔护理的意义ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 口腔卫生与实施第32页/共55页口腔卫生方法：口腔卫生方法：刷牙、

33、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹临床上常见的口腔卫生方法包括刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。擦拭法是应用止血钳夹取生理盐水棉球按一定顺序擦拭口腔。然而，在对机械通气患者进行口腔卫生时，由于患者病情危重，口咽部分泌物较多，口腔安置气管插管，患者容易躁动，导致口腔卫生质量不高。有人研究使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗液能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，再给予常规口腔卫生，保持口腔清洁。2023/3/29Dr.HU Bijie33第33页/共55页口腔卫生用具2023/3/29Dr.HU Bijie34第

34、34页/共55页2023/3/29Dr.HU Bijie35Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01第35页/共55页11项RCT口腔卫生预防VAP的系统评价（1966年-2006年）4项研究共1098名患者结果显示，使用抗生素进行口腔卫生不能显著降低VAP的发病率(RR=0.69,95%CI=0.411.18)；7项研究共2144名患者显示，使用消毒剂进行口腔卫生能显著降低VAP发病率(RR=0.56,95%CI=0.390.81)。综合11项研究结果（3242名患者）显示，不管使用何种口

35、腔卫生方式，相比不进行口腔卫生，VAP发病率均有所降低(RR=0.61,95%CI=0.450.82)。2023/3/29Dr.HU Bijie36Chan.Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2007,334:889899.第36页/共55页Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no proph

36、ylaxis on risk of VAP第37页/共55页Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality第38页/共55页氯己定：0.12%还是 2%？美国CDC推荐心脏手术成人患者使用0.12%氯己定进行口腔卫生，而近年来有meta分析指出2%的氯己定效果更为显著。氯己定刺激性小，具有相当强的广谱抑菌杀菌作用，对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效果，而且带有阳性电荷，在冲洗时可吸附带有阴性电荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐渐释

37、放，可产生持续抑菌效果。临床上，使用棉球或海绵棒蘸氯己定为患者进行口腔卫生能明显减少牙菌斑上细菌的定植，使呼吸机相关性肺炎的发病率大大降低。2023/3/29Dr.HU Bijie39第39页/共55页最佳口腔卫生频率？Labeau于2011发表的meta分析显示，临床上使用氯己定进行口腔卫生的频率为每天14次，碘伏口腔卫生频率稍高，为每天6次，但是并未对不同护理频率预防VAP的效果进行评价。2009年APIC呼吸机相关性肺炎防治指南推荐使用消毒剂每24个小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次。目前，尚缺乏评估气管插管患者口腔卫生状况简单且有效的工具。2023/3/29Dr.HU Bijie4

38、0第40页/共55页成人患者使用氯己定或碘伏进行口腔卫生预防VAP的效果meta分析：1975年-2011年14项RCT，2481例消毒剂的使用可降低VAP发病风险(RR=0.77,95%CI=0.581.02)。分层分析：与综合ICU患者(RR=0.67,95%CI=0.500.88,P=0.004)相比较，心外科ICU降低VAP的发病率更显著(RR=0.41,95%CI=0.170.98)。2023/3/29Dr.HU Bijie41Labeau.Preventionofventilator-associatedpneumoniawithoralantiseptics:asystemati

39、creviewandmeta-analysis.LancetInfectDis,2011,11(11):845854.第41页/共55页2011年巴西：双盲RCT，评价0.12%葡萄糖酸氯己定口腔卫生对预防VAP的作用先天性心脏手术的160名儿童：实验组(87人)和安慰剂组(73人)，试验组患者采用含有无菌水，甘油，薄荷，糖精钠，7.4的酒精的0.12%浓度的氯己定溶液，安慰剂组除了不含氯己定之外，其余相同。手术后使用氯己定或安慰剂进行口腔卫生，每天两次，观察重点为患者转出儿科ICU病房或是死亡。结果：实验组和对照组VAP发病率没有显著差异（18.3%VS 15.0%,P=0.57）。解释：可

40、能原因是该研究的患者平均年龄为12个月，牙菌斑并不常见，因此，洗必泰的效果并没有体现出来。2023/3/29Dr.HU Bijie42Jcomo.Effectoforalhygienewith0.12%chlorhexidinegluconateontheincidenceofnosocomialpneumoniainchildrenundergoingcardiacsurgery.InfectControlandHospEpidemiol,2011,32(6):591-596.第42页/共55页2%氯己定每天两次口腔卫生预防VAP无效？研究设计：单盲随机对照试验。ICU共20张病床，机械通气

