上消化道出血诊治的指南.pptx

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1、会计学1上消化道出血诊治的指南上消化道出血诊治的指南上消化道出血的定义上消化道出血的定义n n指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。n n一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。n n大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克第1页/共132页部位与范围部位与范围第2页/共132页上消化道出血的发病因素上消化道出血的发病因素n n上消化道疾病n n全身性疾病n n上消化道出血病因的统计第3页/共132页上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计n n急性胃炎（酒精性、

2、药物性、紧张型），40；n n十二指肠溃疡，17；胃溃疡，15；MalloryWeiss撕裂伤，11；食管或胃静脉曲张，8。第4页/共132页第5页/共132页全身性疾病全身性疾病n n血液病n n心血管疾病n n结缔组织病n n尿毒症n n应激性溃疡n n急性传染病第6页/共132页与上消化道出血有关的血液病与上消化道出血有关的血液病n n血小板减少n n再生障碍性贫血n n白血病n n血友病n n真性红细胞增多症n n播散性血管内凝血第7页/共132页心血管疾病心血管疾病n n急性心梗并休克n n充血性心衰n n腹主动脉瘤向肠腔穿破n n遗传性出血性毛细血管扩张症n n血管发育不良第8页/

3、共132页结缔组织病结缔组织病n n系统性红斑狼疮n n皮肌炎n n结节性多动脉炎第9页/共132页应激性溃疡应激性溃疡n n严重急性感染n n外伤n n大手术后n n休克n n中风n n成人呼吸窘迫综合症n n高度紧张持续状态第10页/共132页急性传染病急性传染病n n流行性出血热n n钩端螺旋体病第11页/共132页药物对胃粘膜刺激药物对胃粘膜刺激n n肾上腺皮质激素n n抗生素n n非甾体类抗炎药n n抗凝剂n n部分感冒药第12页/共132页上消化道疾病上消化道疾病n n食管疾病n n胃部疾病n n十二指肠疾病n n胰腺及胆道疾病n n药性对胃粘膜刺激第13页/共132页上消化道出血

4、病变分类上消化道出血病变分类n n炎症n n溃疡n n肿瘤n n息肉n n憩室n nV曲张破裂n n异物第14页/共132页食管疾病食管疾病n n食管炎n n食管消化性溃疡n n食管肿瘤n n食管静脉曲张破裂-门静脉高压n n食管异物n n食管裂孔疝n n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）第15页/共132页食管溃疡食管溃疡第16页/共132页胃部疾病胃部疾病n n消化性溃疡n n急性胃粘膜病变n n急慢性胃炎n n胃癌n n胃粘膜脱垂症n n胃术后出血n n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤第17页/共132页胃角溃疡胃角溃疡A A1 1期期第18页/共132页溃疡腐蚀血管溃

5、疡腐蚀血管第19页/共132页十二指肠疾病十二指肠疾病第20页/共132页十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡n n十二指肠炎症n n十二指肠憩室n n十二指肠肿瘤-壶腹癌第21页/共132页球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡第22页/共132页胰腺及胆道疾病胰腺及胆道疾病n n胆道感染n n胆石症n n胆囊肿瘤与胆管癌n n胆道蛔虫症n n肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂n n胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n n急性胰腺炎并发脓肿溃破第23页/共132页纵隔肿瘤或脓肿破入食道纵隔肿瘤或脓肿破入食道第24页/共132页上消化道出血的发病机理上消化道出血的发病机理n n溃疡周围小血管充血破裂溃疡周围小血管充血破裂n

6、n胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n n胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管抵抗力降低而被消化，损伤血管n n脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死n n肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压门静脉高压第25页/共132页上消化道出血的发病机理上消化道出血的发病机理n n肝内多发性脓肿n n胆管粘膜溃疡侵蚀血管n

7、 n食管贲门粘膜糜烂或撕裂n n癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n n高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂n n其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。第26页/共132页上消化道出血的临床表现上消化道出血的临床表现n n常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查第27页/共132页（1）呕血与黑便）呕血与黑便n n呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n n呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红n n血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色n n血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油

8、样便n n出血量多而快-便血多-暗红鲜红色第28页/共132页失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n n与出血量与出血速度相关与出血量与出血速度相关n n循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排血量降低心排血量降低引起引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）（排便或便后起立时）n n出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。管内容积减少来维持有效血容

9、量，以保证重要器官灌注。n n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡死亡第29页/共132页氮质血症氮质血症n n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n n经补充血容量纠正休克，34天后可正常n n持久休克者血尿素氮升高较明显n n如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。般不升高。第30页/共132页上消化道出血合并发热上

