国外医疗保险主要模式40574.pptx

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1、国外医疗保险主要模式国外医疗保险主要模式李李萍萍药品政策与管理系药品政策与管理系Chapter 15第一节第一节国外医疗保险制度的创立和发展国外医疗保险制度的创立和发展一、国外医疗保险的萌芽一、国外医疗保险的萌芽u古代农业经济为主体的社会中，不可能产生包古代农业经济为主体的社会中，不可能产生包括医疗保险在内的一系列社会保险制度。括医疗保险在内的一系列社会保险制度。u早期的救济措施早期的救济措施p公元6世纪罗马城邦社会 统治者购买谷物分发接济丧失劳动能力者和阵亡将士遗属p1601年英国伊丽莎白济贫法建立“贫民习艺所”、“收容所”等。p1785年英国部分地区实行过“斯宾汉姆兰德制”既不是严格意义上

2、的社会保障，也不是现代意义既不是严格意义上的社会保障，也不是现代意义上的社会保险。上的社会保险。以缓解社会冲突为目的，以施舍、恩赐为突出特以缓解社会冲突为目的，以施舍、恩赐为突出特点的社会早期自我保护方式与制度。点的社会早期自我保护方式与制度。u机器大工业时代，产业革命解放了生产力，创造机器大工业时代，产业革命解放了生产力，创造了巨大的社会财富，同时造就了出卖劳动力、一了巨大的社会财富，同时造就了出卖劳动力、一无所有、备受压迫的无产阶级。无所有、备受压迫的无产阶级。p18世纪末英国工人自发组织“共济会”“友谊社”等互助组织。p建立基金的原则是合作，实质上属于私人自愿投保。p筹资的目的是帮助会员

3、解决生老病死等问题，而非强制或者取得投资资本。p会员参加管理，根据会员需求变化分配救济金p有些行会组织开始与医生签订合同，后又发展到组建自己的医疗机构。p是后来英国国民保险制的萌芽，现在社会保险的雏形。二、保险制度的创立二、保险制度的创立u医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，源于一，源于19世纪世纪80年代埤斯麦执政的德国。年代埤斯麦执政的德国。p1883年批准国家建立健康保险计划p1884年批准了工伤保险计划p1889年批准了退休金保险计划p这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题的标志。这是国家或政府正式介入国民健康保障等

4、社会问题的标志。只是将劳动者的劳动权利作为保障原则写进了国家宪法，远非纯福利性的。受益者不是全体公民和最需救济的贫民，而是所有的雇佣劳动者。“疾病社会保险法疾病社会保险法”明确规定：明确规定：p某些行业中工资少于限额的工人应强制加入某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会；疾病保险基金会；p基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。雇员缴纳雇员缴纳1/31/2，雇主缴纳其余部分。在这个基，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。德国德国“首创首创”u率先通过权力、立法将保险的原则

5、方法运用到医疗等率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社会生活领域；社会生活领域；u健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳平等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与福利待遇结合的原则；动与福利待遇结合的原则；u不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。u法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险制的开始。险制的开始。三、国外医疗保险的发展三、国外医疗保险的发展u19世纪末20世纪初资

6、本主义垄断时期，医疗保险由萌芽创立进入国家立法阶段。u19291933年世界经济危机后，医疗保险等社会保障制度进入了全面发展时期。u英国医疗保险是典型。英国医疗保险的发展英国医疗保险的发展p1875年、年、1905年保守党主持通过公共健康法失业工人法年保守党主持通过公共健康法失业工人法p19061911年自由党颁布了教育法、退休金法、人民预算法等一系列社年自由党颁布了教育法、退休金法、人民预算法等一系列社会立法。会立法。p1911年国民保险法年国民保险法工作、劳动机会和劳保福利不再是统治者和工作、劳动机会和劳保福利不再是统治者和富人的恩赐与施舍，而是劳动者的正当权益。富人的恩赐与施舍，而是劳动

7、者的正当权益。p1945年年工党以工党以“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”为基础为基础制定了医疗保健法等重要立法。制定了医疗保健法等重要立法。p1946年通过国民保险法，是一项以社会保险为核心的全面社会保障年通过国民保险法，是一项以社会保险为核心的全面社会保障计划。计划。p1946年医疗制度改革，医院国有化，全民免费医疗。年医疗制度改革，医院国有化，全民免费医疗。国民保险法的特点国民保险法的特点把社会保险等保障性措施和制度作为政府及社会一项义不容辞的责任把社会保险等保障性措施和制度作为政府及社会一项义不容辞的责任以法律的形式确定下来；以法律的形式确定下来；以社会保险为核心，囊括了保险、救济、福利等全

