腹膜透析患者丢失综合征评价和治疗初稿PPT课件.ppt

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1、关于腹膜透析患者丢失综合征的评价与治疗初稿第一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月丢失综合症定义丢失综合症定义由于CAPD患者每日腹透液丢失蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素等导致营养不良、低蛋白血症、贫血、免疫力低下及频发感染甚至严重神经病变的一组临床症候群，严重者被迫终止CAPD治疗。PD 第二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹透丢失导致营养不良的特点腹透丢失导致营养不良的特点 摄入不足突出：摄入不足突出：摄入不足突出：摄入不足突出：腹腔容积、胃肠道症状等；腹腔容积、胃肠道症状等；蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：蛋白丢失突出：每天腹透液丢失；每天腹透液丢失；体液失平

2、衡突出：体液失平衡突出：体液失平衡突出：体液失平衡突出：特别残肾功能丢失后；特别残肾功能丢失后；自我约束差突出：自我约束差突出：自我约束差突出：自我约束差突出：居家治疗时方案依从性差；居家治疗时方案依从性差；PD管理过程中要充分认识上述特点管理过程中要充分认识上述特点第三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹透腹透丢失综合症丢失综合症低蛋白血症低蛋白血症低钾血症低钾血症低钠血症低钠血症常常 见见 导导 致致丢失综合征可导致严重的营养不良丢失综合征可导致严重的营养不良第四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月收集了我科62例CAPD 患者，行腹透前组别组别例数例数百分率百分率浓度浓度低

3、钾血症组（低钾血症组（3.5mmol/l）711.29%3.080.36（mmol/l）低钠血症组低钠血症组(135mmol/l)914.51%130.073.09（mmol/l）低蛋白血症组低蛋白血症组(30g/l)914.51%26.841.48（g/l）行CAPD后第五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低蛋白血症低蛋白血症评价指标评价指标影响因素影响因素预防与治疗预防与治疗低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现第六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低蛋白血症致

4、营养不良的低蛋白血症致营养不良的评估指标与方法评估指标与方法血清白蛋白、前白蛋白浓度测定；血清白蛋白、前白蛋白浓度测定；标准化蛋白质呈现率；标准化蛋白质呈现率；主观综合营养评估；主观综合营养评估；第七张，PPT共三十六页，创作于2022年6月血清白蛋白、前白蛋白浓度测定血清白蛋白、前白蛋白浓度测定测定周期：每测定周期：每6个月测定个月测定1次；次；目标值：血清白蛋白目标值：血清白蛋白 35g/L，前白蛋白，前白蛋白 300mg/L；前白蛋白代谢半衰期是前白蛋白代谢半衰期是1.9d，反映营养变化较白蛋白敏感；，反映营养变化较白蛋白敏感；白白蛋蛋白白半半衰衰期期20d，反反映映营营养养状状态态变变

5、化化不不敏敏感感；而而且且受受多多种种因因素素影影响响如如感感染染、脱脱水水或或水水肿肿、PD 液液丢丢失失、酸酸中中毒毒等等。它它反反映映体体内内蛋蛋白质储存水平，可预测患者死亡风险。白质储存水平，可预测患者死亡风险。第八张，PPT共三十六页，创作于2022年6月Mehrotra 研究显示，血清白蛋白浓度在30 35 g/L的腹膜透析患者较40 45 g/L 者有更高的死亡风险Mehrotra R,Duong U,Jiwakanon S,et al.Serum albumin as a predictor of mortality in peritoneal dialysis:compari

6、sons with hemodialysis J.Am J Kidney Dis,2011,58(3):418-428.第九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月标准化蛋白质呈现率（标准化蛋白质呈现率（nPNAnPNA）测定周期：每测定周期：每3-6个月测定个月测定1次次 目标值：目标值：nPNA 1.0g/(kg.d)反映反映PD患者蛋白质摄入、分解情况的指标。患者蛋白质摄入、分解情况的指标。PNA与与蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢率率相相同同，可可反反映映稳稳定定PD 患患者者蛋蛋白白质质摄摄入入情情况况，经经常常采采用用一一些些参参数数进进行行标标准准化化如如实实际际体体重重、校校正正