10、消化道出血合并发热n n一般不超过38.50C，可持续35天。n n由于血容量减少n n贫血n n周围循环衰竭n n血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。第31页/共132页上消化道出血的体征上消化道出血的体征n n开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷n n皮肤苍白、湿冷n n心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音n n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n n右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆第32页/共132页实验室检查实验室检查(一一)血常规血常规n n1 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细

11、胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：n n可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即即即即3

12、34h4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3 34 4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。察有助于活动出血的判断。察有助于活动出血的判断。察有助于活动出血的判断。第33

13、页/共132页2细胞计数：细胞计数：n n出血后出血后25h白细胞计数可增高，白细胞计数可增高，但通常不超过但通常不超过15109/L。肝硬化。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加以不增加 第34页/共132页上消化道出血诊断与鉴别诊断上消化道出血诊断与鉴别诊断n n出血病因和部位的诊断n n出血量的估计n n出血是否停止的判定n n出血程度的分级n n鉴别诊断n n危重指标第35页/共132页诊断和鉴别诊断中的几个问题诊断和鉴别诊断中的几个问题n n急性消化道出血时，往往病情重，病人不急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓宜

14、接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。诊。n n(一一)病史病史n n注意询问有无慢性上腹痛的病史、消注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。史等。第36页/共132页诊断和鉴别诊断中的几个问题诊断和鉴别诊断中的几个问题n n(二二)确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血n n1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。n n2黑便或褐色大便者应排除服铁剂

15、、铋剂、黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。活性炭或进食动物血。n n3短期内大出血者，有可能先出现休克而短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。黑便。第37页/共132页上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断n n咯血n n假性的呕血与黑便n n大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等第38页/共132页出血量的估计出血量的估计n n根据血容量减少致周围循环

16、衰竭表现n n出血量20ml，粪便潜血试验 （+）n n出血量5070ml 可见黑便n n出血量5001000ml 柏油样便n n出血量400ml 无症状n n出血量500ml 头晕乏力心悸BP第39页/共132页出血量的估计出血量的估计n n胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量n n血压及脉搏与出血量的关系n n血红蛋白低于100g/L，RBC 50%n n尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000n n 第40页/共132页n n依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据应根据血容量减少所致循环改变血容量减少所致循环改变来判断。来判断。

17、n n失血量在血容量失血量在血容量1010(400ml(400ml左右左右)以下时可以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量到血容量2020(1000 ml(1000 ml左右左右)，可发现手掌，可发现手掌横纹红色消失，横纹红色消失，n n血压测量收缩压在血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)13.3kPa(100mmHg)以下，以下，坐位较卧位血压下降坐位较卧位血压下降10mmHg10mmHg以上，且脉以上，且脉搏约快搏约快2020次次/min/min以上。以上。n n失血量更大时即致明显失血性休克。失血量更大时即致明显失血性休克。第

18、41页/共132页出血是否停止的判定出血是否停止的判定n n下胃管或三腔管下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠对幽门以上判定可靠n n治疗后循环功能改善，意识模糊治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢清醒，体力渐恢复复 出血已止出血已止第42页/共132页n n确定有无活动出血 不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达达1 1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。周以上。有下列表现

19、，应认为有继续出血。1 1反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。乃至鲜红色血便。2 2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。第43页/共132页确定有无活动出血确定有无活动出血n n3 3在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。胞计数持续

20、增高。5 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。亦可活跃。6.6.大出血大出血2323天后如天后如BUNBUN仍不下降，除肾功能受损外，仍不下降，除肾功能受损外，第44页/共132页根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位n n伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？n n伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？n n伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？n n伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？n n伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？n n中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？第45页/共132页.不同部位出血具有不不

21、同部位出血具有不同特点同特点n n食食管管或或胃胃底底出出血血（曲曲张张静静脉脉破破裂裂），一一般般很很急急，一一次次出出血血量量常常达达5005001 1 000ml000ml，常常可可引引起起休休克克。临临床床主主要要表表现现是是呕呕血血，单单纯纯便便血血的的较较少少。而而且且，常常在在积积极极采采用用非非手手术术疗疗法法的的同同时时，短短期期内内仍仍可反复呕血。可反复呕血。第46页/共132页n n胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。第

22、47页/共132页n n球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为12周。第48页/共132页特殊检查特殊检查n n(一一一一)内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查n n（二（二（二（二)放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查n n(三）选择性动脉造影三）选择性动脉造影三）选择性动脉造影三）选择性动脉造影n n (四）四）四）四）X X线钡剂造影线钡剂造影线钡剂造影线钡剂造影n n（五）消化液检查（五）消化液检查（五）消化液检查（五）消化液检查第49页