8、社会公民基本生活以社会保险为核心，囊括了保险、救济、福利等全社会公民基本生活保障。保障。把把“济贫济贫”的概念由原来的救济贫民改变为保障人民的最低生活，规定的概念由原来的救济贫民改变为保障人民的最低生活，规定达不到这一最低标准的公民都有权从社会获得救济。达不到这一最低标准的公民都有权从社会获得救济。将原来由家庭与社会慈善机构担负的任务转由政府来承担，从内容上将原来由家庭与社会慈善机构担负的任务转由政府来承担，从内容上形成了以社会保险为核心的社会保障网络，使人们的基本生活需求成形成了以社会保险为核心的社会保障网络，使人们的基本生活需求成为社会化的体系。为社会化的体系。缓和劳资矛盾，减少因疾病、失

9、业造成的社会动荡，利于社会稳定。缓和劳资矛盾，减少因疾病、失业造成的社会动荡，利于社会稳定。德国医疗保险德国医疗保险社会医疗保险社会医疗保险(socialmedicalinsurance)是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。u“人人生生病病了了最最怕怕什什么么，最最怕怕没没有有医医疗疗保保险险。”这这不不是是广广告告，是是一一位位德德国国专专家家在在向向人人们们介介绍绍德德国国法法定定医医疗疗保保险险时的开场白。时的开场白。u在德国，几乎所有有收入的人都参加了医疗保险在德国，几乎所有有收

10、入的人都参加了医疗保险u高高收收入入者者可可以以自自己己选选择择是是参参加加私私人人医医疗疗保保险险or法法定定医医疗保险疗保险u低收人者必须参加法定医疗保险低收人者必须参加法定医疗保险法定医疗保险法定医疗保险u任任务务：维维持持、恢恢复复或或改改善善投投保保人人的的健健康康状状况况。以以宣宣传传、咨咨询询和和提提供供医医疗疗待待遇遇的的方方式式帮帮助助投投保保人并引导他们健康生活。人并引导他们健康生活。u参参加加者者：可可为为义义务务保保险险者者和和自自由由保保险险者者。就就业业者者、失失业业者者、领领取取养养老老金金的的退退休休人人员员、大大学学生生和就业前的实习生等和就业前的实习生等义务

11、保险者义务保险者u义务保险者是指税前月收入不超过法定义务界限的居义务保险者是指税前月收入不超过法定义务界限的居民必须参加法定医疗保险。民必须参加法定医疗保险。（1998年的标准是德国西年的标准是德国西部部6300马克，德国东部马克，德国东部5250马克）马克）u按照有关规定，投保者的配偶及其子女在一定情况下按照有关规定，投保者的配偶及其子女在一定情况下也可以享受医疗保险待遇。也可以享受医疗保险待遇。自由保险者自由保险者u自自由由保保险险者者是是指指税税前前月月收收入入高高于于法法定定义义务务界界限限的的就就业业者者、对象主要包括公务员、自由职业者、律师、军人等对象主要包括公务员、自由职业者、律

12、师、军人等u自自由由保保险险者者可可以以在在社社会会医医疗疗保保险险公公司司或或私私人人医医疗疗保保险险公公司之间进行选择司之间进行选择u选选择择了了私私人人保保险险公公司司的的自自由由保保险险者者，不不得得随随意意退退出出而而转转入入社社会会医医疗疗保保险险机机构构参参加加法法定定医医疗疗保保险险，但但参参加加了了法法定定医医疗疗保保险险的的义义务务保保险险者者可可以以自自行行决决定定是是否否改改为为参参加加私私人人医疗保险。医疗保险。社会医疗保险公司社会医疗保险公司u德国法定医疗保险历史悠久德国法定医疗保险历史悠久u1883年年劳劳动动者者医医疗疗保保险险法法颁颁布布后后，相相继继产产生了