7、体体重重、标标准准体体重重、或或尿尿素素分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋白质呈现率。分布容积衍生出的体重校正，形成标准化蛋白质呈现率。第十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGASGA）测定周期：每测定周期：每6个月测定个月测定1次次 基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。基于病史、体格检查、可重复、简单的主观性评价方法。缺缺点点是是过过于于强强调调营营养养物物质质摄摄入入与与身身体体组组分分的的评评估估，对对内内脏脏蛋蛋白白质质储储存存水平涉及不足。水平涉及不足。第十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月蛋白丢失量蛋白丢失量

8、蛋白质、氨基酸丢失：蛋白质、氨基酸丢失：腹透过程中丢失：每日约腹透过程中丢失：每日约5-15g蛋白质、蛋白质、1.2-4g氨基酸丢失氨基酸丢失 合并腹膜炎：腹膜通透性增加合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丢失明显增加倍，丢失明显增加 残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、残肾功能较好合并大量蛋白尿时，如糖尿病肾病、LN、膜性肾病，丢失、膜性肾病，丢失多多 第十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月微炎症状态加重蛋白质丢失微炎症状态加重蛋白质丢失微炎症状态：微炎症状态：肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴留肠道内毒素、糖基化终末产物、透析液成份导致炎症产物潴

9、留 PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应 肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收 机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等机体免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等 第十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗加强对加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中患者的宣传与教育：透析前、透析过程中 提高蛋白质、热量摄入提高蛋白质、热量摄入 复方复方 酮酸制剂的应用酮酸制剂的应用 充分透析充分透析 改善微炎症状态改善微炎症状态 纠正酸中毒纠正酸中毒 第十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月加强加强PDPD者的宣传

10、教育：者的宣传教育：PD的特点：居家治疗的特点：居家治疗 PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存而且决定着患者的质理与生存 透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量质量的关键的关键 每月定进行一次电话或门诊访视每月定进行一次电话或门诊访视 低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗第十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月提高蛋白质、热量摄入：提高蛋白质、热量摄入：定期测定定期测定PD者的摄入水平

11、，采用连续者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平 标准：标准：热量：热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过；年龄超过60岁则降至岁则降至30kcal/(kg.d)蛋白质：蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)热量低于标准的热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足为摄入不足 低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗第十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月充分透析：充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除

12、症状、要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒纠正酸中毒 标准：标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等 无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等 营养好：营养好：ALB 35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等正常、无贫血、饮食好等 酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡 总总KT/V应应 1.7低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗第十七张，PPT共三十六页，创作于2022年6月复方复方-酮酸制剂的应用：酮酸制剂的应用：PD治疗过程中加用

13、酮酸制剂，可达到上列目的：治疗过程中加用酮酸制剂，可达到上列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡 所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢过的控制 低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗第十八张，PPT共三十六页，创作于2022年6月纠正酸中毒：纠正酸中毒：酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态 良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨

14、骼代谢、以及营养水平水平 标准：维持体内碳酸氢根浓度在标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上以上 低蛋白血症的预防与治疗低蛋白血症的预防与治疗第十九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钾血症低钾血症腹透患者低钾血症不但发生率高达10%58%；且对腹膜透析患者的危害也是多方面的Szeto CC,Chow KM,Kwan BC,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ.Am J Kidney Dis,2005,1：128-l35.