23、/共132页(一一一一)内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查n n1 1目的：内镜检查有助于明确：目的：内镜检查有助于明确：目的：内镜检查有助于明确：目的：内镜检查有助于明确：出血原因；出血原因；出血原因；出血原因；评估预后；评估预后；评估预后；评估预后；进进进进行内镜治疗。行内镜治疗。行内镜治疗。行内镜治疗。n n2 2时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查时机：主张急诊检查(出血出血出血出血24-4824-48小时内小时内小时内小时内)。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达。可使诊断准确率达9595。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使。若延误时

24、间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。第50页/共132页(一一)内镜检查内镜检查n n3 3准备：空腹准备：

25、空腹准备：空腹准备：空腹4 4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。n n4 4记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有记录：注意病灶有无活动出血，出血状态

26、，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按ForrestForrest分型记录。分型记录。分型记录。分型记录。ForrestForrest分型中分型中分型中分型中I I、IIII型为有近期出血指征型为有近期出血指征型为有近期出血指征型为有近期出血指征(stigmata of recent(stigmata of recent hemorrhagehemorrhage，SRH)SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会。食管胃底静脉曲张应参照中华消

27、化内镜学会。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会20002000年年年年3 3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。准。准。准。第51页/共132页(二二)选择性动脉造影选择性动脉造影n n 消化道出血经内镜检查未能发现病变消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在能显示出血部位，提示出血速

28、度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。对于十二指。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等过敏或肾功能衰竭等 第52页/共132页(三三)X线钡剂造影线钡剂造影n n X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因情稳定的患者，其对急性消化道出血

29、病因诊断的阳性率不高。诊断的阳性率不高。第53页/共132页出血严重程度的评估出血严重程度的评估n n入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括：(1)年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡，90岁以上患者的死亡危险性为30%。第54页/共132页出血严重程度的评估出血严重程度的评估n n(2)伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病

30、和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。第55页/共132页出血严重程度的评估出血严重程度的评估n n(3)休克：定义是脉率100次/分，收缩压100mmHg。n n(4)内镜检查发现：内镜检查正常、Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡伴有极低的再出血和死亡危险性(A级)。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为80%(A级)。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为50%(A级)。表2示这些危险因素的评分。总分8者伴有高死亡危险性(A级)。n n 肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。第56页/共132页

31、 评分评分变量0123年龄(岁)100mmHg，脉率100次/分，收缩压100mmHg低血压(收缩压100次/分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液，血凝块黏附，可见或喷血的血管因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危险性再出血和死亡危险性 评分系统评分系统第57页/共132页常见上消化道出血的常见上消化道出血的病因及诊断依据病因及诊断依据第58页/共132页消化性溃疡：消化性溃疡：n n

32、1 1消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。的病因中居首位。的病因中居首位。的病因中居首位。n n诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：n n(1)(1)慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。或

33、服用一些能导致溃疡的药物有关。或服用一些能导致溃疡的药物有关。或服用一些能导致溃疡的药物有关。n n(2)(2)疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约10%10%无腹痛症状，首发消化道出血。无腹痛症状，首发

34、消化道出血。无腹痛症状，首发消化道出血。无腹痛症状，首发消化道出血。第59页/共132页n n(3)(3)上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和呕咖啡样物和呕咖啡样物和呕咖啡样物和(或或或或)黑便，体位性低血压，失血性休黑便，体位性低血压，失血性休黑便，体位性低血压，失血性休黑便，体位性低血压，失血性休克。克。克。克。n n(4)(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐黑便或便

35、潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。物隐血阳性有助于诊断。物隐血阳性有助于诊断。物隐血阳性有助于诊断。n n(5)(5)胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。血管断端等内镜像。血管断端等内镜像。血管断端等内镜像。HpHp检查对明确溃疡原因和防检查对明确溃疡原因和防检查对明确溃疡原因和防检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。治溃疡复发有重要作用。治溃疡复发有重要作用。治溃疡复发有重要作用。n nX X线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等

36、征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象。第60页/共132页肝硬化门脉高压出血肝硬化门脉高压出血n n2 2肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：n n(1)(

37、1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。n n(2)(2)有门脉高压有门脉高压有门脉高压有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大侧枝循环建立、腹水、脾大侧枝循环建立、腹水、脾大侧枝循环建立、腹水、脾大)基础的体征。基础的体征。基础的体征。基础的体征。n n(3)(3)突然大量呕血突然大量呕血突然大量呕血突然大量呕血(往往为暗红色往往为暗红色往往为暗红色往往为暗红色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。及黑便。重者失血性休克甚至死亡。及黑便。重者失血性休克甚至死亡。及黑便。重者失血性休克甚至死亡。