13、乡镇、同业者及工厂医疗保险机构。生了乡镇、同业者及工厂医疗保险机构。u1949年年联联邦邦德德国国成成立立后后，承承担担法法定定医医疗疗保保险险职职责的社会医疗保险公司更加齐全：责的社会医疗保险公司更加齐全：u普通地方医疗保险公司普通地方医疗保险公司u手工业同业工会医疗保险公司手工业同业工会医疗保险公司u企业医疗保险公司企业医疗保险公司u补充医疗保险公司补充医疗保险公司u农业医疗保险公司农业医疗保险公司u联邦矿工联合会（德国矿工医疗保险承担者）联邦矿工联合会（德国矿工医疗保险承担者）u海员医疗保险公司等海员医疗保险公司等Insurancepremiumrateu因因为为政政府府不不直直接接参参

14、与与法法定定医医疗疗保保险险的的实实施施和和管管理理，因因此此，政政府府没没有有统统一一管管理理医医疗疗保保险险的的机机构构，也也不不实实行行统统一一的的医医疗疗保保险险费费率率政政策策，费费率率的的高高低低由由各各类类保保险险公公司司自行确定。自行确定。u德国法定医疗保险的平均费率为投保人税前收入的德国法定医疗保险的平均费率为投保人税前收入的13.6，由雇主、雇员双方各承但一半。，由雇主、雇员双方各承但一半。Operativemanagementu主体主体1社会医疗保险公司社会医疗保险公司p性性质质：不不隶隶属属于于政政府府，是是具具有有法法人人地地位位的的、按按公公司司法法管管理机构。理机

15、构。p管理：强调法定医疗保险的管理：强调法定医疗保险的自治原则自治原则，即由投保的雇主，即由投保的雇主与雇员共同管理。德国除前面的与雇员共同管理。德国除前面的7大社会医疗保险公司外，大社会医疗保险公司外，还有还有300多家企业医疗保险公司，以及一些医疗保险互助多家企业医疗保险公司，以及一些医疗保险互助组织。按照规定，如果一家大型企业想直接管理本企业组织。按照规定，如果一家大型企业想直接管理本企业职工的法定医疗保险，可以向政府有关部门申请，成立职工的法定医疗保险，可以向政府有关部门申请，成立企业医疗保险公司，企业医疗保险公司，自行管理。自行管理。u主体主体2政府政府p不是淡化政府的监督、管理职责

16、；不是淡化政府的监督、管理职责；p除了立法和答复法律咨询外，近年来，政府还组织除了立法和答复法律咨询外，近年来，政府还组织实施了法定医疗保险的三步改革。实施了法定医疗保险的三步改革。法定医疗保险的内容主要包括法定医疗保险的内容主要包括（1）疾病的预防和疾病的早期诊断（2）疾病的治疗（3）病愈后的身体康复（4）生病期间的护理（5）丧葬待遇（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假补贴，最长为78周等。医疗保险的范围还包括医疗保险的范围还包括u其他住院服务u看牙医u家庭补助金u死亡补助金u社会附加条款u过度负担条款预防服务预防服务

17、u女人20岁后、男人45岁以后，每年可免费享受生殖系统的防癌普检。u35岁后，每两年可做一次心血管系统功能和糖尿病的普查。u不满六岁小孩有权力要求作检查，以提前发现各种隐患的疾病。u十岁以后的孩子可以要求作一次普查，看一看有没有身体、智力发育障碍。就诊就诊u德国是家庭医生制，差不多每个人都有自己的家庭医生，有了病就去看这个医生。如果病重、或者需要检查，家庭医生就开转诊单，让病人去看专科医生，或者去医院。药品费用支付药品费用支付u取药时，病人要根据包装的大小承担一部分费用。小包装一般是20片，病人花4欧元。中包装是50片，病人花4.5欧元。大包装是100片，病人花5欧元。所有超过的部分，都由保险

18、公司承担。低收入的人，可以申请免费。牙医服务支付牙医服务支付u小孩子牙齿矫形需要家庭先预付20%的费用，如果治疗过程全部结束，达到了预期的目的，保险公司将退回这部分预付的治疗费。但是如果治疗中途停止，保险公司将不退钱。慢病支付慢病支付u如果是慢性病，病人不能工作，半年后保险公司将支付病人“工资”（半年内由雇主支付工资）。如果是同一种病，三年内保险公司最多支付78周工资。其他支付其他支付u如果病人行动困难，不能自己步行去看医生或者去医院，可能从医生那里得到一张打车的“药单”。根据病情，这张药单可以是出租车，也可以是救护车。如果病人没有免费的证明，他要自己付车费13欧元，其他的部分由保险公司承担。

