重症肺炎学习.pptx-得力文库

2、PHCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎第3页/共59页重症肺炎定界标准肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素？第4页/共59页重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准：3 3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症BUN20mg/dL血WBC 4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）36C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acqui

3、red Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)第5页/共59页肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病HAP、VAP临床诊断有时很困难临床诊断有时很困难第6页/共59页某男某男3030岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5 5天，人工气道机械通气，发热天，人工

4、气道机械通气，发热39.0C,39.0C,下呼吸道吸下呼吸道吸引物较多，白色引物较多，白色粘稠n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景n氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300300300300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变VAPvsARDS第7页/共59页临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物少少少少多多多多多且脓性多且脓性多且脓性多且脓性胸部胸部胸部胸部X X X X线浸润线浸润线浸润线浸润无浸润

5、无浸润无浸润无浸润弥漫弥漫弥漫弥漫(散在散在散在散在)区域区域区域区域发热（发热（发热（发热（）36.536.536.536.538.438.438.438.438.538.538.538.538.938.938.938.9 39 39 39 39 或或或或 36 36 36 36 周围血周围血周围血周围血WBCWBCWBCWBC 4104104104109 9 9 9/L,/L,/L,/L,11101110111011109 9 9 9/L/L/L/L41041041011101110111011109 9 9 9/L/L/L/L41041041011101110111011109 9 9

6、9/L/L/L/L，且杆状核细胞，且杆状核细胞，且杆状核细胞，且杆状核细胞50%50%50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数)240 240 240 240 或或或或ARDSARDSARDSARDS 240240240240，且，且，且，且ARDSARDSARDSARDS气管吸出物细菌气管吸出物细菌气管吸出物细菌气管吸出物细菌培养培养培养培养 1 1 1 1种或无种或无种或无种或无1111种种种种1111种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发现相同细菌现相同细菌现相同细菌现相同细菌

7、1 1 1 1种以上种以上种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmonary Infection Score(CPIS)第8页/共59页重症HAP诊断标准(ATS)ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而而强调强调MDRMDR！第9页/共59页MDR危险因素先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物本次住院本次住院5d居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近最近

8、90d内住院内住院2次次家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带家庭成员携带MDR病原体病原体家庭伤口护理家庭伤口护理30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗第10页/共59页重症HAP诊断标准(中国)晚发性发病晚发性发病（入院（入院5555天、机械通气天、机械通气4444天）天）存在高危因素者存在高危因素者第11页/共59页医院获得性肺炎病原菌早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌

9、绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数第12页/共59页医院获得性肺炎危险因素1.1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤、免疫受损昏迷、吸入2.2.2.2.医源性因素：医源性因素：医源性因素：医源性因素：n n长期住长期住长期住长期住ICUICUICUICU、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气n n长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术n n长期抗生素治疗长期抗生素治疗长期抗生素治疗长期抗生素治疗n n使用糖皮质激素、免疫抑制剂

10、使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂n n使用使用使用使用H H H H2 2 2 2受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂第13页/共59页呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)气管插管或开始机械通气4848小时以后发生是ICUICU中最常见的感染，感染率为6-52%6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%死亡

11、率比非VAPVAP病人高1010倍第14页/共59页重症VAP诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h50%50%1.1.高热高热高热高热(39)(39)或体温不升或体温不升或体温不升或体温不升(36)(36)2.2.周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞111011109 9/l/l或带状核粒细胞或带状核粒细胞或带状核粒细胞或带状核粒细胞 0.5100.5109 9/l/l3.X

12、3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg6.6.肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中中华外科杂志华外科杂志2004;42:15191521第15页/共59页肺炎严重性的评估肺炎严重性的

13、评估CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统第16页/共59页能否依据死亡风险对患者进行分级？能否依据死亡风险对患者进行分级？能否依据死亡风险对患者进行分级？能否依据死亡风险对患者进行分级？第17页/共59页CURB-65CURB-65评分系统评分系统评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗0 或 1分2分3+分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）II 级（70 分）对下述项目评

14、分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.第19页/共59页PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即的队列研究即PSIl组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏125/min 呼吸30/min

