医学专题—系统性红斑狼疮的骨质疏松与皮质激素的相关性28028.ppt

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1、GC induced osteoporosis北京协和医院风湿(fnsh)免疫科张烜第一页，共五十一页。IntroductionnGCsareeffectiveinmanyrheumaticdiseasesnButGCinducedOPisacommonsideeffectnTrabecularrichsitesegspine&ribsareespeciallyatrisknEffectiveRxcanpreventorreverseGCboneloss第二页，共五十一页。OP in RA on GC Rxn多因素RAOsteoclast活化(TNFa，RANK)Physicalinactiv

2、ityGCRxMenopausen不同部位(bwi)骨丢失不同HandFemurSpine腰椎骨丢失与GC强相关第三页，共五十一页。PathophysiologynMostofthebiologicalactivitiesmediatedviaPassageacrosscellmembraneattachmenttocytosolicGCreceptorbindingtoGCresponseelement®ulatinggenetranscriptionnMayactviaothertranscriptionfactors:activatedprotein(AP)-1NFB第四页，共五十

3、一页。GC receptor&binding第五页，共五十一页。Effects of GC on bone metabolismnBoneformationMostimportantnBoneresorbtionProbablyonlyduring1st612monthsofRxOCproduction&postponedapoptosisLongterm,boneturnovernIntestinalabsorbtionofcalciumnUrinaryphosphate&calciumlossDirecteffectonkidneynSecondaryHyperparathyroidism

4、BonelossEarlybuttemporary第六页，共五十一页。Bone formationnMostimportantnDirecteffectsonosteoblastscellreplicationosteocyteapoptosistype1collagengeneexpressionnIndirecteffectssynthesis,release,receptorbindingorbindingproteinsofgrowthfactorsegIGFI&IIrelatedtosexsteroidproduction第七页，共五十一页。Effects of GC on bone

5、 metabolism第八页，共五十一页。EpidemiologynCommonnFirstrecognisedbyCushingnRiskofOPwithGCRxunclearReportedinupto50%onlongtermRxnFractureriskProspectivedatalackingRetrospectivecohortstudy244236ptsonGCRxvs244235controlpts(UKGPregistry)RRofvertebral#2.6,hip#1.6,nonvertebral#1.3Estimatedvertebralfractureincidenc

6、e1322%infirstyrofRxfromcalciumtreatedcontrolarmsofrecentrandomisedcontroltrialsCumulativeprevalenceofvertebralfractures:Upto28%(crosssectionalstudies)第九页，共五十一页。Factors associated with fracture risk with GC RxnAgenBMDInitial&subsequenttoGCRxPostmenopausalwomenhighestrisknGlucorticoiddoseCumulative&me

7、andailydosenDurationofexposurenUnderlyingdisease第十页，共五十一页。Relative Risk of Fracture第十一页，共五十一页。Risk factors for bone loss&fracturenRiskvariesaccordingtoage,dose&underlyingdiseasenThecaseforprimarypreventionisstrongestforpostmenopausalwomen&oldermenwithlowBMD第十二页，共五十一页。Bone Density&Fracture RisknInpos

8、tmenopausalwomenain1SDinBMDisassociatedwith2x#risknInptsonGCRxriskmaybegreateratlowerBMD第十三页，共五十一页。Dose,duration&formulation of Rx&Bone LossndoseGCRx(10mg/yr)vertebralboneloss5-10%/yrndoselowerrateofbonelossnBonelossmostrapidin1st612monthsofRxnGCbonelossappearsreversibleRxofCushingsnInhaledsteroidsl

9、esslikelytohavesystemiceffectsexceptathighdoses第十四页，共五十一页。InvestigationsnDEXAscannBiochemicalmarkersBoneformationegosteocalcinFallwithinafewhoursofRxBoneresorptionRiseafteracuteadministration第十五页，共五十一页。Treatment of GC OPnPrimarypreventionMostrapidbonelosswithin1st612monthsofRxnSecondaryprevention第十六

10、页，共五十一页。Prevention of GC-induced bone lossnUselowestdoseGCpossiblenMinimiselifestyleriskfactorssmokingnIndividualisedexerciseprogrammesnDrugRxCalciumVitaminD&metabolitesHRTBisphosphonatesPTHCalcitonin第十七页，共五十一页。Drug RxnBeneficialeffectsinspine&hipdemonstratedinspine&hipbyseveralinterventionsnPosthoc

11、/safetyanalysisoftrialsofetidronate,alendronate&residronatevertebralfractures第十八页，共五十一页。CalciumnGCintestinalcalciumabsorbtion&urinarycalciumexcretionnConflictingdataonefficacyinprimarypreventionnACR:Calciumintake(diet/suppl)10001500mg/d第十九页，共五十一页。Vitamin D active-metabolitesnCalcitriol(1,25dihydroxy

12、vitaminD)nAlfacalcidiol(1vitaminD)n1oprevention:BMDvsplacebon2oprevention:activevitDmetabolitesbetterthansimplevitDBMD/fracture/painRisk:hypercalcaemia&hypercalcuria第二十页，共五十一页。HRTn1controlledtrialinmenBMDwithtestosteronevscalciumn1randomisedcontroltrialinpostmenopausalwomenBMDwithoestrogenvscalciumn