19、住院支付住院支付u住院时，病人每天要交部分费用。费用是每天9欧元，但每年不超过14天。如果是重病，需要长期住院，超过14天的，就不需要交钱了。有工作的人，每四年可以申请一次三个星期的疗养。医生及费用支付医生及费用支付u德国有超过11000的医生和将近50000的牙医u被保险人，都持有一张医疗保险卡。病人持卡就可以看医生。德国的医生都与保险公司有合同，医生直接与保险公司结账，病人不需操心。医疗保险机构与医院及门诊医生费用结算医疗保险机构与医院及门诊医生费用结算u德德国国原原来来的的医医疗疗保保险险制制度度在在治治疗疗特特别别是是在在住住院院问题上，是由医生、医院来决定。问题上，是由医生、医院来决

20、定。u医生开的药，医院住的病人都要由联邦地方医医生开的药，医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构支付费用疗保险机构支付费用u从从1996年开始试行年开始试行“病历包干病历包干”标准，即对一标准，即对一些常见病种设立费用标准，开始约些常见病种设立费用标准，开始约40个标准，个标准，还将进一步扩大。如胯骨手术，核定治疗费的还将进一步扩大。如胯骨手术，核定治疗费的标准是标准是2000马克。如果超过该标准，必须得马克。如果超过该标准，必须得到医疗保险机构的认可，否则超过部分只能由到医疗保险机构的认可，否则超过部分只能由医院自己消化处理。医院自己消化处理。u按按“病历包干病历包干”标准付费的大约占标准付

21、费的大约占25，其余，其余75是由医疗保险机构与医院签订日住院费用是由医疗保险机构与医院签订日住院费用包干合同，再进行结算。包干合同，再进行结算。u投保病人门诊是由诊所医生处理，诊所医生治投保病人门诊是由诊所医生处理，诊所医生治疗后开出药方，病人凭药方到药店购药。医疗疗后开出药方，病人凭药方到药店购药。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会进行费用结算的。是通过保险医生联合会进行费用结算的。德国法定医疗保险自身的特点：德国法定医疗保险自身的特点：1.互助调剂互助调剂u这这是是法法定定医医疗疗保保险险在在改改造造缴缴费费义义务务和

22、和享享受受医医疗疗保险待遇上十分强调的一个原则。保险待遇上十分强调的一个原则。u目目前前德德国国的的法法定定医医疗疗保保险险平平均均缴缴费费率率为为本本人人工工资的资的13.6u具具体体每每个个人人缴缴费费额额不不一一样样，但但都都可可同同样样享享受受同同等质量的法定医疗保险待遇。等质量的法定医疗保险待遇。2.社会自治社会自治u所所有有医医疗疗保保险险机机构构者者不不隶隶属属于于政政府府的的某某一一部部门门，而而是是实行自我管理的社会自治机构。实行自我管理的社会自治机构。u从从联联邦邦地地方方医医疗疗保保险险机机构构看看，在在管管理理上上全全国国总总部部一一级级设设有有理理事事会会，在在理理事

23、事会会下下设设立立一一个个决决策策机机构构，由由有有关关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。专家、雇主代表、工会方面代表等参加。u这种管理不仅保证了医疗保险所涉及的重要方面的意这种管理不仅保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映到决策机构，而且雇主可直接了解到法见能直接反映到决策机构，而且雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，促成雇主及时缴费。工定医疗保险费用的使用状况，促成雇主及时缴费。工会和雇主还可以通过这种方式直接进行对话。会和雇主还可以通过这种方式直接进行对话。3.政事分开政事分开u政府卫生部门不参与法定医疗保险的操作。政府卫生部门不参与法定医疗保险的操作。u德德国国卫卫生

24、生部部主主要要负负责责医医疗疗保保险险法法律律的的起起草草，经经议议会会通通过过后后颁布实施颁布实施u负责全国医疗保险事业一些重要问题的宏观调控工作。比负责全国医疗保险事业一些重要问题的宏观调控工作。比如，德国目前的专业医生数量过多，卫生部要研究如何通如，德国目前的专业医生数量过多，卫生部要研究如何通过制定某种政策，来改变这种状况，限制医务人员过快增过制定某种政策，来改变这种状况，限制医务人员过快增长。卫生部还对控制医疗费增长过快负有责任。通过与各长。卫生部还对控制医疗费增长过快负有责任。通过与各方专家研究提出限制医疗费增长过快的措施，并证求各方方专家研究提出限制医疗费增长过快的措施，并证求各