15、第二十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月收集了19972003 年1 月间41 例CAPD 患者结果：（1）低钾血症组的血钾浓度明显低于非低钾血症组 （2）CAPD 患者低钾血症的发生与入院前蛋白质摄入不足、尿量较多、高腹透出超量关系密切。结论：（1）门诊CAPD患者入院时低钾血症的发生率较高（41.1%）；（2）低钾血症可以作为CAPD 患者营养不良的指标之一;（3）及时发现与纠正低钾血症有助于提高CAPD 患者的生活质量与长期存活率。第二十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钾血症低钾血症低钾血症原因低钾血症原因低钾血症危害低钾血症危害低钾血症防治低钾血症防治低钾血症应引

16、起更多的重视低钾血症应引起更多的重视低钾血症应引起更多的重视低钾血症应引起更多的重视第二十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月腹膜透析患者低钾血症的原因腹膜透析患者低钾血症的原因1、1 腹膜透析患者饮食钾的摄入减少腹膜透析患者饮食钾的摄入减少 中国CAPD患者的食谱分析结果表明CAPD患者平均每日饮食钾摄入量 2g/d，这些饮食钾的摄入结果远低于中国居民膳食营养素参考摄入量的推荐量(51mmol/d)，也低于“美国营养师协会”有关CAPD 患者饮食钾摄入的推荐量34g/d，或817mg/(kgd)。由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致恶心、呕吐等原因导致了食欲下降从而使钾的摄入较健康居

17、民进一步减少。中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量J.营养学报,2001,23：193-196.Judith AB,Vinod KB.Medical nutrition therapy in chronic kidney failure:Integrating clinical practice guidelinesJ.J Am Diebetic Assoc,2004,3:404-409.第二十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月1.2 腹膜透析患者钾的排出增多腹膜透析患者钾的排出增多腹膜透析液中不含钾，传统的腹膜透析液中不含钾，传统的CAPD治疗导致每日丢失约治疗导致每日丢失约

18、3040mmol/L的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因的钾离子，腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因之一。之一。有文献报道，正常人肠道排钾只占有文献报道，正常人肠道排钾只占10%，当肾小球滤过率，当肾小球滤过率 10ml/min 时，肠道排钾可达摄入钾的时，肠道排钾可达摄入钾的30%50%。Nolph KD,Sorkin MI,Moor H.Autoregulation of sodium and potassium removal during continuous ambulatory peritoneal dialysisJ.Trans Am Soc Artif Inte

19、rn Organs,1980,1:334-338.第二十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月1.3 腹膜透析患者钾向细胞内转移增加腹膜透析患者钾向细胞内转移增加Effie Tziciskou等用低钾血症腹膜透析患者饮食中摄入的钾减去腹透液及尿液丢失的钾，同时评估了粪便钾在透析中的价值，发现结果仍为钾的正平衡，认为摄入减少和排泄增多均不足够来解释腹膜透析患者低钾血症趋势，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症。Effie Tziviskou,Carlos Musso,Vincenzo Bellizzi,et al.Prevalence and pat

20、hogenesis of hypokalemia in patients on chronic peritoneal dialysis:One centers experience and review of the literatureJ.Int Urol Nephrol,2003,3:429-434.第二十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月2 低钾血症对腹膜透析患者的危害低钾血症对腹膜透析患者的危害2.1 低钾血症增加腹膜透析患者营养不良的发生率低钾血症增加腹膜透析患者营养不良的发生率JiaN Chin JMod Drug App,l M ar 2011,Vo.l 5,N o.6

21、第二十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月2.2 低钾血症导致腹膜炎的发生率高、预后差低钾血症导致腹膜炎的发生率高、预后差国外报道国外报道国内报道国内报道Chuang YW,Shu KH,YU TM,et al.Hypokalemia:an independent risk factor of enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patientsJ.Nephrol Dial Transplant,2009,24:1603-1608.Clinical Focus，January 20，2011，Vol 26，No2第二十七张，PPT共三十六页，创