38、n n(4)(4)部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。血量不大，可以自行停止。第61页/共132页n n(5)内镜下表现：食管静脉可是直内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，曲张静线状，蛇状或瘤样扩张，曲张静脉的表面可以见到活动性出血、脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉

39、曲张呈结节内镜表现；胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。常伴有门脉高压性或瘤样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红、糜烂主，粘膜呈蛇皮样发红、糜烂)。第62页/共132页肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)n n概述：概述：1 1定义定义：由多种原因引起的由多种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死、肝肝n n 细胞结节状再生细胞结节状再生和和纤维组织增生纤维组织增生，三者病变反复，三者病变反复n n 交替进行，使肝小叶的结构和血液循环途径被改交替进行，使肝小叶的结构和血液循环途径被改n n 建，导致肝脏变

40、形、变硬。建，导致肝脏变形、变硬。n n 2 2、分类：、分类：n n （1 1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生虫性肝炎）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生虫性肝炎n n 胆汁性、胆汁性、隐源性隐源性n n 第63页/共132页肝硬化（肝硬化（cirrhosis of livern n(2)(2)按形态分：大结节型按形态分：大结节型(3mm5cm)(3mm5cm)、小结节型（、小结节型（3mm2.7kpa(N:0.931.33kpa)2.7kpa(N:0.931.33kpa)n n 1 1、正常的门静脉回流途径：、正常的门静脉回流途径：n n 肝门肝门 左支左支n n 门静脉门静脉 右支右

41、支 反复分支反复分支 小叶间小叶间V V 终末门微终末门微V Vn n 下腔下腔V 23V 23支肝支肝V V 小叶下小叶下V V 中央中央V V 肝窦肝窦n n2 2、原因：（、原因：（1 1）假小叶形成及肝实质纤维化，压迫小叶下）假小叶形成及肝实质纤维化，压迫小叶下V V、中、中n n 央央V V及肝静脉窦，使门静脉血液回流受阻。及肝静脉窦，使门静脉血液回流受阻。n n n n （2 2）肝动脉与门静脉之间的异常吻合支开放。）肝动脉与门静脉之间的异常吻合支开放。第73页/共132页第74页/共132页第75页/共132页n n3 3、临床表现：、临床表现：n n （1 1）脾肿大：）脾肿大

42、：原因：门脉高压原因：门脉高压 脾静脉血回流受阻，产生脾静脉血回流受阻，产生n n 慢性淤血伴纤维组织增生。慢性淤血伴纤维组织增生。n n 表现：大、硬，红褐色、脾窦扩张、充血，脾亢。表现：大、硬，红褐色、脾窦扩张、充血，脾亢。n n （2 2）胃肠淤血、水肿：消化、吸收功能障碍。）胃肠淤血、水肿：消化、吸收功能障碍。n n （3 3）腹水：）腹水：原因原因原因原因n n 门脉系统内压力升高门脉系统内压力升高 CapCap通透性增加。通透性增加。n n 肝合成白蛋白减少肝合成白蛋白减少 n n 消化不良消化不良 低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶渗压血浆胶渗压 n n n n 肝脏灭活功能减退肝脏灭

43、活功能减退 钠水潴留。钠水潴留。n n 小叶下小叶下V V、中央、中央V V受压受压 肝窦内压力肝窦内压力n n 淋巴液生成淋巴液生成 “肝哭泣肝哭泣肝哭泣肝哭泣”n n 表现：表现：表现：表现：腹腔内出现了大量淡黄色、澄清、腹腔内出现了大量淡黄色、澄清、n n 含少量蛋白的漏出液。含少量蛋白的漏出液。第76页/共132页肝硬化肝硬化病人晚期出现腹水病人晚期出现腹水第77页/共132页n n4 4、侧支循环的形成：、侧支循环的形成：门静脉的血不经肝脏直接回流入腔门静脉的血不经肝脏直接回流入腔静脉。静脉。n n 主要的并发症：主要的并发症：n n 食管食管胃底静脉曲张：死因之一胃底静脉曲张：死因