25、方意见，以法律形式颁布各种改进措施意见，以法律形式颁布各种改进措施4.合同管理合同管理u德德国国法法定定医医疗疗保保险险机机构构是是公公法法实实施施机机构构，除除实实行行社社会会自自治治原原则则外外，其其性性质质和和职职能能与与行行政政管管理理机机关关无无多多少少差差异异，具具体体职职权权均均由由法法律律明明文文规规定定或或授授权权，并并具具有有一一定定的处罚权。的处罚权。u医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院（社会法院）进行处理，而非民事法

26、院解决。法法院（社会法院）进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。一旦发现问题可以采取必要措施。德国法定医疗保险的监督机制德国法定医疗保险的监督机制u在在德德国国的的社社会会保保障障体体系系中中，法法定定医医疗疗保保险险有有着着非非常常重重要要的的地地位位。这这不不仅仅因因为为有有约约90的的国国民民参参加加了了法法定定医医疗疗保保险险，还还因因为为医医疗疗保保险险机机构构承承担担着着收收缴缴及及分分转转其其他他各各类类社社会会保保险险费费的的职职能能。人人们们极极为为关关注注对对

27、医医疗疗保保险险机机构构的的监督。监督。u经过一百多年的实践，德国已形成了以医疗保险机构经过一百多年的实践，德国已形成了以医疗保险机构自自我管理、自我监督为主、国家监督为辅的监督机制我管理、自我监督为主、国家监督为辅的监督机制。此此外，德国社会医疗保险机构也要接受公众和保险系统中外，德国社会医疗保险机构也要接受公众和保险系统中其他其他“协议伙伴协议伙伴”的监督的监督医疗保险机构管理委员会医疗保险机构管理委员会u管理委员会每管理委员会每6年选举产生一届。年选举产生一届。u成员由被选举出的雇主与被保险者均等人数的代表组成成员由被选举出的雇主与被保险者均等人数的代表组成u管理委员会相当于股份公司的监

28、事会，由代表推选出董管理委员会相当于股份公司的监事会，由代表推选出董事长，并监督业务的运作。各医疗保险机构的内部章程、事长，并监督业务的运作。各医疗保险机构的内部章程、准则及费率的确定与变更等重大事件必须经管理委员会准则及费率的确定与变更等重大事件必须经管理委员会决议通过。除董事长获取固定的收入外，其他管理委员决议通过。除董事长获取固定的收入外，其他管理委员会成员的工作都属义务，不领取报酬。会成员的工作都属义务，不领取报酬。u医疗保险机构的管理委员会承担本公司的监督职能。医疗保险机构的管理委员会承担本公司的监督职能。u管管理理委委员员会会不不但但要要确确立立公公司司自自我我管管理理的的章章程程

29、、指指导导方方针针、业务部门办事准则等相关规定，还应监督其执行情况。业务部门办事准则等相关规定，还应监督其执行情况。u在在实实际际运运作作中中，各各医医疗疗保保险险公公司司管管理理部部门门都都设设有有一一套套自自行行的监督管理体系。的监督管理体系。u首首先先，在在业业务务部部门门，从从投投保保、费费用用收收缴缴到到报报销销等等每每一一环环节节，都要求工作人员进行相应的核验；都要求工作人员进行相应的核验；u其次，在管理部门有不同项目的管理人员，进行数据监控、其次，在管理部门有不同项目的管理人员，进行数据监控、审阅审阅 医学监督管理助手医学监督管理助手u医疗保险公司医学服务机构是医疗保险公司内部监

30、督管理医疗保险公司医学服务机构是医疗保险公司内部监督管理不可缺少的专业助手。不可缺少的专业助手。u医疗保险的医疗保险的医学服务部医学服务部（简称（简称MDK）是给医疗保险公司）是给医疗保险公司提供专业技术咨询服务和建议的独立管理机构。提供专业技术咨询服务和建议的独立管理机构。u它的管理委员会是由各类医疗保险公司州协会管理委员会它的管理委员会是由各类医疗保险公司州协会管理委员会成员的代表组成，成员的代表组成，雇佣专业医生为其工作。雇佣专业医生为其工作。u法定医疗保险的一些项目必须经过法定医疗保险的一些项目必须经过MDK的认可，公司才的认可，公司才能承担该保险项目的费用。保险公司可以委托能承担该保