22、作于2022年6月3 腹膜透析患者低钾血症的防治腹膜透析患者低钾血症的防治3.1 提高意识3.2 膳食补钾3.3 静脉补钾3.4 腹膜透析液补钾是否可以对腹膜透析患者进行常规口服补钾以预防是否可以对腹膜透析患者进行常规口服补钾以预防腹膜透析患者低钾血症的发生，有待进一步探讨腹膜透析患者低钾血症的发生，有待进一步探讨第二十八张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钠血症低钠血症国外报道,低钠血症在腹膜透析病人中的发生率为12%16%低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视低钠血症一直未引起重视Cherney DZ,Zevallos G,Oreopoulos D,Ha

23、lperin ML.A physiological analysis of hyponatremia:implicat ions f or pat ient s on peritoneal dialysis.PeritDial Int,2001,21(1):7-13第二十九张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钠血症可显著增加死亡率低钠血症可显著增加死亡率Waikar SS，Mount DB，Curhan GCMortality after hospitalization with mild，medemte，and severe hyponatremiaJ)Am J Med，2009；1

24、22(9)：857-65第三十张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钠血症低钠血症Szeto CC,Chow KM,Kwan BC,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ.Am J Kidney Dis,2005,1：128-l35.低钠血症分为假性低钠血症和真性低钠血症低钠血症分为假性低钠血症和真性低钠血症血钠浓度的改变主要包括以下生理过程血钠浓度的改变主要包括以下生理过程:水的跨膜转运以维持渗透压的平衡；渗透物质的跨膜转运以维持细胞

25、内外的溶质平衡和电荷平衡；第三十一张，PPT共三十六页，创作于2022年6月假性低钠血症假性低钠血症假性低钠血症是指因血浆中的一些固体物质增加,使单位体积中水的含量减少,而钠只能溶解在水中,故血钠浓度降低。假性低钠血症又可分为两种:不溶性(高血脂、高球蛋白血症)和可溶性物质(高血糖)增加。如血脂每升高4.63g/L,血钠下降1mmol/L;血糖每升高5mmol/L,血钠可下降1 3mmol/L。Szeto CC,Chow KM,Kwan BC,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and pro

26、gnostic implicationJ.Am J Kidney Dis,2005,1：128-l35.第三十二张，PPT共三十六页，创作于2022年6月真性低钠血症真性低钠血症引起真性低钠血症最常见的原因是水负荷过多临床表现为实际体重明显高于干体重。这些病人经限制水钠摄入,体重下降后,血钠常可恢复正常Szeto CC,Chow KM,Kwan BC,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implicationJ.Am J Kidney Dis,2005,1：128

27、-l35.第三十三张，PPT共三十六页，创作于2022年6月低钠血症的治疗低钠血症的治疗钠的最大纠正速度应控制在24h10-12mmol/l，48h18mmol/l，72小时20mmol/l；建议血钠24 h内纠正68 mmol/l，48 h内纠正12-14 mmol/l，72 h内纠正14-16 mmol/l，针对营养不良、进展性肝病、糖尿病等患者，因其发生渗透性脱髓鞘的风险高，纠正速度应更慢一些；对伴有严重症状(如意识不清、抽搐、昏迷)的HN患者，可予3高渗盐溶液输注缓解脑水肿，避免脑干脑疝；高容量型HN的治疗主要是在减少容量负荷、限盐饮食及应用利尿剂实现。Stems RH，Nigweka

28、r SU，Hix JKThe treatment of hyponatremiaJSemin Nephrol，2009；29(3)：282-99第三十四张，PPT共三十六页，创作于2022年6月丢失综合征导致营养不良问题较多，涉及因素广泛丢失综合征导致营养不良问题较多，涉及因素广泛 低蛋白血症、低钾血症、低钠血症为常见症状低蛋白血症、低钾血症、低钠血症为常见症状导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一 综合判断、动态跟踪分析、个体治疗方案是改善营养、综合判断、动态跟踪分析、个体治疗方案是改善营养、提高患者生存率的重要手段提高患者生存率的重要手段 结结 语语第三十五张，PPT共三十六页，创作于2022年6月2023/4/6感谢大家观看第三十六张，PPT共三十六页，创作于2022年6月