15、收缩压90mmHg 体温35或40第20页/共59页Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSIl-组：记分（1）因素因素记分记分1.1.人口学因素人口学因素年龄年龄男男岁岁女女岁岁-10-10 护理之家居住护理之家居住+10+10第21页/共59页PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即的队列研究即PSIl-组：记分（2）因素因素记分记分2.2.合并症合并症肿瘤肿瘤+30+30 肝病肝病+20+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10+10 肾脏病肾脏病+10+1

16、0 脑血管病脑血管病+10+103.3.体检发现体检发现神志改变神志改变+20+20 呼吸频率呼吸频率 30/min30/min+20+20 收缩压收缩压90mmHg90mmHg+20+20 体温体温35125/min125/min+10+10第22页/共59页PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即的队列研究即PSIl-组：记分（3）因素因素记分记分4.4.实验室和实验室和X X线所见线所见 PH7.35 PH7.35+30+30 BUN30mg/dl(11mmol/L)BUN30mg/dl(11mmol/L)+20+20 Na Na

17、+130mmol/L130mmol/L+10+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)Glu250mg/dl(14mmol/L)+10+10 PaO PaO2 260mmHg60mmHg 胸腔积液胸腔积液+10+10+10+10第23页/共59页风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类评分原则：风险等级分类总分总分总分总分等级等级等级等级死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（%）如何治疗如何治疗如何治疗如何治疗1 10.1-0.1-0.4

18、0.4门诊治疗门诊治疗70702 20.6-0.6-0.70.7门诊治疗门诊治疗7171 90903 30.9-0.9-2.82.8短暂的住院观察短暂的住院观察9191 1301304 48.5-8.5-9.39.3住院治疗住院治疗1301305 527.0-27.0-31.131.1ICUICU治疗治疗第24页/共59页SMARTCOPSMARTCOP评分评分系统系统第25页/共59页S S S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M M M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A A A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R R R Respirat

19、ory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T T T Tachycardia 心动过速125次/分1 分C C C Confusion 意识障碍（新发）1 分O O O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后2 分P P动脉血 p pH7.35 2 分年龄年龄50 50 50 岁岁呼吸频率呼吸频率2525次次/分分3030次次/分分年龄年龄50 50 50 岁岁PaO2PaO270mmHg70mmHg60mmHg60mmHgO2 satO2 sat93%93%90%90%PaO2/FiO2PaO2/FiO233333325036第43页/共59页第一时间对抗感染迅速检测迅速检测有条件时.

20、革兰氏染色!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL)第44页/共59页45抗感染起始治疗（经验性治疗）时如何正确选择抗菌药物？正确选择抗菌药物？第45页/共59页3 3个国家的个国家的920920例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利）319319例存在不合理用药例存在不合理用药3030天所有原因病死率天所有原因病死率20%20%（不合理）（不合理）vs.11%vs.11%（合理）（合

21、理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6第46页/共59页恰当治疗恰当治疗恰当治疗恰当治疗 N N=8282不恰当治疗不恰当治疗不恰当治疗不恰当治疗 N N=6969第47页/共59页是否应该覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体3.2 天3.7 天7.1 天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P=0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短

22、患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、LOSLOS，降低降低总死亡率和总死亡率和CAPCAP相关死亡率相关死亡率Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93第48页/共59页重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由MDRMDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-75-7天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAPHAP和VAP,VAP,存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼

23、吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。第49页/共59页4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。第50页/共59页经验性抗菌治疗时应注意：“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。第51页/共59页特殊考

24、虑的几个问题抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。第52页/共59页抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使

25、用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。第53页/共59页抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。抗肺孢子菌治疗仅在仅在仅在仅在ICHICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。特别要参考发病时间等因素。特别要参考发病时间等因素。特别要参考发

26、病时间等因素。第54页/共59页激素的应用问题 PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：血流动力学不稳者；合并COPD特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程第55页/共59页抗菌治疗后评价和处理初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰病原学检查结果如何）2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。第56页/共59页治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查 2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案 3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4.非感染性疾病误诊为肺炎第57页/共59页尼加拉瓜大瀑布尼加拉瓜大瀑布第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页

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