31、险项目的费用。保险公司可以委托MDK进入进入医院或直接对被保险者进行医学检查。医院或直接对被保险者进行医学检查。联邦、州和地区三级国家监督联邦、州和地区三级国家监督u联联邦邦一一级级，对对法法定定医医疗疗保保险险（包包括括费费用用承承担担机机构构和和服服务务提提供供机机构构）实实施施的的监监督督，目目前前由由联联邦邦卫卫生生部部负负责责。设设在在柏柏林林的的联联邦邦社社会会保保险险局局是是负负责责联联邦邦直直属属社社会会医医疗疗保保险险公公司司监监督督管管理理的的政政府府机机关关,具具有有对对法法定定医医疗疗保保险险的的风风险险结结构构平平衡衡金金和和护护理理保保险险的的平平衡衡基基金金进进行

32、行宏宏观观调调控控与与管管理理的的职职能能；还还负负责责对对法法定定养养老老保保险险、工工伤伤事事故故保保险险及及护护理理保保险险承承担担机机构构进进行行法法律律及及经经济济状状况况方方面面的的监监督督检检查查；还还具具有有对对社社会会保保险险机机构构工工作作人人员员的的培培训训与与考考核的监督权。核的监督权。u州州一一级级，州州健健康康部部和和劳劳动动与与社社会会管管理理部部门门负负责责州州保保险险协协会会与与州州直直属属社社会会保保险险公公司司及及州州一一级级医医疗保险服务提供机构的监督管理。疗保险服务提供机构的监督管理。u地地区区一一级级，地地区区官官方方监监督督机机构构负负责责社社会会

33、医医疗疗保保险办事机构的监督管理险办事机构的监督管理 国家监督工作国家监督工作u德国法律规定，国家监督机构必须每德国法律规定，国家监督机构必须每5 5年对所有医疗保年对所有医疗保险公司（包括协会与业务执行机构）进行一次监督检险公司（包括协会与业务执行机构）进行一次监督检查，费用由医疗保险公司承担。国家监督机构依据国查，费用由医疗保险公司承担。国家监督机构依据国家法律和医疗保险公司自我管理章程、准则等对公司家法律和医疗保险公司自我管理章程、准则等对公司日常业务的运行、管理以及年度预算执行情况等进行日常业务的运行、管理以及年度预算执行情况等进行监察。另外，医疗保险公司如变更章程条款或保险费监察。另

34、外，医疗保险公司如变更章程条款或保险费率，须报经国家监督部门批准，保险公司年度预算须率，须报经国家监督部门批准，保险公司年度预算须报国家监督部门备案报国家监督部门备案 小结小结1 1 历史悠久，强制性保险为主历史悠久，强制性保险为主2 2 疾疾病病基基金金会会或或保保险险公公司司自自主主监监督督管管理理，权权利利很很大大，一半委员来自投保者，有民主性，群众性一半委员来自投保者，有民主性，群众性3 3健康保险基金大部分来自投保者，保险意识强，健康保险基金大部分来自投保者，保险意识强，13.6%13.6%工资交纳保费。全国工资交纳保费。全国50%50%卫生支出中来自法定疾卫生支出中来自法定疾病保险

35、金。居民贡献、居民参与、居民享受，非国家病保险金。居民贡献、居民参与、居民享受，非国家包揽。包揽。医疗保险改革医疗保险改革u随着法定医疗保险的发展，医疗费用支支出出不不断断增增加加，缴缴费费人人口口逐渐减少，法定医疗保险遇到不少问题。u为消除不合理的保险体系结构和错误的经济激励机制，加强社会互助与提高个人负责意识，政府和社会各界要求改革。（一）改革的原因（一）改革的原因u在德国所有福利费用支出中，医疗费用仅次于养老金，在德国所有福利费用支出中，医疗费用仅次于养老金，排在第二，完善的医疗保险制度在给公众带来福利的排在第二，完善的医疗保险制度在给公众带来福利的同时，也给政府带来沉重的经济负担同时，

36、也给政府带来沉重的经济负担u1991年年德德国国政政府府医医疗疗支支出出1800亿亿马马克克，约约合合930亿亿欧欧元元，2004年年已已上上升升到到1430亿亿欧欧元元；医医疗疗费费用用占占整整个个GDP的的比比重重从从当当时时的的8.7上上涨涨到到现现在在10.6，次次于于美美国和瑞士，居第三。国和瑞士，居第三。u参加医疗保险的公众需缴纳的保险费也水涨船高。参加医疗保险的公众需缴纳的保险费也水涨船高。80年代，医疗保险费用只占工人税前工资的年代，医疗保险费用只占工人税前工资的8.2，而现，而现已升到已升到14.3。增加了个人负担。增加了个人负担。u公共医疗保险机构亏空已达公共医疗保险机构亏