13、NotrialsinpremenopausalwomennNofracturedatanReservedforptswithhormonedeficiency第二十一页，共五十一页。BisphosphonatesnboneresorbtionnMayGCinducedapoptosisofosteoblasts第二十二页，共五十一页。AlendronatenCombinedanalysisoftrials(477pts)vertebral/femoralneck/trochanter&wholebodyBMDPosthocanalysisofvertebralfracturesfavoured

14、Alendronateinpostmenopausalwomen第二十三页，共五十一页。第二十四页，共五十一页。RisedronatenPrimarypreventiontrial(224pts)Placebo+calciumvsRisedronateAfter1yr,BMDonRisedronateunchangedbutwithplaceboIncidenceofvertebralfractures17%withcalciumvs5.7%withRisedronate5mg(p=0.072)Vertebralfracturesseenonlyinpostmenopausalwomen&me

15、n,notpremenopausalwomennStudyof290ptsLspine&femoralneckBMDvsCa+VitDNotpoweredtoshowfractureefficacyVertebralfractures:15%controls;5%RisedronateSuggested70%fracturerisk第二十五页，共五十一页。PTHnlifespanonosteoclasts&osteoblastsnosteoblastno.nBMDinpostmenopausalwomenwithGCinducedOPnStudynotpoweredtodetermineeff

16、ectonfracturerate第二十六页，共五十一页。CalcitoninnVariabledataoneffectonBMDnBonepaininducedbyfractures第二十七页，共五十一页。Thiazide diuretics&salt restrictionnurinarycalciumexcretionnEffectonBMD&fractureriskuncertainnIngeneralpopulation,chronicthiazideRxisassociatedwithBMDnInelderlyptsRxfor2yrshipfractures第二十八页，共五十一页。

17、GIOPGIOP干预措施干预措施(cush)(cush)实施时机实施时机分为三个时机：分为三个时机：第一时机第一时机无论无论BMD多少，一开始用糖皮多少，一开始用糖皮质激素就实施干预质激素就实施干预第二时机第二时机激素治疗前发现激素治疗前发现BMD低时或治低时或治疗后出现疗后出现BMD降低降低(jingd)时时第三时机第三时机糖皮质激素治疗过程中发生骨折糖皮质激素治疗过程中发生骨折后才实施干预后才实施干预第二十九页，共五十一页。GIOP-ACRGuideline(1)PatientbeginingtherapywithGC(5mg/day)of3m:纠正对OP不良的生活习惯停止或少吸烟减少过度

18、饮酒负重体育锻炼指导开始补钙开始补充VitD(plainoractivatedform).Bisphosphonate处方(绝经期前妇女使用小心).第三十页，共五十一页。long-termGC(equivalentof5mg/day):纠正对OP不良的生活习惯停止或少吸烟减少过度饮酒负重体育锻炼指导开始补钙开始补充(bchng)VitD(plainoractivatedform).如缺乏或有临床指征-HRT测定腰椎和/或髋关节BMD.IfBMDabnormal(i.e.,T-scorebelow-1)BPT(绝经期前妇女使用小心).BPT有禁忌或不能耐受calcitoninIfBMDisnor

19、mal随诊，每年或每两年复查BMD.GIOP-ACR Guideline(2)第三十一页，共五十一页。Guideline英国英国(yn u)（Bone and Tooth Society of Great Britain,the National Osteoporosis Society and the Royal College of Physicians）n口服GC可引起髋关节和脊柱骨折危险增加(zngji)(LevelIa).尽管大剂量风险最大，但每天小于7.5mg也会引起风险增加(LevelIII).n治疗开始骨折风险迅速增加，停药后骨折风险迅速下降(LevelIII).口服GC头几个

20、月BMD丢失最大(LevelIIa).nTheeffectsofinhaledGCsonBMDarelesscertain,althoughsomestudiesreportincreasedbonelosswithhighdoses(LevelIIa)andlong-termuseoflowerdosesmayresultinsignificantdeficitsofBMD(LevelIII).第三十二页，共五十一页。第三十三页，共五十一页。Guideline英国英国(yn u)（Bone and Tooth Society of Great Britain,the National Ost

21、eoporosis Society and the Royal College of Physicians）nGC对骨折风险增加的影响较低BMD更显著(LevelIa).对特定BMD,GIOP较绝经后OP更易引起骨折。n有高风险患者，如65岁，或有骨折史，在开始用GC时即应该(ynggi)用保护骨治疗(GradeA).此时不一定要测骨密度n对其它患者，在开始用GC时应该用DEXA测定BMD评价骨折风险(GradeC).对有骨折史患者应该排除其它继发OP原因(GradeC).第三十四页，共五十一页。Guideline英国英国(yn u)（Bone and Tooth Society of Gre