44、之一n n 门门V V 胃冠状静脉、食管胃冠状静脉、食管V V丛丛 奇奇V V 上腔上腔V Vn n n n 直肠静脉丛曲张：便血直肠静脉丛曲张：便血n n 门门V V 肠系膜下肠系膜下V V、直肠、直肠V V丛丛 髂内髂内V V 下腔下腔V Vn n 脐周及腹壁静脉曲张：脐周及腹壁静脉曲张：海蛇头海蛇头n n 胸腹壁胸腹壁V V 上腔上腔V Vn n 门门V V 脐脐V V、脐旁、脐旁V V n n 腹壁下腹壁下V V 下腔下腔V V第78页/共132页侧支循环的形成侧支循环的形成侧支循环的形成侧支循环的形成第79页/共132页第80页/共132页胃胃 底底 静静 脉脉 曲曲 张张第81页/

45、共132页第82页/共132页直直 肠肠 静静 脉脉 曲曲 张张直肠静脉丛直肠静脉丛直肠静脉丛直肠静脉丛曲张曲张曲张曲张第83页/共132页n n（二）、肝功能不全：（二）、肝功能不全：n n 原因：肝细胞反复受损原因：肝细胞反复受损肝功能降低肝功能降低肝功能降低肝功能降低 。n n 临床表现：临床表现：n n 1 1、男子睾丸萎缩、乳腺发育：、男子睾丸萎缩、乳腺发育：n n 原因：肝脏对雌激素的灭活作用减退。原因：肝脏对雌激素的灭活作用减退。n n n n 2 2、蜘蛛痣：末梢小动脉扩张所致。与雌激素过多有关。、蜘蛛痣：末梢小动脉扩张所致。与雌激素过多有关。n n 3 3、出血倾向：鼻衄、皮

46、肤黏膜的出血。、出血倾向：鼻衄、皮肤黏膜的出血。n n 原因：原因：凝血因子合成减少。凝血因子合成减少。n n 脾亢对血小板的破坏增多。脾亢对血小板的破坏增多。n n 4 4、黄疸：原因：、黄疸：原因：毛细胆管受压及胆栓的形成。毛细胆管受压及胆栓的形成。n n 肝细胞受损使胆红素的摄取、结合及排泄障碍。肝细胞受损使胆红素的摄取、结合及排泄障碍。n n 5 5、肝性脑病（肝昏迷）：常见死因之一。、肝性脑病（肝昏迷）：常见死因之一。n n 肝脏解毒功能减退，致使血氨升高。肝脏解毒功能减退，致使血氨升高。第84页/共132页 蜘蜘 蛛蛛 痣痣第85页/共132页肝肝 掌掌第86页/共132页男男 性

47、性 乳乳 腺腺 发发 育育第87页/共132页皮皮 下下 淤淤 斑斑第88页/共132页黄黄 疸疸第89页/共132页第90页/共132页 A B C血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白血浆清蛋白血浆清蛋白血浆清蛋白(g/L)35 3035 35 3035 30腹水腹水腹水腹水 无无无无 易控制易控制易控制易控制 难控制难控制难控制难控制肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 无无无无 轻轻轻轻 重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷营养状态营养状态营养状态营养状态 优优优优 良良良良 差差差

48、差,消耗性消耗性消耗性消耗性门脉高压症出血门脉高压症出血 Child分级分级第91页/共132页n n四、预后：四、预后：n n 1、早、中期经积极治疗，可、早、中期经积极治疗，可使病变稳定。使病变稳定。n n 2、晚期可导致肝衰、肝性脑、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血病、上消化道大出血n n 或癌变（多见于或癌变（多见于HBSAg持续持续阳性者）。阳性者）。第92页/共132页急性胃黏膜损伤急性胃黏膜损伤n n3 3急性胃黏膜损伤：急性胃黏膜损伤诊断依据：急性胃黏膜损伤：急性胃黏膜损伤诊断依据：n n(1)(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(

49、NSAID)(NSAID)、肾上腺、肾上腺皮质激素史或应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、皮质激素史或应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。n n(2)(2)以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以自行停止。自行停止。n n(3)24(3)2448h48h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。病变可

50、以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。n n(4)X(4)X线检查：气钡双重造影见到多发性溃疡、糜烂性病变。线检查：气钡双重造影见到多发性溃疡、糜烂性病变。第93页/共132页上消化道出血的治疗原则上消化道出血的治疗原则n n补充血容量纠正休克n n止血及时、有效n n病因治疗防止再出血第94页/共132页治疗措施治疗措施 村医村医一般治疗一般治疗n n打打打打120120支援支援支援支援n n卧床休息，安静，保暖卧床休息，安静，保暖卧床休息，安静，保暖卧床休息，安静，保暖n n严密观察生命体征严密观察生命体征严密观察生命体征严密观察生命体征TT、P P