41、大于48h的109名患者。随机分为三组：A组43人，无菌蒸馏水每两小时行一次口腔卫生；B组33人，碳酸氢钠漱口水每两小时行一次口腔卫生；C组33人，2%氯己定每天两次行口腔卫生，并且每两个小时进行一次口腔卫生。均使用软毛牙刷和非泡沫牙膏进行口腔清洁(每天三次)。结果：A、B、C三组分别有1人、4人、4人发生VAP，三组的口腔微生物定植情况的无明显差异。2023/3/29Dr.HU Bijie43Berry.Effectsofthreeapproachestostandardizedoralhygienetoreducebacterialcolonizationandventilatorasso

42、ciatedpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:Arandomisedcontroltrial.InternationalJournalofNursingStudies,2011,48:681-688.第43页/共55页2023/3/29Dr.HU Bijie44使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展声门下分泌物吸引第44页/共55页气管插管病人的声门下分泌物气管插管病人的声门下分泌物机械通气患者在留置气管

43、导管期间，口咽部、胃或气管分泌物等可集聚于气管导管的气囊上方，形成滞留物。一般吸痰管难以送达导管气囊上方彻底清除滞留物，导致插管期间、气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，增加医院内肺炎发生的风险。声门下分泌物吸引气管导管（Endotracheal tube with subglottic secretion drainage），即一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管导管患者定期或连续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。2023/3/29Dr.HU Bijie45第45页/共55页每小时声门下分泌物引流预防误吸（subglottic secretion drainage，SSD）SSD可使

44、肺炎发病率下降：未使用SSD:29.1%，使用SSD:13%，肺炎发病时间推迟8天：未使用SSD=8.35d，使用SSD=16.211d，从入院至终点（拔管、死亡、发生肺炎）气管内定植率明显下降：未使用SSD=+21.3%，使用SSD=+6.6%；2023/3/29Dr.HU Bijie46MahulP,AuboyerC,JospeR,etal.Preventionofnosocomialpneumoniainintubatedpatients:respectiveroleofmechanicalsubglotticsecretionsdrainageandstressulcerprophyl

45、axis.IntensiveCareMed1992;18:20-25.第46页/共55页使用声门下分泌物吸引气管导管可有效预防VAP，减少机械通气时间和ICU停留时间2011年前研究文献的Meta分析：13项RCT 2442例。13项研究中，有12项报道声门下分泌物吸引可降低VAP发病率；降低VAP发病：RR=0.55(95%CI,0.46-0.66;p0.00001可减少ICU停留时间：-1.52d;95%CI,-2.94-0.11;p=0.03缩短MV时间：-1.08d;95%CI,-2.04-0.12;p=0.03，延长VAP首发时间：2.66d;95%CI,1.06-4.26;p=0.

46、001对医院或ICU死亡率没有影响 2023/3/29Dr.HU Bijie47Muscedere.Subglotticsecretiondrainageforthepreventionofventilator-associatedpneumonia:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCareMed,2011;39(8):1985-91.第47页/共55页无创通气严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。无创通气第48页/共55页经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔6（9/51）经鼻

47、腔11（17/149）经口插管第49页/共55页经口气管插管操作相对较容易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差；经鼻气管插管相对较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。传统上一般若短期内能脱离呼吸机的患者，会选择经口气管插管，如果经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，则会考虑先行经鼻气管插管。近年来由于循证医学证实经鼻插管患者易合并鼻窦炎，因此目前大多数医疗机构选择经口插管多于经鼻插管。2023/3/29Dr.HU Bijie50第50页/共55页2023/3/29D

48、r.HU Bijie51尽早拔管气囊压力20cmH2O以上 第51页/共55页2023/3/29Dr.HUBijie52Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;88

49、9-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ第52页/共55页闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统第53页/共55页比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE:To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system(CS)vs.an open system(OS).MAIN RESULTS:A total of 443 pts(210 with CS,233 with OS)were included.There were no significa

50、nt differences between groups of patients in age,sex,diagnosis groups,mortality,number of aspirations per day,and APCHE II score.No significant differences:in percentage of pts who developed VAP(20.47%vs.18.02%);in the number of VAP cases per 1000 MVDs(17.59 vs.15.84);in the VAP incidence by MV dura