22、at Britain,the National Osteoporosis Society and the Royal College of Physicians）n一般原则包括尽量少用GC,使用不同剂型或方法，尽量用其它IC替代(GradeC).营养，充足钙吸收，必要体育锻炼，减少吸烟和酗酒(GradeC).n不同治疗在预防和治疗GIOP及对脊柱和髋关节BMD的影响(yngxing)见表1(LevelIa).尽管骨折并不是这些研究的原发终点，etidronate,alendronateandrisedronate可减少骨折(LevelIb).第三十五页，共五十一页。Drug Rx第三十六页，共

23、五十一页。Guideline英国英国(yn u)（Bone and Tooth Society of Great Britain,the National Osteoporosis Society and the Royal College of Physicians）n口服GC3月以上，应进行(jnxng)BMD测定(GradeC).Tscore1.5应行治疗(LevelIV),在治疗时应考虑年龄对骨折影响(GradeC).n尽管GIOP治疗疗效如何监测意见不一，但有些患者在治疗1-2年后通过脊柱BMD测定提示有显著反应(LevelIV).第三十七页，共五十一页。第三十八页，共五十一页。GI

24、OP-Belgium Guidelinen所有患者补CaandVitD.n规律锻炼，No烟酒n像绝经妇女(fn)和雄激素水平低男性一样，对年轻绝经妇女(fn)也考虑HRT.n长期GC加用BPT第三十九页，共五十一页。GIOP-Belgium Guideline Ca and VitDn一线治疗:GC减少肠钙吸收(xshu)n不需联合其它7.5mg/Dand/or3mn其它情况与其它有效药物联合.第四十页，共五十一页。GIOP-Belgium Guideline Ca and VitD在服用GC过程中可作为维持治疗停用激素可终止(zhngzh)补充:停用激素BMD可恢复第四十一页，共五十一页。系

25、统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)的骨质疏的骨质疏松与皮质激素的相关性松与皮质激素的相关性-北京协和医院风湿(fnsh)免疫科资料第四十二页，共五十一页。研究(ynji)对象n1998年3月到1999年1月北京协和医院风湿免疫科SLEn58例，男性3例，女性55例n平均年龄(33.89.5)岁，病程(76.685.8)个月，激素治疗时间(39.253.7)个月，激素累积量（按泼尼松折算(shsun)）(21.125.0)g。n研究阶段还符合：（1）年龄45岁；（2）能自由活动；（3）肾功能正常；（4）无其他代谢性骨病或股骨头坏死。第四十三页，共五十一页。骨质疏松的诊断按世

26、界卫生组织1994年提出的标准(biozhn)：（1）骨密度值低于正常年轻人峰值2.5个标准差（s）为骨质疏松；（2）骨密度值在正常年轻人峰值以下1.02.5s之间为骨量减少。第四十四页，共五十一页。方法(fngf)（1）患者均有详细的病历，包括性别、年龄、骨密度或骨超声速率检查的时间、病程、激素疗程及累积量(各种激素均折合为泼尼松量)。（2）骨密度测量采用双能X线骨密度仪（DXA），正位测量L2L4、股骨颈、Ward三角和大转子骨密度。（3）骨超声速率使用Soundscan2000型骨超声仪，测量部位(bwi)为右胫骨内髁下缘至髌骨下缘连线的中点。49例作了DXA骨密度测定；26例作了骨超声

27、速率测定；2种方法同时进行的17例。第四十五页，共五十一页。nDXA检查的49例，24例（48.9%）L2L4、股骨颈、Ward三角及股骨大转子4处中至少有1处骨密度值减少达到骨量减少或骨质疏松标准，14例（28.5%）骨量减少，10例（20.4%）骨质疏松。n3例男性(nnxng)患者各部位均正常。n26例骨超声速率检查在正常峰值以下1.02.5s的有7例（26.9%），低于正常峰值2.5s的有4例（15.4%）。2例男性患者结果正常。第四十六页，共五十一页。49例的L2L4、股骨颈、Ward三角及大转子骨密度值与激素疗程及累积量呈负相关。将其分为2组，接受激素治疗1年的25例，1年的24例

28、。2组患者年龄(ninlng)差异无显著性，激素疗程1年的患者以上4个区的骨密度值均显著低于激素疗程1年的患者，第四十七页，共五十一页。表1激素疗程(liochng)对骨密度的影响(s)项目(xingm)疗程1年(25例)疗程1年（24例）P值年龄（岁）32.110.435.58.4=0.18L24(g/cm2)1.180.091.010.170.001股骨(g/cm2)0.980.110.820.150.001Ward三角(g/cm2)0.920.150.730.160.001大转子(g/cm2)0.820.090.680.1430g时最常见的骨质疏松部位为L2L4及Ward三角。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结GC induced osteoporosis。不同部位骨丢失不同。BPT有禁忌或不能耐受(nai shu)calcitonin。像绝经妇女和雄激素水平低男性一样，对年轻绝经妇女也考虑HRT.。其它情况与其它有效药物联合.。当激素累积量30g时最常见的骨质疏松部位为L2L4及Ward三角第五十一页，共五十一页。