37、空已达30亿欧元，整个医疗保险亿欧元，整个医疗保险系统到了濒临破产的地步。系统到了濒临破产的地步。u政府希望通过医疗保险改革大幅减少政府支出，缓解政府希望通过医疗保险改革大幅减少政府支出，缓解财政赤字压力，并以此带动整个德国社会福利制度改财政赤字压力，并以此带动整个德国社会福利制度改革。革。（二）改革措施（二）改革措施u1989年年，政政府府推推出出一一系系列列措措施施，意意在在阻阻止止法法定医疗保险费率的不断上涨。定医疗保险费率的不断上涨。u1989年年卫卫生生改改革革法法，建建立立保保险险及及医医疗疗机机构构竞争机制，树立成本意识。竞争机制，树立成本意识。u1991年年议议会会一一项项法法

38、律律，规规定定所所有有社社会会医医疗疗保保险险公公司司都都可可以以自自由由决决定定是是否否向向市市场场开开放放，扩扩大大被保险人群的范围。被保险人群的范围。u1993年，政府推出卫生结构法年，政府推出卫生结构法p加加强强职职业业医医生生人人数数的的控控制制，调调整整法法定定医医疗疗保保险险体体系系的结构；的结构；p改改革革费费用用报报销销办办法法，限限制制医医院院、医医生生在在治治疗疗以以及及药药物和康复等方面的费用支出，物和康复等方面的费用支出，p在一定程度上提高个人费用承担比例。在一定程度上提高个人费用承担比例。u1994年，新险种法定护理保险诞生。年，新险种法定护理保险诞生。p它减轻了医

39、疗保险费用的负重，它减轻了医疗保险费用的负重，p将家庭义务护理社会化，为解决社会老龄化问题开辟了新径。将家庭义务护理社会化，为解决社会老龄化问题开辟了新径。u1996年，被保险者开始有权自由选择医疗保险公司投保；年，被保险者开始有权自由选择医疗保险公司投保；u国家建立风险结构平衡机制，调整不合理的市场竞争，强国家建立风险结构平衡机制，调整不合理的市场竞争，强化社会保险的互助原则。化社会保险的互助原则。u0304年，德国法定医疗保险进入第三步改革阶段，即加年，德国法定医疗保险进入第三步改革阶段，即加强个人医疗保险自我负责意识，提高个人费用承担比例。强个人医疗保险自我负责意识，提高个人费用承担比例

40、。u德国卫生部长乌拉施密特：“04年第一季度统计数字证明，改革取得了成效。”u德国公共医疗保险机构实现了10年来的首次赢利：利润额将近10亿欧元，而在03年第一季度却是亏损6.3亿欧元。u具体地说，医药开支减少了15.4%，病假开支减少11.4%。按照这个趋势，德国医疗卫生部门2004年能达到节约100亿欧元的目标，约300个公共保险机构将继续保持赢利趋势（这些机构在03年共亏损29亿欧元）。改革有利有弊改革有利有弊 成效尚难定论成效尚难定论医疗卫生改革激起了老人、患者和许多医生的不满医疗卫生改革激起了老人、患者和许多医生的不满u04年1月份开始生效的新法律很不得人心，因为该法律为改善财政状况

41、作出了许多严厉规定，例如：患者看病或住院都必须多交钱，医疗费自理部分占总医疗费的10%。德国社会民主党因此在6月13日的选举中失败。改革影响改革影响u一些投保人虽在选举时表现出不满情绪，但已一些投保人虽在选举时表现出不满情绪，但已日渐减弱。对于改革的成败，公共保险机构日渐减弱。对于改革的成败，公共保险机构（德国有（德国有89%的人是公共保险机构的顾客，的人是公共保险机构的顾客，11%的人是私营保险机构的顾客）仍保持谨慎的人是私营保险机构的顾客）仍保持谨慎态度。他们认为改革正在取得成果，但要评价态度。他们认为改革正在取得成果，但要评价改革的影响，还需等待一段时间。改革的影响，还需等待一段时间。改

