肺栓塞肺血栓栓塞症绝好的推荐.pptx

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1、PE、PTE、DVT肺栓塞(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。第1页/共50页引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT),深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。第2页/共50页PT

2、E常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段PE、PTE、DVT 气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵肺栓塞肺血栓栓塞症DVT99901第3页/共50页第4页/共50页原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。继发性创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管 危险因素慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖吸烟、肥胖急性心肌梗死急性心肌梗死第5页/共50页肺血流动力学障碍机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况V/Q

3、失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限肺萎陷和肺不张、肺梗死肺泡表面活性物质合成的减少炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液 PTE对呼吸的影响第6页/共50页右心室后负荷的升高右心衰、心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加卵圆孔开放PTE对心脏的影响 第7页/共50页血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛PTE的临床表现第8页/共50页根据临床情况疑

4、诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-Dimer(ELISA法)超声检查：心脏、下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTEV/Q、CTPA、MRPA、PAAPTEDVT的寻因B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影PTE的诊断方法第9页/共50页血气、D-D二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 DDimer敏感性92100，特异性40 43若D-Dimer 15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病胸片第1

5、1页/共50页（）双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸（），右下肺动脉增宽（）；（）胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高。第12页/共50页SQT型(仅在10%的急性PE中出现)窦性心动过速T波倒置和ST段下降。QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位右室肥厚，低电压和肺型P波等假性心肌梗死图型心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞特异性差，应用得当，有助于诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断心电图“双刃剑”第13页/共50页A 溶拴前溶拴前 B 溶拴后溶拴后S SQ QT T、肺型、肺型P P波，波，I I、aVFaVF导联导联ST-TST-T波改变波改变第14页/共50页A 溶拴前

6、溶拴前 B 溶拴后溶拴后V1-4导联T波低平倒置，ST5-6下移第15页/共50页可以迅速得到结果并可在床旁进行一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少B超疑诊或鉴别第16页/共50页右室明显增大，左室减小右室明显增大，左室减小第17页/共50页诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤灌注扫描要与胸片和通气显像结合核素肺通气/灌注扫描(V/Q)第18页/共50页不能鉴别是肺栓塞，还是肺血

7、栓形成只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围对亚肺段栓塞的检出较敏感。肺灌注扫描评价第19页/共50页高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注缺损，通气良好或胸片无异常正常：非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，可见于PTE，但也见于其他疾病核素肺通气/灌注扫描评价第20页/共50页左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞。梗塞。第21页/共50页直接征象血管腔充盈

8、缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张CTPA直接征象第22页/共50页CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。敏感性：9097特异性：9098定位诊断准确率94螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)第23页/共50页12月29日第24页/共50页02-12-17第25页/共50页第26页/共50页第27页/共5

9、0页征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%87%，特异性为97%100%MRPA显示亚段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长，对重症患者不利MRPA作为二线检查磁共振成像肺动脉造影(MRPA)第28页/共50页来源：来源：安贞医院安贞医院左侧血流减少左侧血流减少第29页/共50页直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象肺动脉造影(PAA)第30页

10、/共50页“金标准”，最终诊断的依据敏感性约为95，特异性为95 98可获得血流动力学资料能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查肺动脉造影(PAA)第31页/共50页正常正常第32页/共50页血流中断、减少血流中断、减少第33页/共50页明确是否并存DVTB超CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）核素静脉造影X线静脉造影(PAA)与PTE的检查同时进行发现患者危险因素，采取相应措施 寻找PTE的成因和危险因素 第34页/共50页肺栓塞分层早期死亡风险早期死亡风险危险指标危险指标可能治疗可能治疗方案方案

11、休克或低休克或低血压血压右心室功右心室功能不全能不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%+（+）（+）溶栓溶栓非高危非高危中危中危3-15%+溶栓？溶栓？住院住院+低低1%早期出院早期出院治疗治疗第35页/共50页一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理急性PTE的处理抗凝介入溶栓手术第36页/共50页原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础适应证 几乎所有PTE和 DVT禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素+口服华法令皮下注射低分子肝素+口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则 为达到

12、个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）PTE的抗凝治疗 第37页/共50页先入为主高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗,而不是等待确诊结果出来后再进行抗凝治疗时机第38页/共50页抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg,iv.2 4 h 后再以18IU/Kg/h iv drip.连续5天.监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍.LMWH（低分子肝素）VtK拮抗剂华法林 首剂 3-5mg，监测 PT(1.5-2.5)或INR(2-3)新型口服抗凝剂,尤其凝血因子a和a的抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)不需要监测PTE的

13、抗凝治疗第39页/共50页危险因子短期可以消除者，如临时制动等，3月即可对于栓子来源不明者，至少6个月对于复发VTE、并发肺心病或危险因子长期存在者，应12个月以上，甚至终生以下几点常常提示危险因素长期存在:既往有栓塞史抗磷脂酶抗体综合征遗传性易栓症近端深静脉残余血栓持续存在抗凝疗程第40页/共50页适应证高危PTE：尽早溶栓中危PTE：可溶可不溶其他：不推荐溶栓溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内并发症：出血平均为5%7%，致死性约为l%与冠状动脉血栓溶栓治疗不同血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞血栓半径大、所需药物剂量较大溶栓时需注意下肢血栓可能

14、脱落，造成新的肺栓塞急性PTE溶栓治疗第41页/共50页急性PTE溶栓治疗绝对禁忌证：活动性内出血和近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤或外科手术。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性高危PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。第42页/共50页溶栓药物常用的溶栓药物

15、有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。UK：负荷量 4400 lu/kg iv 10 min 2200 lu/kg.h.ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu/kg ivdrip 2hSK：负荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu/h iv drip 24 hrt PA：50 100 mg ivdrip 2 h急性PTE溶栓治疗第43页/共50页妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3全程可用肝素和LMWH，推荐用后者前3月及后6周禁用华法令分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月分娩过程中不予溶栓

16、链激酶不通过胎盘屏障,临床应用较多，但孕妇出血风险高(8%)，产道出血常见孕娠与肺栓塞第44页/共50页肿瘤合并VTE后需要终身抗凝至少应用LMWH 6个月,之后可改用口服华法林最初的46周LMWH用量是200 U/(kgd),后减为原剂量的75%某些肿瘤患者,华法林抗凝无效肿瘤与肺栓塞第45页/共50页导管碎解真空抽吸（局部溶栓）肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效缺乏手术治疗条件下腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝仍反复发生肺栓塞下肢近端大块静脉血栓溶栓前伴肺动脉高压的反复性肺栓塞肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术目前并不推荐PTE常规安装！介入治疗方法第46页/共50页血栓摘除术大面积PTE，肺动脉高压在一定范围内有溶栓禁忌证经溶栓和其他内科保守治疗无效者肺动脉血栓内膜剥脱术严重的慢性栓塞性肺动脉高压阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端外科手术治疗第47页/共50页实际上，我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。PTE发病率高、误诊率高（7080）、没有合理治疗病死率高（30）、治疗有效（8）近年由于国内同道的共同努力，国外研究的进展，使肺栓塞的防治研究变得十分活跃，相信不久的将来会取得更多的成果。总 结第48页/共50页谢谢大家！谢谢大家！第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页