42、革目标明确改革目标明确u政府希望医疗保险机构通过采取节约措施减少职工缴政府希望医疗保险机构通过采取节约措施减少职工缴纳的保险费，但政府的这一愿望不会很快得到实现。纳的保险费，但政府的这一愿望不会很快得到实现。u乌拉乌拉施密特希望职工施密特希望职工0404年缴纳的保险费比率由原来年缴纳的保险费比率由原来的的14%降到降到13.6%，0505年降到年降到13%以下。以下。u德国政府面临人口老龄化的形势，同时也意识到从长德国政府面临人口老龄化的形势，同时也意识到从长远来说现在进行的改革是很不够的。因此，德国政府远来说现在进行的改革是很不够的。因此，德国政府已开始研究新的计划已开始研究新的计划:一个中

43、心建议是实行一个中心建议是实行“公民保险公民保险制制”一种德国式的普及社会保险税，并希望能在一种德国式的普及社会保险税，并希望能在06年选举以后实行年选举以后实行“公民保险制公民保险制”。CASEu2001,112001,11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有保险费案件，约有20002000多个牙科医生卷进了这件丑闻，多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。诈骗金额达到一亿欧元。u一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公交给该

44、公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与的牙医瓜分笔钱被该公司和参与的牙医瓜分 WHYHAPPENEDu这这件件丑丑闻闻反反映映出出来来一一个个事事实实，即即德德国国的的医医疗疗费费用用太太贵贵，而而且且统统一一制制定定的的价价格格使使得得医医药药界界实实际际上上缺乏竞争缺乏竞争。u德德国国医医疗疗费费用

45、用高高昂昂是是个个经经年年历历久久的的问问题题，参参加加医医疗疗保保险险的的公公众众缴缴纳纳的的保保险险费费越越来来越越高高。到到了了0303年年，整整个个医医疗疗保保险险系系统统终终于于到到了了濒濒临临破破产产的的地地步步，法法定定医医疗疗保保险险机机构构亏亏空空2525亿亿欧欧元元。如如果果再提高保险费，公众难以承受。再提高保险费，公众难以承受。在这种情况下，德国政府不得不采取强制性在这种情况下，德国政府不得不采取强制性的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓 回扣回扣1414亿

46、欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希亿欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经济学家们认为，这些措施属于济学家们认为，这些措施属于 紧急手术紧急手术，很难，很难持久。持久。德国的医疗改革出路何在？德国的医疗改革出路何在？u星期日法兰克福报就义齿案发表的一篇评论指出，星期日法兰克福报就义齿案发表的一篇评论指出，应该在医疗保险机构中应该在医疗保险机构中引入竞争和个人责任引入竞争和个人责任机制。机制。u例如，如果病人对来自中国的相对廉价材料的义齿质例如，如果病人对来自中国的相对廉价材料的义齿质量感到满意予以接受，

47、从而降低了这方面的支出，他量感到满意予以接受，从而降低了这方面的支出，他就应该有权与保险公司缔结保险缴费相对优惠的保险就应该有权与保险公司缔结保险缴费相对优惠的保险合同。合同。u这篇评论说，认为便宜则质低的论调是这篇评论说，认为便宜则质低的论调是“沙文主义沙文主义”。在经济全球化的时代，为什么不能考虑把来自中国的在经济全球化的时代，为什么不能考虑把来自中国的廉价材料与德国的制作质量结合起来，从而把义齿的廉价材料与德国的制作质量结合起来，从而把义齿的费用降下来呢？费用降下来呢？u一家法定医疗保险公司首次提出医保新方案：每年参保一家法定医疗保险公司首次提出医保新方案：每年参保者个人承担者个人承担3

48、00300欧元的医疗费，而如果他在一年内没有看欧元的医疗费，而如果他在一年内没有看病，则从保险公司得到病，则从保险公司得到240240欧元的奖励，而医保缴费水平欧元的奖励，而医保缴费水平则大大降低。则大大降低。u此议既出，又有其他保险公司的考虑，如果参保人戒烟此议既出，又有其他保险公司的考虑，如果参保人戒烟或减肥，提高了健康水平，减少生病机率，就应该获得或减肥，提高了健康水平，减少生病机率，就应该获得保险优惠。保险优惠。u义齿案丑闻应该成为改革的契机，价格拉开，服务内容义齿案丑闻应该成为改革的契机，价格拉开，服务内容透明。既然在其他市场上要竞争，卫生医疗事业为什么透明。既然在其他市场上要竞争，卫生医疗事业为什么不行不行 谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH